田 敏,劉 峰,王亞菲,徐 文,劉洪英,潘 寧

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院 山東濟南 250014;2.山東第一醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院)

白血病是血液系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一,化療是主要治療方法。近年來,經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)由于具有創(chuàng)傷小、操作方便、保留時間長等優(yōu)點,在白血病患者中得到廣泛應(yīng)用。PICC置管后持續(xù)滲血和滲液(>72 h)發(fā)生率為24.1%,是常見的并發(fā)癥[1]。局部較長時間的滲血、滲液可能引發(fā)局部感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、非計劃性拔管等,增加護理難度,影響治療進程[2]。白血病患者骨髓的正常造血功能遭到破壞,患者多出現(xiàn)凝血功能異常,常有出血傾向。因此,預(yù)防穿刺處持續(xù)滲血尤為重要[3]?；谘C理念指導(dǎo)的預(yù)見性護理干預(yù)是指為獲得更好的護理結(jié)局,分析各種影響因素,尋找最佳的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)護理干預(yù)。我院于2021年7月7日收治1例急性淋巴細胞白血病患兒,為預(yù)防患兒PICC置管后滲血的發(fā)生,基于循證理念采取一系列預(yù)見性護理干預(yù)措施,患兒未出現(xiàn)置管后持續(xù)滲血?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患兒,女,13歲,因“乏力伴牙齦出血1周,發(fā)熱4 d”入院,診斷急性淋巴細胞白血病?；純喝朐呵?周無明顯誘因出現(xiàn)乏力、食欲下降、間斷腹痛、惡心、牙齦出血、皮膚瘀點瘀斑。入院前已發(fā)熱伴雙下肢骨痛4 d,最高體溫39 ℃;血常規(guī):白細胞計數(shù)(WBC) 157×109/L,血紅蛋白(HGB) 121 g/L,血小板計數(shù)(PLT) 28×109/L,中性粒細胞計數(shù)(NEUT) 2.25×109/L,給予口服退熱藥物治療。入院前1 d于我院急診就診,給予酚磺乙胺、氨基己酸止血,羥基脲片降白細胞,水化、堿化等治療,為進一步診治收入我科?；純杭毙悦嫒?顏面可見散在紅色丘疹,四肢可見散在出血點、瘀斑,牙齦有紅腫、滲血。輔助檢查:WBC 0.51×109/L,HGB 58 g/L,PLT 16×109/L。纖維蛋白原分解產(chǎn)物14.3 mg/L,D-二聚體(定量)5.19 mg/L。因需進行化療,行右側(cè)貴要靜脈PICC穿刺術(shù)。經(jīng)初步臨床實踐,同時實施基于循證理念的預(yù)見性護理干預(yù)對策,患兒24 h換藥時,藻酸鹽敷料可見少量陳舊性滲血,未出現(xiàn)持續(xù)滲血,局部滲血0級。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

2 問題分析

該患兒為急性淋巴細胞白血病,四肢出現(xiàn)出血點、瘀斑,牙齦有滲血,有自發(fā)出血傾向。輔助檢查提示PLT明顯低于正常范圍。纖維蛋白原分解產(chǎn)物及D-二聚體升高。結(jié)合患兒病情,考慮出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),由基礎(chǔ)疾病誘發(fā)?；純禾幵谙男缘湍?表現(xiàn)以纖溶為主,若不及時治療,可發(fā)展為急性消耗性出血。提高患兒生存率的首要措施是加強基礎(chǔ)疾病的治療?；純翰∏榧?急需應(yīng)用化療藥物及輸液、輸血治療,須置入PICC導(dǎo)管。如何預(yù)防置管后持續(xù)滲血成為該患兒的主要護理問題。

3 護理方法

3.1 置管前護理

3.1.1 評估 有研究顯示,PICC置管滲血與血小板減少顯著相關(guān),PLT<20×109/L,PICC持續(xù)滲血率約50%[4]。PICC置管的相對禁忌證包括凝血功能障礙和血小板指標水平低下[5]。其中,血小板嚴重低下者不宜行PICC置管。但臨床嚴重血液病合并血小板低下的患者急需快速輸血、輸液治療,PICC置管尤為重要。如何在保障治療的同時有效預(yù)防滲血等情況的發(fā)生成為護理的關(guān)鍵問題。結(jié)合該病例具體情況,立即組織護士長、管床醫(yī)生、靜療?？谱o士、管床護士、血庫、藥房、檢驗科等進行討論?；純红o脈條件差,但需要輸注化療藥物、血液制品等,要長期持續(xù)靜脈輸液治療,必須維持有效的靜脈通路。在征得患兒及家長同意后,決定由資深靜療?？谱o士在B超引導(dǎo)下使用改良塞丁格技術(shù)(MST)給予三向瓣膜PICC 4Fr導(dǎo)管置管。置管前詳細評估患兒血管情況,置管時選擇易穿刺的靜脈,保證一次穿刺成功。

3.1.2 心理護理 焦慮、抑郁等負性情緒會影響患者的配合程度,血小板低下的患者多伴有不良情緒,使置管難度及滲血的發(fā)生率增加[6]。由于患者心理壓力大,兒茶酚胺分泌增多,腦垂體分泌促腎上腺素,大量腎上腺素分泌進入血液循環(huán),導(dǎo)致心跳加快、血壓升高,增加出血風(fēng)險[7]。該患兒及家長由于對PICC置管相關(guān)知識缺乏了解,出現(xiàn)緊張、焦慮情緒。因此,護理人員結(jié)合圖文,向患兒及家屬詳細介紹PICC置管的優(yōu)點和置管成功的案例,鼓勵患兒積極配合治療護理,保持樂觀心態(tài),從而緩解患兒和家長的緊張、焦慮情緒。在整個護理過程中,該患兒可以很好地配合治療護理工作。

3.2 置管護理

3.2.1 減輕穿刺損傷 有研究表明,局部滲血與穿刺時血管損傷直接相關(guān),誤入動脈和多次穿刺可加重血管損傷[8-9]。因此,需要提高一次穿刺成功率,減少滲血情況。為減輕穿刺疼痛,提高患兒穿刺配合度,穿刺前1 h在穿刺部位皮膚涂抹復(fù)方利多卡因乳膏進行表面麻醉,以減輕痛苦。由資深靜療?？谱o士應(yīng)用超聲引導(dǎo)結(jié)合改良MST技術(shù),經(jīng)右側(cè)貴要靜脈置入三向瓣膜PICC 4Fr導(dǎo)管,一針穿刺成功。送管至預(yù)測長度后,使用ECG技術(shù)進行導(dǎo)管尖端定位。

3.2.2 鈍性擴皮技術(shù) MST是目前國內(nèi)先進的PICC置管技術(shù),可提高PICC置管成功率,降低血栓形成、機械性靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生率[5,10]。在置管過程中需使用擴皮刀擴張皮膚,造成皮膚、皮下組織和血管不同程度的損傷,導(dǎo)致置管后發(fā)生穿刺點滲血、滲液[11]。文獻報道,采用改良塞丁格技術(shù)穿刺,24 h內(nèi)局部滲血發(fā)生率達80%[12]。采用鈍性擴皮技術(shù),將盲穿針外套管與擴張器進行組裝,延導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)進入皮膚和血管,利用皮膚彈性擴張穿刺點。在皮膚擴張回彈前,將導(dǎo)管送入血管。撤除盲穿針外套管后皮膚自然收縮,無須使用擴皮刀,不損傷皮膚和血管,從而減少穿刺點滲血、滲液的發(fā)生,尤其適用于血液腫瘤患者[13-14]。另外,王佳等[14]研究發(fā)現(xiàn),導(dǎo)管鞘送入血管的長度與穿刺點的出血量呈正相關(guān)。盲穿針外套管長度短于可撕裂鞘長度,因此盲穿針外套管對血管的損傷較小,出血較少。且盲穿針外套管與擴張器貼合性好、順滑,旋轉(zhuǎn)送入血管時摩擦阻力小,可最大限度降低對血管的損傷[15-16]。

3.3 置管后護理 導(dǎo)致置管后滲血的因素包括壓迫方法不正確、壓迫時間過短、穿刺側(cè)肢體過度活動等[8-9]。術(shù)后24 h內(nèi)適當(dāng)限制術(shù)側(cè)肢體活動,重視敷料的選擇、按壓手法、加壓固定的方式及肢體活動的健康教育等均可減少置管后穿刺點滲血的發(fā)生[16]。結(jié)合以上研究證據(jù),該患者置管后采取以下護理措施:①穿刺點觀察及護理。藻酸鹽敷料有良好的促凝血作用,該病例在置管后用藻酸鹽敷料覆蓋穿刺點,外貼透明敷料。術(shù)后即刻按壓穿刺點,抬高上肢至與心臟平齊。1 h觀察1次PICC穿刺點出血情況,嚴格交接班。為家長進行預(yù)防出血的健康教育,教會患兒及家長觀察出血征象。②加壓包扎。在置管處適當(dāng)加壓包扎,有利于促進凝血,減少滲血。但彈力繃帶有一定的收縮性,張力大小要因人而異。該病例置管后穿刺處給予無菌棉球加彈力繃帶加壓包扎24 h,彈力繃帶松緊以容1指為宜。③穿刺點按壓。有研究顯示,術(shù)后持續(xù)按壓穿刺點15 min與持續(xù)按壓5 min相比,滲血發(fā)生率明顯降低[17]。穿刺點局部按壓30 min可減少置管后滲血的發(fā)生。結(jié)合該患兒的情況,指導(dǎo)家長按壓穿刺點。在按壓過程中觀察手臂和手指的血運情況,當(dāng)顏色和溫度發(fā)生變化時,說明按壓力度過大,應(yīng)及時松解。④術(shù)后活動及運動。導(dǎo)管和皮膚產(chǎn)生摩擦,容易引發(fā)出血。因此該患兒置管后ECG定位確定導(dǎo)管位置,避免二次調(diào)管。給予思樂扣固定,防止導(dǎo)管滑脫移位。指導(dǎo)患者24 h內(nèi)減少手臂活動,以防出血。⑤使用生理鹽水封管。白血病患者因血小板減少,伴有凝血功能障礙,血栓形成發(fā)生概率降低。封管時,使用生理鹽水代替肝素鹽水,可避免肝素進入患者體內(nèi)而影響凝血功能,從而減少滲血發(fā)生。⑥應(yīng)用止血藥物,監(jiān)測出凝血指標。遵醫(yī)囑應(yīng)用血漿、冷沉淀、血小板等血制品及止血藥物,改善凝血功能,促進凝血。該患兒置管后即預(yù)約血制品(血小板、紅細胞),并密切監(jiān)測血小板及出凝血指標的變化。

3.4 滲血評估方法 持續(xù)性滲血評估方法:無滲血-置管術(shù)后穿刺點無滲血或經(jīng)治療后滲血停止;持續(xù)滲血-經(jīng)治療72 h后穿刺點仍然有滲血。持續(xù)性滲血分級:0級-置管后24 h內(nèi)敷料有少量滲血,屬正?，F(xiàn)象;Ⅰ級-置管后2～3 d,敷料持續(xù)有少量滲血;Ⅱ級-置管后4～5 d,敷料持續(xù)有滲血;Ⅲ級-置管后≥6 d,敷料持續(xù)有滲血[1]。

4 討論

PICC置管后穿刺點滲血、滲液是常見并發(fā)癥。本研究尋找最佳循證醫(yī)學(xué)證據(jù),制訂并實施成熟、有效的護理干預(yù)方案,做到有據(jù)可依。本研究對急性白血病患兒實施基于循證理念的預(yù)見性護理干預(yù),取得滿意效果。

通過分析以往研究結(jié)果,總結(jié)預(yù)防穿刺點出血的護理對策:①敷料的選擇與應(yīng)用。能夠減少PICC穿刺點滲血的敷料種類繁多,各有優(yōu)勢,護理人員常難以選擇。一項研究采用網(wǎng)狀Meta分析方法比較9種敷料對PICC穿刺點滲血的效果,結(jié)果顯示美皮康敷料及藻酸鈣敷料效果較好,其他敷料效果依次為氧化纖維素敷料、藻酸鹽銀離子敷料、氣囊創(chuàng)可貼、藻酸鹽敷料、吸收性明膠海綿敷料,紗布敷料和透明敷料效果較差[18]。②應(yīng)用止血及縮血管藥物。具有止血及強烈收縮血管作用的藥物有凝血酶、腎上腺素、去甲腎上腺素等,使用無菌棉球浸潤藥物,壓迫穿刺點,可使局部血管收縮,減少滲血。③皮膚黏合劑。有研究表明,對于小的、表淺的、無張力的皮膚切口或創(chuàng)口,可使用皮膚黏合劑替代縫合[19]。白血病血小板低下患者PICC置管后應(yīng)用組織膠水封閉穿刺點,可以降低滲血發(fā)生率[20]。同時要警惕使用后過敏性接觸性皮炎和皮膚感染等并發(fā)癥[21]。④其他。有文獻報道,氣囊壓迫法可降低腫瘤患者PICC穿刺點出血的發(fā)生率,且操作簡單、安全,患者易接受[22]。局部冰敷法因間隔敷料及彈力繃帶,效果有待驗證。PICC的使用對白血病患者的治療具有重要意義,應(yīng)采取積極有效的干預(yù)措施減少置管后滲血的發(fā)生,保證治療順利進行。

綜上所述,通過初步的臨床實踐,同時實施以上所述基于循證理念的預(yù)見性護理干預(yù)措施,可以有效預(yù)防白血病凝血功能障礙患兒PICC置管后持續(xù)滲血,具有重要的臨床應(yīng)用和研究意義。另外,如何更好地預(yù)防急性白血病患者置管后感染和血栓形成,是值得進一步探討的問題。