吳晨曦 楚 鑫 唐可欣 程冬梅 任良娟

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072

作為常見的系統(tǒng)性疾病之一，骨質(zhì)疏松癥使患者骨量減少并破壞骨組織微結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致骨脆性增加、骨強(qiáng)度降低，骨折患病率明顯增高[1]。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(primary osteoporosis，POP)包括老年性骨質(zhì)疏松癥(senile osteoporosis，SOP)，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。據(jù)調(diào)查，在歐盟、瑞士和英國，有2550萬女性和650萬男性患有骨質(zhì)疏松癥[2]，而我國老年人骨質(zhì)疏松癥患病率為 37.7%，且患者年齡越大，患有骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)越高[3]。由于我國人口老齡化問題日漸突出，各界對(duì)老年性疾病的關(guān)注度明顯增加，骨質(zhì)疏松癥作為常見的老年性疾病，如果不加強(qiáng)其治療及預(yù)防，未來骨質(zhì)疏松癥的患病率將持續(xù)上升，并對(duì)我國造成沉重的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。

作為中醫(yī)療法的特色之一，穴位注射將中西醫(yī)理論相結(jié)合，根據(jù)藥物特性及穴位獨(dú)特作用，將藥物注入對(duì)應(yīng)穴位，從而起到治療作用[5]。由于穴位注射簡單易行且見效迅速，現(xiàn)已成為臨床治療骨質(zhì)疏松癥的一種有效方法。目前許多臨床研究[6-18]均證實(shí)穴位注射可有效緩解POP患者的臨床癥狀，但并不是所有研究結(jié)論一致，因此本研究收集各類文獻(xiàn)，運(yùn)用 Meta分析方法就穴位注射對(duì)POP患者的干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索CNKI、CBM、萬方、維普、Web of Science、Embase、PubMed、The Cochrane Library；英文檢索詞：osteoporosis、primary osteoporosis、postmenopausal、senile osteoporosis、acupuncture、water injection、hydro-acupuncture 、hydro-acupuncture therapy、acupoint injection、acupuncture point injection；中文檢索詞：骨痿、骨質(zhì)疏松癥、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、老年骨質(zhì)疏松癥、針刺、針灸、水針、注射、穴位注射、穴位封閉。檢索時(shí)間從建庫檢索至2022年8月，語種不限。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)；②西醫(yī)診斷符合骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，即基于雙能X線吸收檢測法測定的骨密度值降低大于或等于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；③干預(yù)措施：對(duì)照組采用常規(guī)療法；治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用或單用穴位注射；④結(jié)局指標(biāo)：骨密度、NBAP(骨源性堿性磷酸酶)、VAS評(píng)分(視覺模擬評(píng)分法)、β-CTX(Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列)、總有效率。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)照組含有穴位注射治療；②合并骨折等其他疾??；③結(jié)局指標(biāo)不符合要求；④數(shù)據(jù)錯(cuò)誤；⑤對(duì)于重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)僅保留最新發(fā)表的一篇。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 根據(jù)排除與納入標(biāo)準(zhǔn)，兩名研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，并提取相關(guān)資料，再交叉核驗(yàn)，出現(xiàn)爭議時(shí)，通過協(xié)商討論或者咨詢第三方解決。提取內(nèi)容為 ①文獻(xiàn)相關(guān)信息；②研究對(duì)象信息；③療程；④干預(yù)措施；⑤藥物注射成分及劑量；⑥結(jié)局指標(biāo)。

1.4偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量由兩名評(píng)價(jià)員通過《Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)》[6]5.1.0中RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，并通過Review Manager 5.4軟件生成偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)圖。

1.5 統(tǒng)計(jì)軟件分析 采用Review Manager 5.4軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用比值比(odds ratio，OR)及其95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示二分類變量；均數(shù)差(mean difference，MD)及其95% CI則表示連續(xù)性變量。異質(zhì)性分析采用卡方檢驗(yàn)，組間同質(zhì)性(P≥0.1，I2<50%)采用固定效應(yīng)模型；而異質(zhì)性(P<0.1，I2≥50%)則采用隨機(jī)效應(yīng)模型并通過亞組分析或敏感性分析探討其異質(zhì)來源。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 對(duì)中英文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索：CNKI(953)、CBM(363)、萬方(583)、維普(98)、Web of Science(641)、Embase(170)、PubMed(211)、The Cochrane Library(641)，通過檢索初步獲得相關(guān)文獻(xiàn)3092篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)889篇，閱讀題目和摘要后剔除文獻(xiàn)2166篇，閱讀全文后復(fù)篩剔除文獻(xiàn)24篇，最終納入13篇RCT，包括2篇英文文獻(xiàn)和11篇中文文獻(xiàn)。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 共納入13篇RCT[7-19]，涉及患者1016例，其中治療組合計(jì)509例，對(duì)照組合計(jì)507例。納入本研究13篇RCT的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征表

2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果如圖1所示。

圖1 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 腰椎骨密度 7項(xiàng)研究以[7，9，11，14，16，18-19]腰椎骨密度為結(jié)局指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示：P=0.0003，I2= 76%，異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，穴位注射組能夠有效提高POP的腰椎骨密度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[Z=2.87，MD=0.54，95%CI(0.17，0.90)，P=0.004]。如圖2所示。

圖2 兩組腰椎骨密度的比較圖

2.4.2 VAS評(píng)分 6項(xiàng)研究[8，10-13，17]以VAS評(píng)分為結(jié)局指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示：P<0.00001，I2=94%，高異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，穴位注射組能夠緩解POP患者的疼痛，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[Z=3.82，MD=-1.28，95% CI(-1.94，-0.63)，P=0.0001]。如圖3所示。

圖3 兩組疼痛VAS評(píng)分的比較圖

2.4.3 β-CTX水平 2項(xiàng)研究[11，14]以患者β-CTX水平為結(jié)局指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示：P=0.01，I2= 85%，異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：穴位注射組與對(duì)照組的β-CTX水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[Z=0.66，MD=-0.04，95%CI(-0.16，0.08)，P=0.51]。如圖4所示。

圖4 兩組β-CTX水平的比較圖

2.4.4 NBAP水平 2項(xiàng)研究[14，16]以患者NBAP水平為結(jié)局指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示：P=0.58，I2= 0%，結(jié)果無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，穴位注射組能夠增加POP患者的NBAP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[Z=8.52，MD=4.06，95%CI(3.13，4.99)，P<0.00001]。如圖5所示。

圖5 兩組NBAP水平的比較圖

2.4.5 總有效率 4項(xiàng)研究[8，14-15，17]將總有效率作為結(jié)局指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示：P=0.54，I2=0%，結(jié)果無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，穴位注射組能夠使POP患者的總體治療有效率增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[Z=2.56，OR=2.42，95%CI(1.23，4.74)，P=0.01]。如圖6所示。

圖6 兩組總有效率的比較圖

2.4.6 敏感性分析 采用比較不同合并模型所得效應(yīng)量間差異和比較逐項(xiàng)剔除每項(xiàng)研究后總效應(yīng)量的變化這兩種方式進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果均顯示患者腰椎骨密度及VAS評(píng)分的合并結(jié)果無本質(zhì)性改變，說明合并數(shù)據(jù)穩(wěn)健性良好。

3 討論

作為一種增齡性、隱匿性疾病，骨質(zhì)疏松癥早期癥狀并不十分明顯，發(fā)展期臨床表現(xiàn)則以疼痛、脊柱變形、骨折率增高為主，后期心肺功能也可能受到影響，有較高致殘風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)[19]，目前骨質(zhì)疏松癥已成為重點(diǎn)公共健康問題。而運(yùn)用中西療法防治骨質(zhì)疏松已成為如今醫(yī)學(xué)研究焦點(diǎn)之一。

骨質(zhì)疏松在中醫(yī)學(xué)屬于“骨萎”“骨痹”“骨枯”相關(guān)范疇[21]。中醫(yī)認(rèn)為骨質(zhì)疏松的發(fā)生與肝、腎、脾的功能虧虛有直接聯(lián)系，其中《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》提出：“腎為精之處，以其精孕育而誕骨，以其骨合髓，以潤其升，故精髓相伴而行…精足則髓強(qiáng)，髓強(qiáng)意骨安。”因此腎臟功能虧虛為其主要病因。同時(shí)骨質(zhì)疏松多伴隨氣滯血瘀，阻塞脈絡(luò)，《秘傳證治要訣》提到“痛則不通，通則不痛”，因此骨質(zhì)疏松多伴隨疼痛。穴位注射療法的治療機(jī)理是綜合性的，是經(jīng)絡(luò)學(xué)說、神經(jīng)體液學(xué)說以及藥物的藥理作用相互結(jié)合而成的，穴位注射聯(lián)合常規(guī)治療發(fā)揮著獨(dú)特作用[22-23]。首先穴位注射通過對(duì)相應(yīng)穴位的刺激發(fā)揮疏經(jīng)通絡(luò)的功效，同時(shí)針刺本身可加強(qiáng)局部刺激，并結(jié)合藥物自身功效沿經(jīng)絡(luò)傳遞發(fā)揮作用，當(dāng)選穴位于病灶周圍時(shí)，藥物起效時(shí)間可明顯縮短[24-25]。

本研究通過對(duì)納入的13篇RCT進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，穴位注射能夠有效提高POP治療的總有效率，與胡建軍等[26]研究結(jié)果一致。在骨密度方面，穴位注射增強(qiáng)了患者的腰椎骨密度，但對(duì)其他部位骨密度研究不足，研究者今后關(guān)注穴位注射對(duì)不同部位骨密度的療效，以增加研究可靠性。在緩解疼痛方面，合并數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)穴位注射能夠緩解患者疼痛，且效果良好，但大多研究采用VAS疼痛評(píng)分判斷患者的疼痛狀態(tài)，雖然此法簡單易操作，但存在一定主觀性且不便對(duì)理解能力較差的患者或老年人實(shí)施評(píng)價(jià)，因此建議在之后對(duì)于患者疼痛進(jìn)行研究時(shí)應(yīng)從不同方面、采取多種方式，客觀全面地對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，從而減少研究異質(zhì)性。穴位注射對(duì)部分骨代謝標(biāo)志物效果較好，但由于研究數(shù)量不足以及干預(yù)時(shí)間等問題，異質(zhì)性較高，因此還需更多大樣本、高質(zhì)量文獻(xiàn)來對(duì)此類指標(biāo)進(jìn)行論證。

本文研究局限性主要體現(xiàn)在：①納入研究在數(shù)量及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)上均存在一定不足；②納入研究由于分型、療程及措施不一致可能會(huì)使結(jié)果受到影響；③骨代謝相關(guān)指標(biāo)納入文獻(xiàn)較少，可能會(huì)影響合并結(jié)果；④納入文獻(xiàn)并未描述是否對(duì)患者進(jìn)行隨訪，穴位注射的長期療效無法得知。上述結(jié)論可能還需更多高質(zhì)量、大樣本的RCT進(jìn)行驗(yàn)證。

4 結(jié)論

綜上所述，穴位注射除對(duì)POP患者的β-CTX水平無明顯改善外，可有效改善患者腰椎骨密度、NBAP及疼痛情況，總體療效良好。在以后的臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)規(guī)范化實(shí)施穴位注射治療，促進(jìn)穴位注射的治療有效性；在臨床研究中，也要重視基礎(chǔ)研究，在細(xì)分疾病種類的基礎(chǔ)上探索大樣本、高質(zhì)量研究，為防治POP提供專業(yè)的、具有中醫(yī)特色的診療方案。