劉 悅，宋冬惠，吳森斌，朱 江

（1 大連醫(yī)科大學，遼寧 116027；2 南通大學附屬醫(yī)院口腔外科）

口腔癌包括鱗狀細胞癌和腺癌,治療主要采用手術和（或）放化療。手術可能導致顏面部畸形,影響吞咽、發(fā)音和呼吸,降低患者的生活質量。文獻報道,口腔癌擴大切除術后,帶蒂皮瓣或游離皮瓣移植可重建復雜的頭頸部缺損。隨著微血管外科的廣泛應用,游離皮瓣已成為修復和重建口腔癌缺損的主要方法,可恢復患者面部外觀、吞咽、咀嚼和言語功能[1]。游離前臂皮瓣具有長蒂、薄皮和適當?shù)难艽笮〉葍?yōu)點,而微血管吻合是皮瓣移植的關鍵技術[2]。傳統(tǒng)縫合技術要求高,且有吻合口滲漏、塌陷及誤縫對側血管壁等缺陷。微血管吻合器由于操作簡單、快捷、容易掌握及安全性高等優(yōu)點,已用于乳腺、頭頸和四肢等部位缺損游離皮瓣修復術中,術后靜脈血栓形成率僅為0～3%,臨床效果良好[3-4]。本研究選擇南通大學附屬醫(yī)院口腔外科2020 年5 月—2022 年5 月口腔癌切除術后缺損老年患者47 例,評價微血管吻合器在游離前臂皮瓣移植修復中靜脈吻合的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 口腔癌切除術后缺損行前臂皮瓣重建的老年患者47 例,年齡60～79 歲,平均67.7±8.1 歲,病理診斷均為鱗狀細胞癌。按靜脈吻合方法的不同分為微血管吻合器組和手工縫合組。微血管吻合器組21 例（舌癌9 例、頰癌6 例、口底癌4 例、牙齦癌1 例、口咽癌1 例）術后缺損應用微血管吻合器進行靜脈吻合,手工縫合組26 例（舌癌11 例、頰癌7 例、口底癌5 例、牙齦癌1 例、口咽癌2 例）術后缺損采用手工縫合靜脈。最常用的受區(qū)動脈為頜外動脈,受區(qū)靜脈為頸外靜脈。

1.2 器械 采用GEM 微血管吻合系統(tǒng),包括吻合器械手柄、血管口徑測量器、微血管吻合器、尖端帶孔顯微鑷。本研究選用2.0～4.0 mm 口徑的5 種微血管吻合器。

1.3 手術方法 術中切取與缺損大小相應的帶蒂前臂皮瓣,移置于缺損部位,先縫合固定皮瓣,隨后進行微血管吻合。手工縫合組血管吻合采用傳統(tǒng)縫合方法。微血管吻合器組先行動脈端端吻合,采用9～0 PROLENE 縫線常規(guī)手工吻合。選擇條件較好的供體靜脈與受體靜脈,使用微血管吻合器吻合。吻合器由2 個6 齒或8 齒吻合環(huán)組成,兩個環(huán)預先固定于帶翼顎式組件。常規(guī)處理供體端和受體端靜脈,使用血管量規(guī)測量兩端血管直徑,如兩者不匹配,則以較小口徑的血管為準選擇吻合器規(guī)格。吻合術步驟:（1）放置血管夾。（2）用血管吻合鑷將供、受體血管從吻合器外側拉入吻合環(huán),血管壁外翻分別固定到吻合器的兩個吻合環(huán)上,確保吻合環(huán)上每枚針均穿透血管外膜與內膜。（3）確認靜脈腔內無異物后轉動血管吻合器手柄,使雙側吻合環(huán)靠近并吻合。（4）用小血管鉗輕夾吻合環(huán)使之密切對合,繼續(xù)旋轉便可吻合牢固。通暢實驗驗證血管是否通暢。術后立即接上負壓引流瓶。

1.4 術后處理 術后患者入住ICU,重點預防失血性休克、呼吸道梗阻、肺部感染以及水和電解質平衡紊亂,以及預防局部傷口感染、開裂及出血等。術后保持引流通暢,觀察引流物性狀和引流量。嚴密觀察皮瓣顏色、溫度、皮紋、質地及毛細血管充盈情況等,術后每半小時觀察皮瓣1 次,6 小時后每小時觀察1 次,持續(xù)5～7 天。術后隨訪12 個月觀察皮瓣存活情況。

1.5 觀察指標 單根靜脈吻合所需時間、術后皮瓣存活狀況以及生活質量（quality of life,QOL）評分。采用世界衛(wèi)生組織生活質量-100 量表（WHO Quality of Life-100,WHOQOL-100）在口腔癌切除術后12個月后對患者的生活質量包括生理、心理、社會關系等6 個領域進行評分,生存質量與得分呈正相關。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料以±s 表示,組間比較采用t 檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示,組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

微血管吻合器組單根靜脈吻合時間為368±53秒,皮瓣成活率為100.00%,愈合良好,無吻合口排斥、靜脈血栓形成等并發(fā)癥。手工縫合組單根靜脈吻合時間為623±98 秒,皮瓣成活率為96.15%（25/26）。兩組吻合時間比較,差異有統(tǒng)計學意義（P=0.038）,兩組皮瓣成活率比較,差異無統(tǒng)計學意義（P=1.000）。手工縫合組2 例前臂游離皮瓣出現(xiàn)靜脈危象,急診手術探查發(fā)現(xiàn)靜脈血栓形成。1 例搶救成功,另1 例每周換藥1 次,反復換藥后,口腔缺損瘢痕愈合。微血管吻合器組和手工縫合組術后QOL 評分分別為579.3±78.2 分、570.3±79.4 分,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著修復重建顯微外科的發(fā)展,為口腔癌手術創(chuàng)面一期愈合提供了條件,使得患者早期恢復,有利于后續(xù)放療、化療及其他輔助治療的進行。1976 年楊國凡教授首先制取前臂筋膜皮瓣,以橈動脈和頭靜脈或其伴行靜脈為蒂,供血血管管徑較粗易吻合,皮瓣易存活。前臂皮瓣血供豐富,具有高度的靈活性和可靠性,是應用最廣泛的皮瓣之一。其厚度及柔軟度與大部分口腔癌手術缺損區(qū)域相似,縫合后與周圍口腔組織移行平整,有利于患者獲得良好的張開度及語音清晰度,并可避免繼發(fā)畸形等發(fā)生,臨床上已將前臂皮瓣作為修復舌體、頰部及口底等缺損的理想材料[5-6]。

顯微外科技術是游離皮瓣成活的保證,由于手工縫合對顯微鏡下手眼配合要求較高,不經過嚴格培訓無法開展。采用微血管吻合器行靜脈吻合具有獨特優(yōu)勢,如血管內、外膜外翻較充分,吻合時不易鉤掛到側面及對側管壁,不易形成血栓:吻合口較平整,不易出現(xiàn)滲血、血腫及管腔狹窄。本研究中微血管吻合器組單根靜脈吻合時間短于手工縫合組,平均節(jié)省255 秒。應用微血管吻合器可提高吻合質量,皮瓣成活率100%,無吻合口排斥、靜脈血栓形成等并發(fā)癥,不影響患者實施術后放療。

需要注意的是,應用微血管吻合器端端吻合對供、受體血管口徑匹配有一定限制,要求不超過1.5∶2.0。如差異較大,需將口徑較小的一端血管作側方切開擴大口徑,使用吻合器進行端端吻合[7-8]。但血管側方切開再吻合,側切端血管外翻難度較大,且血管狹窄后方出現(xiàn)渦流,常導致血流緩慢和瘀滯,增加血栓形成的風險。對曾接受手術或放療造成血管壁瘢痕、硬化、纖維化、柔韌性不良的患者,有學者提出切除變厚的外膜壁,將薄的內膜壁切開成形后再使用吻合器進行端側吻合,但有效性尚不明確。