李波男 ，周青 ，何清湖， ，唐乾利， ，譚新華 ，周興

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；3.湖南醫(yī)藥學(xué)院，湖南 懷化 418000；4.廣西中醫(yī)藥大學(xué)科學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，廣西 南寧 530200

勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）是指陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持充分的勃起以獲得滿意的性生活，病程在3個(gè)月以上[1]。受社會(huì)發(fā)展、生活方式改變等多方面因素的影響，近年來ED患者呈逐年增長趨勢(shì)，國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，ED總患病率為26.1%，其中40歲以上的男性患病率約40%[2]。5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i）作為治療ED的首選藥物，雖可在短期內(nèi)改善勃起狀態(tài)，但存在一定的藥物耐受性和出現(xiàn)頭痛、面紅、背痛等不良反應(yīng)事件[3]，且血糖及血脂代謝異常的ED患者服用PDE5i多效果不明顯[4]。本病屬中醫(yī)學(xué)“陽痿”“不舉”“陰器不用”“筋痿”等范疇[5]。中醫(yī)藥治療ED整體調(diào)節(jié)，無明顯不良反應(yīng)。

譚新華教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)外科學(xué)教授，湖南省名中醫(yī)，全國第一、三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)外科教學(xué)、臨床、科研工作60余年，擅長外科、男科疑難雜病的診治。本研究收集整理譚教授治療ED用藥處方207首，基于數(shù)據(jù)挖掘分析用藥規(guī)律，探討譚教授治療ED的用藥經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

利用門診電子病歷系統(tǒng)，收集2020年1月－2022年6月于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科、外科雜病科譚教授門診ED首診病案207例，涉及處方207首。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①ED診斷符合《歐洲泌尿?qū)W協(xié)會(huì)性健康和生殖健康指南-2021更新：男性性功能障礙》[6]和國際勃起功能指數(shù)-5（IIEF-5）量表評(píng)分[7]，并參照《中醫(yī)男科學(xué)》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首診患者，未接受相關(guān)治療，病歷資料完整，姓名、年齡、主訴、癥狀、證型、處方明確；③經(jīng)過復(fù)診確定癥狀明顯改善，選取首診處方。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及精神疾病；②合并外傷、手術(shù)等原因?qū)е碌钠髻|(zhì)性ED；③處方組成不完整，未使用辨證中藥湯劑治療；④合并其他藥物治療，如中成藥、西藥；⑤服藥后未顯效；⑥重復(fù)醫(yī)案。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范與錄入

參照2020年版《中華人民共和國藥典》[9]、《中藥學(xué)》[10]、《中醫(yī)證候規(guī)范》[11]規(guī)范處方藥物及中醫(yī)證型名稱。如將“仙靈脾”規(guī)范為“淫羊藿”，“川斷”規(guī)范為“續(xù)斷”，“熟地”規(guī)范為“熟地黃”，“淮山”規(guī)范為“山藥”，“大云”規(guī)范為“肉蓯蓉”等。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終收集207例患者病歷資料，按照古今醫(yī)案云平臺(tái)病歷錄入模板將患者姓名、年齡、癥狀、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、中醫(yī)證候及處方藥物名稱和劑量錄入，建立數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)錄入采用雙人審核及校對(duì)，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)與可靠。

1.5 數(shù)據(jù)分析

應(yīng)用古今醫(yī)案云平臺(tái)2.4.3“數(shù)據(jù)挖掘分析”模塊對(duì)病案中的中醫(yī)證型、處方中藥及其屬性進(jìn)行頻次分析；采用關(guān)聯(lián)分析模塊基于Apriori算法對(duì)藥物配伍進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置置信度≥0.8、支持度≥0.2，計(jì)算提升度與共現(xiàn)度，提升度反映關(guān)聯(lián)規(guī)則中的2個(gè)藥物的相關(guān)性，提升度＞1且越高表明正相關(guān)性越高，共現(xiàn)度表示兩藥物同時(shí)出現(xiàn)的次數(shù)；基于層次聚類法，設(shè)置距離類型為歐氏距離，聚類方法為最長距離法，對(duì)207首處方中使用頻次前30位藥物進(jìn)行聚類分析，得出常用中藥的分類；基于復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，設(shè)置邊權(quán)重為60，顯示邊數(shù)為80，得出核心方藥組成。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證型

207例ED病例共涉及中醫(yī)證型13種，其中脾腎虧虛證（61次）與肝郁腎虛證（43次）出現(xiàn)頻率較高，頻次≥10的證型見表1。

表1 207例譚新華治療ED高頻中醫(yī)證型（頻次≥10）

2.2 藥物頻次

207首治療ED處方共使用中藥124味，頻次共計(jì)3 018次，按使用頻次從高到低排列，前3味中藥是茯苓（148次）、甘草（142次）、淫羊藿（134次）。使用頻次≥20的中藥見表2。

2.3 藥物屬性

2.3.1 藥性

治療ED 藥物以平性（980 次）與溫性（821 次）為主，藥物藥性情況見圖1。

圖1 207首譚新華治療ED處方藥物藥性雷達(dá)圖

2.3.2 藥味

治療ED 藥物以甘味（1 916 次）、辛味（1 023次）、苦味（797次）為主，藥物藥味情況見圖2。

圖2 207首譚新華治療ED處方藥物藥味雷達(dá)圖

2.3.3 歸經(jīng)

治療ED藥物歸經(jīng)以肝經(jīng)（1 625次）、腎經(jīng)（1 427次）和脾經(jīng)（1 011次）為主，藥物歸經(jīng)情況見圖3。

圖3 207首譚新華治療ED處方藥物歸經(jīng)雷達(dá)圖

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

對(duì)納入處方進(jìn)行藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置置信度≥0.08，支持度≥0.2，得到不同藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則17條。見表3。

表3 207首譚新華治療ED處方藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則（置信度≥0.8，支持度≥0.2）

2.5 藥物聚類分析

對(duì)207首處方中使用頻次前30位的藥物進(jìn)行聚類分析，結(jié)合譚教授臨床經(jīng)驗(yàn)，可得治療ED的常用中藥5類。第1類：黨參、茯苓、白術(shù)、淫羊藿、當(dāng)歸、沙苑子、枸杞子；第2類：柴胡、白芍、川芎、郁金、炒蒺藜；第3類：金櫻子、芡實(shí)、熟地黃、山萸肉、山藥、菟絲子；第4類：巴戟天、肉蓯蓉、丹參、蜈蚣、黃芪；第5類：金銀花、金錢草、牡丹皮。見圖4。

圖4 207首譚新華治療ED處方高頻藥物聚類分析（前30味）

2.6 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

對(duì)207首處方進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，設(shè)置邊權(quán)重為60，顯示邊數(shù)為80，得到譚教授治療ED的核心方藥為茯苓、甘草、黨參、淫羊藿、當(dāng)歸、沙苑子、熟地黃、山萸肉、白術(shù)、山藥、柴胡、白芍、枸杞子、菟絲子、巴戟天、金櫻子。見圖5。

圖5 207首譚新華治療ED處方核心藥物組合網(wǎng)絡(luò)（邊權(quán)重60，顯示邊數(shù)80）

3 討論

一項(xiàng)橫斷面研究中，在首次尋求醫(yī)療幫助的男性中，1/4的患者年齡小于40歲[12]。ED給患者帶來身體和心理上的雙重壓力，生活質(zhì)量降低[13-14]。ED病因錯(cuò)綜復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血管內(nèi)皮損害、血清睪酮水平下降、神經(jīng)損傷、心理、藥物及不良生活習(xí)慣等均可導(dǎo)致ED[15]。陰莖勃起需要神經(jīng)、內(nèi)分泌、血管、陰莖海綿體及心理因素的密切協(xié)同。治療ED多以PDE5i作為一線用藥，但在使用中存在多種不良反應(yīng)事件[16]。中醫(yī)藥治療ED具有“標(biāo)本兼治”的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，療效顯著，且無不良反應(yīng)。

本研究采用古今醫(yī)案云平臺(tái)對(duì)譚教授治療ED患者的中醫(yī)證型進(jìn)行分析，頻次較高的證型為脾腎虧虛證與肝郁腎虛證，本病發(fā)病責(zé)之于腎、脾、肝?！澳凶右阅I為本”，腎主藏精，內(nèi)寓元陰元陽，腎陽不振，命門火衰，溫煦失職，為陰莖痿軟不起之本；飲食失節(jié)，脾虛失運(yùn)，喜食辛辣炙煿之品，可致濕熱內(nèi)生，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，宗筋弛縱發(fā)為陽痿；情志不暢，肝失疏泄，條達(dá)失司，陽氣不舒，則陰痿不起；筋痿日久，久病傷絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，血脈瘀阻，宗筋失去濡養(yǎng)，遂致痿軟不舉。總之，譚教授認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，腎虛為本，濕熱、肝郁、血瘀為標(biāo)，相互夾雜發(fā)為本病[17]。因此，譚教授提出陽痿病證多根于脾腎，與肝氣條達(dá)密切相關(guān)[18]，天癸漸竭、腎陽虧虛、脾虛失運(yùn)而陰莖氣血缺乏供養(yǎng)而痿，日久不愈，因痿化郁，此張景岳所謂“因病而郁”，亦可出現(xiàn)“因郁而痿”，痿與郁二者相互影響。

通過藥物頻次分析發(fā)現(xiàn)，譚教授主張以補(bǔ)脾益腎為核心，注重調(diào)補(bǔ)后天脾胃以調(diào)養(yǎng)先天腎氣，同時(shí)兼顧疏肝理氣、清熱祛濕、活血通絡(luò)之法。用藥頻數(shù)統(tǒng)計(jì)顯示，以茯苓使用頻次最高。茯苓味甘而淡，甘則能補(bǔ)，淡則能滲，藥性平和，既可祛邪，又可扶正?！侗静菥V目》言其“利小便，伐腎邪”，具有淡滲利水之功，對(duì)于濕熱引起的陽痿，選用茯苓滲泄水濕，使?jié)駨男”愣?。茯苓歸脾、腎、心、肺經(jīng)，有健脾、寧心安神之效?！毒霸廊珪酚小袄[則開心益智，導(dǎo)濁生津；祛濕則逐水燥脾，補(bǔ)中健胃”，運(yùn)用茯苓健脾利濕、調(diào)和脾胃，使氣血生化有源；譚教授治療陽痿注重“心身相關(guān)”，重視調(diào)養(yǎng)心神[18]，運(yùn)用茯苓亦可改善心脾、調(diào)治心神，達(dá)到養(yǎng)心健脾起痿之功，若健忘失眠為甚者，易茯苓為茯神，可加強(qiáng)寧心安神之效。此外，使用頻次較高的藥物還有甘草、淫羊藿、當(dāng)歸、沙苑子、黨參。甘草性平味甘，可益氣補(bǔ)中、清熱解毒、調(diào)和藥性，對(duì)虛損為主的陽痿者多用炙甘草益氣補(bǔ)中，有熱者則用生甘草清熱解毒；淫羊藿、沙苑子具有溫補(bǔ)腎陽、益氣強(qiáng)精之功；當(dāng)歸既能補(bǔ)血，又能活血，“誠為血中之氣藥，亦血中之圣藥”，陰莖痿弱不起，補(bǔ)血活血，使脈管暢、氣血旺、痿軟自起；黨參補(bǔ)脾養(yǎng)血，為補(bǔ)中益氣之良藥，與茯苓相配，補(bǔ)而不膩，與當(dāng)歸相配可增強(qiáng)補(bǔ)益氣血之功。前6味高頻用藥提示譚教授治療ED多選用補(bǔ)脾益腎、益氣養(yǎng)血類藥物，補(bǔ)中有泄，慎用峻補(bǔ)之品，以防滋膩傷脾，壅滯生邪之弊。

分析藥性可見，譚教授用藥以平、溫為主，既不用大辛大熱之品一味呆補(bǔ)，也不采用大寒之藥孟浪攻泄，常藥用中和，不偏不倚[19]。陽痿之證多為陰陽失衡，在治療上以調(diào)補(bǔ)陰陽為要，譚教授遵循景岳之言：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”陰陽相配，陰平陽秘，以平為期。藥味以甘、辛、苦味藥居多。甘能培中，補(bǔ)益脾胃中州氣血；辛能散能行，激發(fā)氣血運(yùn)行，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)通暢；苦能泄、能燥、能堅(jiān)，可排泄?jié)岫?，與辛味相合，辛開苦降，升清降濁，恢復(fù)脾胃運(yùn)化之樞，體現(xiàn)了譚教授以脾胃為本，調(diào)脾以補(bǔ)腎的用藥思想。在藥物的歸經(jīng)屬性上，以肝經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)居多，反映出陽痿與肝、腎、脾關(guān)系密切，正如《素問·上古天真論篇》云：“男子二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽合……八八天癸竭，精少，腎臟衰?！彪S著年齡增長，天癸漸竭，肝氣不足，男性的性機(jī)能也隨之衰退，肝腎精血同源、藏瀉互用，肝藏血，可調(diào)節(jié)陰莖血量，肝主疏泄，可調(diào)節(jié)氣機(jī)，若肝血不足，疏泄失常，可出現(xiàn)陰莖勃起不堅(jiān)或勃起困難[20]，在用藥上從肝腎入手，調(diào)補(bǔ)精血，益腎疏肝、補(bǔ)腎瀉肝[21]。

通過藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得出譚教授常用藥對(duì)，其中置信度較高的有黨參-茯苓，提升度較高的有熟地黃-山萸肉、柴胡-白芍、金櫻子-芡實(shí)。黨參與茯苓相配，黨參健脾養(yǎng)血，茯苓祛濕泄?jié)?，一補(bǔ)一泄，開闔有度，脾胃氣血得升，然又不致濕邪停聚，調(diào)后天以養(yǎng)先天。熟地黃與山萸肉相配：熟地黃養(yǎng)血滋陰，補(bǔ)益肝腎，填精益髓，古人謂其為“大補(bǔ)五臟真陰”之品，可有效改善五臟精血虧虛之證；山萸肉性溫而不燥，補(bǔ)而不峻，既能益精，又可助陽，為平補(bǔ)陰陽之要藥[22]。二藥相配滋補(bǔ)肝腎，且山萸肉常用酒制，酒萸肉長于入腎經(jīng)，滋陰助陽，寓陰中求陽之意。柴胡與白芍相配，為疏泄肝氣、調(diào)節(jié)肝血常用藥對(duì)，《雜病源流犀燭》載“又有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達(dá)，亦致陰痿不起”，來診患者中多訴其來自家庭、工作、生活的壓力較大，情志不遂，或病程日久，焦慮抑郁，譚教授一方面對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)消除其緊張的情緒，另一方面在用藥上酌加柴胡、白芍疏肝解郁、暢達(dá)氣機(jī)之品，意在治痿先治郁，郁舒痿自起。金櫻子與芡實(shí)配伍出自《洪氏經(jīng)驗(yàn)集》水陸二仙丹，金櫻子生于山上，芡實(shí)長在水中，芡實(shí)固腎澀精，金櫻子固精縮尿。兩藥配伍，能使腎氣得補(bǔ)，精關(guān)自固，該方主要長于益腎滋陰、收斂固攝，一方面可固攝精血，使腎中精血充足，增強(qiáng)勃起功能，另一方面可固攝精氣，改善性生活時(shí)間，增加患者信心。ED患者常伴隨早泄之癥，故總體而治，硬度與時(shí)間綜合調(diào)治。

聚類分析顯示，可得到5個(gè)聚類組合。第1類：黨參、茯苓、白術(shù)、淫羊藿、當(dāng)歸、沙苑子、枸杞子，此類藥物重點(diǎn)在健脾益氣、補(bǔ)腎養(yǎng)血。黨參、茯苓、白術(shù)健脾祛濕，淫羊藿、沙苑子補(bǔ)腎助陽、益氣強(qiáng)精，當(dāng)歸、枸杞子滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎，諸藥合用，氣血陰陽兼顧，以補(bǔ)為主，且藥用平和，為譚教授治療ED的基礎(chǔ)藥物組合。第2類：柴胡、白芍、川芎、郁金、炒蒺藜，主要適用于肝氣郁結(jié)證。譚教授認(rèn)為，陽痿一病常因情志之變而生，肝主宗筋而循陰器，肝氣不舒而筋痿，陽痿日久也常致郁致瘀，除補(bǔ)腎養(yǎng)肝外，也應(yīng)重視疏泄肝氣、調(diào)養(yǎng)肝血，故用柴胡、白芍、川芎、郁金疏肝行氣活血，炒蒺藜除疏泄肝氣外，也可補(bǔ)腎助陽?，F(xiàn)代研究表明，蒺藜能夠激發(fā)和改善性功能，影響雄性激素水平，尤其是睪酮和雙氫睪酮水平[23-24]，諸藥相配以疏泄為主。第3類：金櫻子、芡實(shí)、熟地黃、山萸肉、山藥、菟絲子，此類藥物以固腎益精為主。金櫻子、芡實(shí)固腎攝精，熟地黃、山萸肉補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血斂陰，山藥、菟絲子健脾固精，諸藥相伍，重在固精，填補(bǔ)五臟虧損，以固為主。第4類：巴戟天、肉蓯蓉、丹參、蜈蚣、黃芪。《本草綱目》記載巴戟天“補(bǔ)五勞，益精，利男子”，可溫補(bǔ)腎陽、祛風(fēng)除濕；肉蓯蓉補(bǔ)腎陽、益精血；丹參、蜈蚣活血通絡(luò)，促進(jìn)精血運(yùn)行，黃芪補(bǔ)中益氣、氣行則血行。諸藥相配，重在溫陽通絡(luò)，以通為主，與他藥相合共達(dá)調(diào)和氣血陰陽之功，如《素問·至真要大論篇》有“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬……疏其血?dú)?，令其條達(dá)，而致和平”。第5類：金銀花、金錢草、牡丹皮。金銀花清熱解毒，金錢草清熱解毒、利濕通淋，牡丹皮清熱涼血、活血散瘀，諸藥相配，以清瀉為主，一方面清除體內(nèi)濕熱之邪為補(bǔ)益之品直達(dá)病所開路，另一方面可制約補(bǔ)陽藥溫燥之性，濕去熱清，陰痿自起。譚教授認(rèn)為，陰莖勃起是由神、氣、血調(diào)和而發(fā)，或因氣血不足、腎精虧虛、氣郁瘀阻、濕熱下注而致神、氣、血失和，故靈活加減運(yùn)用補(bǔ)腎健脾、補(bǔ)氣養(yǎng)血、疏肝理氣、活血通瘀、清熱利濕之品。

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析顯示，譚教授治療ED的核心處方由四君子湯、贊育丹加減化裁而來。譚教授以健補(bǔ)脾胃之氣作為調(diào)治男科疾病的法則，以四君子湯補(bǔ)氣健脾，脾氣健運(yùn)亦可增加對(duì)滋補(bǔ)藥物的吸收能力，增強(qiáng)藥效。贊育丹具補(bǔ)腎壯陽、養(yǎng)血生精之功，治命門火衰，精氣虛冷，陽痿精衰之證。陽痿“火衰者十居七八”，治以補(bǔ)腎壯陽為法。方中巴戟天、淫羊藿、杜仲補(bǔ)腎壯陽；譚教授認(rèn)為原方中韭菜子、蛇床子較為溫燥，遂用菟絲子、沙苑子代之，合山萸肉共達(dá)溫腎固精之效；陽得陰助則生化無窮，陰陽互根，補(bǔ)腎宜于溫潤，故配以熟地黃、當(dāng)歸、枸杞子補(bǔ)陰養(yǎng)血益精；宗筋之會(huì)乃陽明所主，虛者宗筋弛縱，予白術(shù)健運(yùn)脾胃，運(yùn)化精微，使腎精得以補(bǔ)充，宗筋弛緩自會(huì)好轉(zhuǎn)，此寓脾腎同治之意。陽痿患者多伴有肝郁氣滯，輔以柴胡、白芍疏肝調(diào)氣，解郁起痿，體現(xiàn)譚教授治療ED肝腎同治、條達(dá)肝氣之意。

綜上所述，譚教授治療ED用藥以甘、辛、苦味為主，主要?dú)w肝經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)，用藥主張肝腎同治，藥用中和，強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼顧、補(bǔ)虛瀉實(shí)，治法以補(bǔ)腎健脾、疏肝理氣、活血通絡(luò)、清熱利濕為主，不可一味溫補(bǔ)或攻伐。本研究可在一定程度上反映譚教授治療ED用藥特色，為進(jìn)一步研究譚教授治療ED經(jīng)驗(yàn)提供參考。但本研究樣本量不多，且舌苔、脈象與相應(yīng)方藥對(duì)應(yīng)關(guān)系未做深入研究，ED年齡因素與方藥關(guān)系也值得進(jìn)一步挖掘整理，以更好地闡述譚教授治療ED的思想。