陳健 ，任巧生 ，馬亞男 ，陶曉華 ，高穎 ，常靜玲

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029

中風(fēng)病是我國成年人致死、致殘的首位病因[1]，約1/3的患者均有失語表現(xiàn)[2-3]。作為中風(fēng)病五大主癥之一[4-5]，中風(fēng)失語古籍記載歷史悠久，受歷代醫(yī)家所重視，《素問·大奇論篇》即載：“心脈小堅急，皆鬲偏枯，男子發(fā)左，女子發(fā)右，不喑舌轉(zhuǎn)，可治?！贬t(yī)案是醫(yī)者臨證實踐的記錄，秦伯未先生曾言：“合病理、治病于一，而融會貫通，卓然成一家言，為后世法者，厥惟醫(yī)案?！盵6]中風(fēng)失語古籍醫(yī)案蘊含豐富的證治規(guī)律。方證相應(yīng)強調(diào)證候與病機是臨床處方的直接依據(jù)，是理法方藥規(guī)律的具體體現(xiàn)[7]。然而，證候具有多變量、多層次、多因素、非線性的復(fù)雜特點，并且古籍醫(yī)案缺乏規(guī)范性描述，加大了證治規(guī)律研究的難度。王永炎院士提出降維升階方法，通過證候要素表達復(fù)雜的證機組合關(guān)系，實現(xiàn)證候規(guī)范[8]。本研究通過構(gòu)建中風(fēng)失語古籍醫(yī)案庫，對醫(yī)案證候要素與方藥規(guī)律進行組合分析，以求方證相應(yīng)，探討古代醫(yī)家治療中風(fēng)失語的辨治思路，為現(xiàn)代臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究資料以國家重點研發(fā)計劃中醫(yī)古籍“病脈證并治”知識元標(biāo)引數(shù)據(jù)庫為主[9]，數(shù)據(jù)庫包含600部古籍，選目原則：①根據(jù)《全國中醫(yī)圖書聯(lián)合目錄》，選取1911年以前出版，具有重要學(xué)術(shù)價值的中醫(yī)古籍；②所有古籍均完成數(shù)字轉(zhuǎn)碼、文本規(guī)范化處理、內(nèi)容知識元標(biāo)引；③中風(fēng)相關(guān)古籍經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)腦病研究院專家閱讀、參考及推薦，納入《中風(fēng)斠詮》《風(fēng)勞鼓病論》《風(fēng)癆臌膈四大證治》等專病古籍；④根據(jù)《古書版本鑒定》[10]確定版本，并由中國中醫(yī)科學(xué)院醫(yī)史文獻學(xué)專家審定。同時，《中華醫(yī)典》（第5版）數(shù)據(jù)庫擁有中醫(yī)古籍電子版千余部[11]，本研究將其中醫(yī)案部古籍作為補充書目，保證古籍醫(yī)案資料的全面性。

1.2 檢索策略

梳理《中醫(yī)臨床診療術(shù)語：疾病部分》[12]、《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[13]及《中醫(yī)名詞術(shù)語精華辭典》[14]中與中風(fēng)失語相關(guān)古代病證名：言語不利、舌瘖、中風(fēng)失音、語言蹇/謇澀、語言蹇/謇吃、不能言、啞風(fēng)、喑痱、陰俳、喑俳、瘖痱、瘖俳、風(fēng)懿、風(fēng)癔、不得言、中風(fēng)不語、舌強語澀，構(gòu)建檢索詞庫對數(shù)據(jù)庫進行預(yù)檢索，機器結(jié)合人工初步篩選含有以上關(guān)鍵詞且文本描述屬于醫(yī)案的古籍內(nèi)容。

1.3 醫(yī)案篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①疾病診斷符合《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[15]；②醫(yī)案的證候、方藥等信息完備；③多診次醫(yī)案復(fù)診納入以中風(fēng)失語為主要辨治對象且用藥信息完備的診次。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不同文獻中出現(xiàn)患者姓名、病情等關(guān)鍵信息雷同，有相互重復(fù)嫌疑的醫(yī)案；②表述模糊，容易產(chǎn)生歧義的醫(yī)案；③記載為治療無效或誤治、誤診的醫(yī)案；④采用非中藥內(nèi)服治療的醫(yī)案。

1.4 數(shù)據(jù)處理

1.4.1 證素規(guī)范化提取

證素是組成證候內(nèi)涵獨立且最小的屬性概念，分為病性證素與病位證素[16]。證素提取需尊重醫(yī)家原意，選擇包含證素信息的病機、證候、治法等醫(yī)案原文，三者互參，按照《證素辨證學(xué)》[17]所規(guī)定的證素診斷要求，結(jié)合《中醫(yī)診斷學(xué)》[18]，對其進行規(guī)范化提取，如醫(yī)案載“火與痰合，遂致彌漫心竅，言語不能自如”，則提取病性證素“痰”“熱”，病位證素“心”。由于部分古籍醫(yī)案記載存在病位病性證素信息不完整情況，保持古籍原意不推測，同時對于有異議的內(nèi)容由課題組專家討論后決定。

1.4.2 中藥名標(biāo)準(zhǔn)化處理

中藥名與藥物炮制方法主要參考2020年版《中華人民共和國藥典》[19]、《中藥學(xué)》[20]及《中藥大辭典》[21]進行規(guī)范，如“雙鉤”“鉤鉤”規(guī)范為“鉤藤”，“膽星”“陳膽星”規(guī)范為“膽南星”等；存在藥物取材部位、飲片外形等差異但未影響功效主治則進行統(tǒng)一，如“茯苓塊”“茯苓片”統(tǒng)一為“茯苓”等；存在藥物取材部位不同而影響功效主治則分別錄入，如“瓜蔞子”“瓜蔞皮”“天花粉”；因炮制產(chǎn)生功效差異亦分別錄入，如“法半夏”“姜半夏”，“甘草”“炙甘草”等。

1.5 數(shù)據(jù)分析

運用Python3.8編寫數(shù)據(jù)導(dǎo)入腳本，將規(guī)范后的證素、藥物導(dǎo)入Excel2019，由2名研究人員分別逐一核對與校正，形成標(biāo)準(zhǔn)證素方藥數(shù)據(jù)庫，然后基于Pandas庫對數(shù)據(jù)庫中病性證素、病位證素、藥物頻次等進行統(tǒng)計分析，調(diào)用Apriori算法模塊進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析；運用Gephi0.9.7進行證素復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)可視化分析；采用SPSS Statistics 26.0統(tǒng)計軟件對高頻藥物進行系統(tǒng)聚類分析，采用組間聯(lián)接，選擇Pearson相關(guān)系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)案篩選結(jié)果

最終共納入210則中風(fēng)失語醫(yī)案，其中197則醫(yī)案含有病性證素信息，125 則醫(yī)案含有病位證素信息，120則醫(yī)案同時含有病位-病性證素信息，涉及方劑210首。共涉及48部古籍，主要為清代（38）、明代（7）、近代（2），醫(yī)案數(shù)前3 位古籍分別為《臨證指南醫(yī)案》（21）、《張聿青醫(yī)案》（16）、《名醫(yī)類案》（14）。

2.2 頻次統(tǒng)計

2.2.1 病性證素

納入醫(yī)案共提取18個病性證素，包括10個實性證素和8個虛性證素，總頻次為495（見表1），頻次前5位的證素分別為痰、內(nèi)風(fēng)、熱、氣虛、陰虛，累計391次（78.99%）。病性證素組合類型按虛實可歸為3類，分別為虛實夾雜（100 次，50.76%）、實證（70 次，35.53%）、虛證（27次，13.71%）。各型頻次≥14的高頻病性證素組合見表2。虛證高頻病性證素為氣虛；實證高頻病性證素為痰、熱、內(nèi)風(fēng)，復(fù)合證素為熱+痰、內(nèi)風(fēng)+熱、內(nèi)風(fēng)+痰、內(nèi)風(fēng)+熱+痰；虛實夾雜主要病性證素組合為痰+氣虛、內(nèi)風(fēng)+陰虛、熱+陰虛、痰+陰虛、內(nèi)風(fēng)+氣虛、內(nèi)風(fēng)+熱+陰虛。

表1 197則中風(fēng)失語醫(yī)案病性證素

表2 197則中風(fēng)失語醫(yī)案高頻病性證素組合（頻次≥14）

2.2.2 病位證素

納入醫(yī)案共提取9個病位證素，總頻次為218，見表3。頻次前5位的證素分別是肝、腎、脾、心、經(jīng)絡(luò)，總頻次為192（88.07%）。病位證素組合類型按證素數(shù)量可歸為3類，分別為單證素（48次，38.40%）、雙證素（61次，48.80%）、三證素（16次，12.80%）。各型頻次≥3的高頻病位證素組合見表4，雙證素高頻病位證素為肝+腎、心+脾、肝+脾、脾+胃、心+腎、心+肝；三證素高頻病位證素組合為肝+腎+經(jīng)絡(luò)、心+肝+脾、心+脾+腎。

表3 125則中風(fēng)失語醫(yī)案病位證素

表4 125則中風(fēng)失語醫(yī)案高頻病位證素組合（頻次≥3）

2.2.3 高頻中藥

共獲得中藥262 味，總頻次為2 261。提取頻次前40位中藥，累計頻次為1 409（62.32%），見表5。

表5 210則中風(fēng)失語醫(yī)案高頻中藥（前40位）

2.3 證候相兼分析

2.3.1 病位-病性證素二項關(guān)聯(lián)規(guī)則

調(diào)用Pandas庫Apriori算法模塊，進行病位-病性證素關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。根據(jù)強關(guān)聯(lián)規(guī)則閾值推薦與逐級推演[22-23]，設(shè)置最大前項數(shù)為1、最小支持度為10%、最小置信度為50%、提升度＞1，獲得病位-病性證素二項關(guān)聯(lián)規(guī)則10條。見表6。

表6 120則中風(fēng)失語醫(yī)案病位-病性證素二項關(guān)聯(lián)規(guī)則（支持度≥10%，置信度≥50%）

2.3.2 中藥-病性證素二項關(guān)聯(lián)規(guī)則

結(jié)合先驗性原則，甘草多為使藥入方配伍，因而不納入前項藥物，并設(shè)置最大前項數(shù)為1、最小支持度為10%、最小置信度為60%、提升度＞1，獲得中藥-病性證素二項關(guān)聯(lián)規(guī)則20條。見表7。

表7 197則中風(fēng)失語醫(yī)案中藥-病性證素二項關(guān)聯(lián)規(guī)則（支持度≥10%，置信度≥60%）

2.4 證素復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)可視化分析

使用Gephi0.9.7的Fruchterman-Reingold網(wǎng)絡(luò)布局算法，對210則醫(yī)案的證素進行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)可視化分析，形成27個節(jié)點、156條邊的無向復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，見圖1。加權(quán)度代表節(jié)點與其他節(jié)點的加權(quán)連接數(shù)，節(jié)點網(wǎng)絡(luò)拓撲屬性的接近中心性、中介中心性、特征向量中心性與節(jié)點中心性呈正相關(guān)[24]。根據(jù)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)節(jié)點加權(quán)度分析，在加權(quán)度≥100時可過濾形成核心節(jié)點群，因此提取加權(quán)度≥100的節(jié)點進行網(wǎng)絡(luò)節(jié)點中心性分析，見表8。病性證素痰、熱、內(nèi)風(fēng)、氣虛、陰虛，病位證素脾、肝、腎、心、經(jīng)絡(luò)成為復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)核心節(jié)點，且痰為復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中心。另外，復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)邊寬可直觀反映證素關(guān)聯(lián)頻次，邊長反映多證素相互作用關(guān)系，節(jié)點相鄰、路徑短代表證素關(guān)系為正向作用[25-26]。由此可知，肝-熱、內(nèi)風(fēng)，心-痰、熱，肝、腎-陰虛-內(nèi)風(fēng)，脾-氣虛-痰，經(jīng)絡(luò)-內(nèi)風(fēng)、熱，平均路徑短、寬，表明關(guān)聯(lián)緊密。

圖1 210則中風(fēng)失語醫(yī)案證素復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)（27個節(jié)點、156條邊）

表8 210則中風(fēng)失語醫(yī)案證素復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)節(jié)點中心性分析（加權(quán)度≥100）

2.5 中藥核心組方分析

運用SPSS Statistics 26.0測量區(qū)間的Pearson相關(guān)系數(shù)對頻次≥19的中藥進行組間連接系統(tǒng)聚類分析，生成聚類樹狀圖，見圖2。結(jié)合失語醫(yī)案原始組方藥味規(guī)律，取類間距為25，聚為3類組合，見表9。

圖2 210則中風(fēng)失語醫(yī)案高頻中藥聚類分析樹狀圖（頻次≥19）

表9 210則中風(fēng)失語醫(yī)案高頻中藥核心組合

3 討論

基于中風(fēng)失語古籍醫(yī)案病性證素分布情況分析，可知痰、內(nèi)風(fēng)、熱、氣虛、陰虛是構(gòu)成證型的核心病性證素，虛實夾雜證與實證為主要證型。實證主要以痰、熱、風(fēng)構(gòu)成痰熱互結(jié)證或風(fēng)痰火亢證；虛實夾雜證以氣虛或陰虛作為本虛，氣虛主要以痰為標(biāo)實構(gòu)成氣虛痰阻證，陰虛與風(fēng)、熱構(gòu)成陰虛風(fēng)動證。病位證素分布表明，肝、腎、脾、心、經(jīng)絡(luò)為中風(fēng)失語核心病位，肝腎、心脾、肝脾、脾胃為主要病位組合。病位-病性關(guān)聯(lián)則分析，獲得肝與痰、熱、內(nèi)風(fēng)，腎與陰虛、內(nèi)風(fēng)，脾與氣虛，心與痰、熱，經(jīng)絡(luò)與風(fēng)、熱的強關(guān)聯(lián)規(guī)則。證素復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)可視化分析也表明，肝-熱、內(nèi)風(fēng)，心-痰、熱，肝、腎-陰虛-內(nèi)風(fēng)，脾-氣虛-痰，經(jīng)絡(luò)-內(nèi)風(fēng)、熱網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系緊密?！夺t(yī)宗必讀》有“不語，脾脈絡(luò)胃挾咽，連舌本，散舌下；心之別脈系舌本。心脾受風(fēng)，故舌強不語。亦有因腎脈而上循喉嚨挾舌本者”，《脈因證治》亦提出心脈系舌根，脾脈系舌旁，肝脈、腎脈絡(luò)舌本，因而醫(yī)案中言經(jīng)脈、經(jīng)絡(luò)，實則仍是與心、脾、肝、腎相關(guān)。

針對醫(yī)案高頻中藥進行統(tǒng)計并行聚類分析，得出3類核心組合。C1組合為茯神、炒酸棗仁、菊花、生地黃、秦艽、防風(fēng)、天麻、竹瀝、生姜、羚羊角鎊片、膽南星、鉤藤、橘紅、炒僵蠶。結(jié)合藥物-病性證素關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，組方中天麻、鉤藤與內(nèi)風(fēng)，羚羊角鎊片與熱、內(nèi)風(fēng)，竹瀝與熱、痰，膽南星、炒僵蠶、橘紅、生姜與痰均為強關(guān)聯(lián)，因而該方主要針對熱、痰、內(nèi)風(fēng)。根據(jù)組方配伍，實為清神解語湯及羚角鉤藤湯之合方。本方以羚羊角鎊片清心肝之火，生地黃、菊花補肝陰以平熱，天麻、鉤藤息內(nèi)風(fēng)，膽南星、竹瀝清痰熱，僵蠶、橘紅化痰通絡(luò)，同時配合秦艽、防風(fēng)平治于風(fēng)，茯神、炒酸棗仁安定心神，合方共奏涼肝息風(fēng)、清心滌痰之功。C2組合為當(dāng)歸、白芍、法半夏、陳皮、茯苓、人參片、炙甘草、麩炒白術(shù)、黃芪，藥物-病性證素關(guān)聯(lián)規(guī)則分析提示，人參片、麩炒白術(shù)與氣虛，法半夏、陳皮、茯苓與痰關(guān)聯(lián)性強，因而本方主治氣虛痰阻。同時，本方為六君子湯與補中益氣湯之類方。人參片、麩炒白術(shù)、黃芪以補脾氣，法半夏、陳皮、茯苓以理氣除痰，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)氣之母，兼調(diào)血助運，氣旺則痰瘀得消，配伍以成健脾益氣、化痰祛瘀。C3組合為干石斛、肉蓯蓉片、山萸肉、麥冬、薄荷、石菖蒲、遠志、肉桂、炮附片、牛膝、枸杞子、熟地黃。藥物-病性證素關(guān)聯(lián)規(guī)則分析提示，麥冬、干石斛、熟地黃與陰虛，石菖蒲、遠志與痰關(guān)聯(lián)性強。藥物基本與地黃飲子一致，熟地黃、山萸肉、肉蓯蓉片、干石斛填補肝腎陰精，合麥冬滋陰金水相生，炮附片、肉桂意在鼓舞腎氣上達，石菖蒲、遠志化痰醒神開竅，以補益肝腎、化痰醒神。綜上，將病位-病性證素應(yīng)證結(jié)合繼而與中藥核心處方進行方證相對，形成三組方證。

肝熱生風(fēng)、痰迷心竅，清神解語湯合羚角鉤藤湯主之?！把詾樾闹暋保ā端貑栃C原病式》）；“心為聲音之主”（《萬病回春》）；“病氣在肝則為語”（《素問識》）。現(xiàn)代研究顯示，無論缺血性腦卒中還是出血性腦卒中，急性期主要證素均包含痰、熱、內(nèi)風(fēng)[27-28]。同時，有研究將中風(fēng)失語證候?qū)W信息進行公因子分析，顯示熱證主要關(guān)聯(lián)病位為心、肝，語言功能障礙表現(xiàn)為閱讀理解、復(fù)述命名困難及錯語[29]。肝經(jīng)熱盛，風(fēng)為氣之陽動，挾痰上擾，蒙蔽心竅，神機不利，故可見錯亂多言。清神解語湯脫胎于解語湯，《雜病源流犀燭》載“清神解語湯治中風(fēng)痰迷心竅，不能言”，同時不包含解語湯中附子、肉桂、羌活等辛熱之藥，而羚角鉤藤湯乃清代俞根初所創(chuàng)以治痰熱擾肝諸證，合方意在息心肝之風(fēng)火、消迷亂之痰熱，竅清心安，語聲自利。

脾虛痰阻，六君子湯主之?！吧啾緦偻痢保ā吨酗L(fēng)癱瘓驗方》）。脾在體合肉，主四肢，開竅于口，四肢肌肉與舌肌同出一源，脾亦主舌?！秲?nèi)科摘要》論中風(fēng)：“臂麻體軟，脾無用也；痰涎自出，脾不能攝也；口斜語澀，脾氣傷也；頭目暈重，脾氣不能升也?！睔馓撆c痰濕均是中風(fēng)恢復(fù)期與后遺癥期的主要證候[27，30]。脾氣虧虛，痰濕內(nèi)生，阻于舌竅，舌機不轉(zhuǎn)，則可見語言含糊不清。《雜病證治準(zhǔn)繩》以六君子湯治療“亦有不仆而但舌強語澀，痰壅，口眼歪斜，肢體不遂者”，《病機沙篆》亦載六君子湯治“脾土不足，痰涎壅盛，言蹇澀”。六君子湯為四君子湯與二陳湯之合方，四君子湯為補脾氣之祖方，二陳湯可“理一身之氣，療一身之痰”（《蒼生司命》），脾氣得健，痰濕以除。此外，痰瘀同源，“痰挾瘀血，遂成窠囊”（《丹溪心法》），《赤水玄珠》辨“若血濁氣滯，則凝聚為痰”。津液者，血之余也，津血沖和，痰瘀同消。六君配伍歸、芍則痰、瘀同治，舌機得轉(zhuǎn)，語言得出。

肝腎陰虛、痰濁上擾，地黃飲子主之。“腎為聲音之根”（《景岳全書》）。肝腎乙癸同源，腎藏精，精化氣，陰虛則無氣?！班硢÷暡怀稣?，由腎氣之竭。蓋聲出于喉而根于腎”（《古今名醫(yī)匯粹》）。腦為髓海，腎主骨生髓。語言是大腦皮層高級功能的體現(xiàn)，屬神；腦髓是語言的物質(zhì)基礎(chǔ)，屬形。腦卒中后腦髓敗壞，形謝則神滅，因而語言功能受損。中風(fēng)恢復(fù)期與后遺癥期，肝腎陰虛，腎中精氣無法上充腦髓，神明受損[31]。下元陰虛，風(fēng)熱內(nèi)動，挾痰濁上擾清竅，導(dǎo)致記憶力、理解力下降，加重失語、失認。地黃飲子出自《黃帝素問宣明論方》，為治喑痱之名方，現(xiàn)代亦廣泛用于中風(fēng)失語論治[32]，方旨在于陰精填，濁痰除，腎中精氣通于清竅，神明語清。

4 結(jié)語

本研究創(chuàng)新點在于以中風(fēng)失語古籍醫(yī)案為本，通過降維升階法以證素表達證機特征，借助頻數(shù)統(tǒng)計描述、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)可視化綜合分析的多維數(shù)據(jù)挖掘方法展示病位-病性證素復(fù)雜聯(lián)系，應(yīng)證組合探析中風(fēng)失語主要證型。同時，梳理醫(yī)案處方組成并通過聚類分析形成中藥類方，構(gòu)建證素-中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則，通過方證相應(yīng)理論證明二者規(guī)律互證互配，形成三證三方。本研究與課題組既往基于中風(fēng)失語現(xiàn)代臨床證據(jù)研究成果[32-33]存在共性，古今經(jīng)驗互證。此外，急性期肝熱生風(fēng)、痰熱擾心，以清神解語湯及羚角鉤藤湯合用，從心肝論治息心肝風(fēng)痰火亢之邪，恢復(fù)期與后遺癥期脾虛痰阻以六君子湯從脾論治則豐富現(xiàn)代臨證思路。本研究主要納入古籍醫(yī)案證素與方藥組成信息，今后可增加證候表現(xiàn)、舌脈、中藥劑量等內(nèi)容進行多階規(guī)律探析，并加強規(guī)律的臨證應(yīng)用與驗證。