鄧菲菲,古學(xué)軍

0 引言

軸性高度近視是指眼軸≥26mm的近視性疾病,其發(fā)生與鞏膜組織減少變薄有關(guān),主要表現(xiàn)為視力進(jìn)行性下降、眼軸增長(zhǎng)、玻璃體腔加深、眼底改變等,常伴有弱視、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離(retinal detachment,RD)等眼病,是致盲的主要疾病之一[1]。近年來(lái),近視的患病率逐年上升,預(yù)計(jì)到2050年,全球近視和高度近視的發(fā)病人數(shù)分別將達(dá)50億和10億[2]。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái),高度近視并發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)病率也隨之增加。與普通白內(nèi)障相比,高度近視患者白內(nèi)障手術(shù)難度更大,因?yàn)槌烁叨冉暤谋旧斫馄室蛩赝?此類人群的晶狀體核硬度更高、皮質(zhì)含量更多、黏度高;手術(shù)過(guò)程中后囊膜薄弱,懸韌帶韌性差,術(shù)后并發(fā)癥如RD、后囊混濁(posterior capsular opacification,PCO)和人工晶狀體(intraocular lens,IOL)位置異常等發(fā)生率更高[3],使這種白內(nèi)障的治療變得復(fù)雜。為了降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)和獲得更好的手術(shù)效果,囊袋張力環(huán)(capsular tension ring,CTR)在高度近視合并白內(nèi)障的治療中使用得越來(lái)越多。本文就囊袋張力環(huán)的歷史發(fā)展背景、在臨床中的使用情況以及在高度近視合并白內(nèi)障中的應(yīng)用效果等進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

1 囊袋張力環(huán)的研發(fā)背景

1991年,為了使白內(nèi)障切除后囊袋赤道維持圓形輪廓,Hara等[4]設(shè)計(jì)了一種內(nèi)表面有凹槽的封閉柔性硅膠棒,并取名“囊袋赤道環(huán)”。但由于封閉環(huán)直徑固定,不能適應(yīng)大小不同的囊袋,且硅膠材料較軟,不能產(chǎn)生有效張力阻止囊袋縮小,從而極大地限制了使用范圍。為了克服這些缺點(diǎn),Nagamoto等[5]設(shè)計(jì)發(fā)明了聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)材料的開放性囊袋張力環(huán)。1993年,Legler首次報(bào)道了將PMMA材料制成的囊袋張力環(huán)應(yīng)用于人眼,此環(huán)2個(gè)自由端各有1個(gè)小孔,定義為標(biāo)準(zhǔn)囊袋張力環(huán)[6]。此后,標(biāo)準(zhǔn)囊袋張力環(huán)廣泛應(yīng)用于懸韌帶松弛或脆弱的白內(nèi)障患者治療中。對(duì)嚴(yán)重懸韌帶松弛及晶狀體脫位患者來(lái)說(shuō),標(biāo)準(zhǔn)囊袋張力環(huán)仍然不能保持晶狀體及囊袋的長(zhǎng)期穩(wěn)定,于是Cionni等[7]對(duì)標(biāo)準(zhǔn)囊袋張力環(huán)做了改良,稱為改良囊袋張力環(huán),該環(huán)上設(shè)有可繞過(guò)前囊膜表面的掛鉤且端部帶小孔,能讓縫線穿過(guò)掛鉤上的孔并直接與鞏膜固定在一起,以維持囊袋完整和穩(wěn)定。

2 囊袋張力環(huán)的臨床應(yīng)用

2.1 主要適應(yīng)證目前臨床最常使用的是PMMA材質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)開放式囊袋張力環(huán)。囊袋張力環(huán)主要作用原理是為懸韌帶提供離心力,重新分配現(xiàn)存懸韌帶之間的受力,防止受力集中,保護(hù)懸韌帶的脆弱部位。為了適應(yīng)臨床需求,Morcher公司設(shè)計(jì)了多種尺寸的標(biāo)準(zhǔn)囊袋張力環(huán),其中開環(huán)/壓縮直徑為13.0/11.0mm(TYPE 14C)的囊袋張力環(huán)適合大部分囊袋;開環(huán)/壓縮直徑為12.0/10.0mm(TYPE 14)的囊袋張力環(huán)適合小眼球或小眼畸形;角膜水平直徑>12mm或眼軸>27mm的大眼球可選用開環(huán)/壓縮直徑為14.5/12.0mm(TYPE 14A)的囊袋張力環(huán)。臨床醫(yī)生可根據(jù)患者角膜直徑和眼軸長(zhǎng)度[8]選取合適的囊袋張力環(huán)。囊袋張力環(huán)的主要適應(yīng)證包括晶狀體不全脫位、高度近視、青光眼、假性囊膜剝脫綜合征和某些遺傳性疾病,如Marchesani綜合征、馬凡綜合征、同型胱氨酸尿癥、視網(wǎng)膜色素變性等[9]。對(duì)于如何選取不同類型的囊袋張力環(huán),申屠形超等[10]建議懸韌帶斷裂范圍在1個(gè)象限內(nèi)時(shí),可選擇植入囊袋張力環(huán)或僅植入大C襻的后房型IOL;1～2個(gè)象限內(nèi)的斷裂,推薦超聲乳化晶狀體吸除+囊袋張力環(huán)+IOL植入;9個(gè)鐘點(diǎn)以上的晶狀體不全脫位建議選擇雙鉤M囊袋張力環(huán);大范圍的晶狀體不全脫位合并睫狀體分離時(shí)可選擇睫狀溝M囊袋張力環(huán)頂壓睫狀體治療[11]。Tataru等[12]設(shè)計(jì)的“2L Cionni囊袋張力環(huán)”可依靠M囊袋張力環(huán)的Cionni彎鉤將Toric IOL固定在后囊膜上。然而,即使?jié)M足了囊袋張力環(huán)植入的適應(yīng)證,手術(shù)醫(yī)生也應(yīng)依據(jù)術(shù)中的具體情況判斷是否植入囊袋張力環(huán)及植入的類型,術(shù)中植入囊袋張力環(huán)不當(dāng)可導(dǎo)致虹膜損傷、懸韌帶斷裂、囊膜撕裂、玻璃體脫出,甚至晶狀體掉入玻璃體腔。

2.2 囊袋張力環(huán)應(yīng)用的拓展對(duì)于長(zhǎng)眼軸患者,囊袋張力環(huán)的植入應(yīng)更為慎重,IOL-囊袋張力環(huán)囊袋復(fù)合體的脫位屢有報(bào)道。盡管有不少研究報(bào)道囊袋張力環(huán)可降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及提升術(shù)后效果,但鑒于此類患者復(fù)雜的眼內(nèi)情況,目前對(duì)于術(shù)中是否常規(guī)植入囊袋張力環(huán)尚未達(dá)成共識(shí)。存在眼底病變時(shí),可考慮使用儲(chǔ)存貝伐單抗的囊袋藥物環(huán)(capsular drug ring,CDR)治療年齡相關(guān)性黃斑變性[13]等。為降低PCO的發(fā)生率,2001年Nishi等[14]在標(biāo)準(zhǔn)囊袋張力環(huán)的基礎(chǔ)上,設(shè)計(jì)了橫截面呈矩形的囊袋曲折環(huán),其寬大的側(cè)壁對(duì)囊袋有牽拉作用,可防止PCO的形成。為避免硬性張力環(huán)因植入不當(dāng)造成囊膜撕裂,2005年Dick[15]設(shè)計(jì)了可折疊封閉式囊袋環(huán)(closed foldable capsular rings,CFCRs),其由“中間細(xì),兩頭粗”的8個(gè)親水環(huán)片段和8個(gè)疏水環(huán)片段交替拼接而成。硬疏水環(huán)段增加了環(huán)的硬度和形狀記憶;“中間細(xì),兩頭粗”的柔性親水片段設(shè)計(jì)保證了CFCRs的可折疊性和靈活性;拼接部分的矩形設(shè)計(jì)及側(cè)面0.8mm的高度可減少PCO的發(fā)生。隨著材料及設(shè)計(jì)的更新,囊袋張力環(huán)的適應(yīng)證定會(huì)有更深的拓展,臨床可根據(jù)需要,選擇適當(dāng)類型的囊袋張力環(huán)。

3 囊袋張力環(huán)在高度近視合并白內(nèi)障中的應(yīng)用

3.1 有利于維持人工晶狀體有效位置及屈光度穩(wěn)定人工晶狀體有效位置(effective lens position,ELP)變化是造成白內(nèi)障患者術(shù)后屈光漂移的主要影響因素之一[16-17]。ELP改變包括IOL偏心、傾斜、旋轉(zhuǎn)以及IOL在囊袋內(nèi)前后軸移動(dòng)。臨床中影響ELP的因素眾多,包括晶狀體后囊膜破裂,晶狀體脫位,前房深度,眼后段手術(shù)史以及撕囊口的大小和外形[18]。而高度近視眼前后徑變長(zhǎng),懸韌帶的彈性及韌性較差,眼球?qū)柲ぜ熬铙w后囊膜支撐力減弱[19],玻璃體液化較早加之術(shù)中液流的影響,使IOL在大的囊袋內(nèi)活動(dòng)增加,ELP不穩(wěn)定,最終影響患者術(shù)后屈光狀態(tài)。當(dāng)直徑6.0mm IOL光學(xué)部發(fā)生0.5mm偏移時(shí)可使有效光學(xué)區(qū)縮小約11%,IOL偏心量大于1.0mm或傾斜度超過(guò)5°時(shí)就會(huì)對(duì)患者視力造成影響[20-21]。目前,對(duì)高度近視合并白內(nèi)障手術(shù)后屈光誤差尚缺乏有效的防治措施,囊袋張力環(huán)輔助治療逐漸成為一個(gè)新的趨勢(shì)。王洪亮等[22]觀察48例高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后3mo內(nèi)IOL傾斜及偏心率情況發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組(行超聲乳化聯(lián)合IOL及囊袋張力環(huán)植入術(shù))IOL水平偏心量、垂直偏心量和總偏心量均比對(duì)照組(行超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù))低,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 但韓玉彤等[23]研究發(fā)現(xiàn),垂直方向偏心量的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其他結(jié)果與王洪亮等[22]一致。上述研究結(jié)果雖存在一定差異,但均證明囊袋張力環(huán)對(duì)此類患者具有維持IOL居中穩(wěn)定的作用。對(duì)于合并散光的患者,在IOL植入過(guò)程中IOL的穩(wěn)定問(wèn)題顯得尤為重要[24]。Zhao等[25]研究納入34例高度近視患者,其中16例患者接受IOL聯(lián)合囊袋張力環(huán)植入術(shù)(聯(lián)合組),18例患者單純接受IOL植入術(shù)(單純組),隨訪至術(shù)后6mo,單純組患者IOL旋轉(zhuǎn)發(fā)生率(12例12眼)明顯高于聯(lián)合組(4例4眼),單純組患者IOL旋轉(zhuǎn)角度20°～30° 1例1眼、10°～20° 4例4眼、<10° 7例7眼,而聯(lián)合組為2°～5° 4例4眼,說(shuō)明囊袋張力環(huán)可有效增強(qiáng)IOL的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。

目前,臨床上關(guān)于囊袋張力環(huán)植入對(duì)術(shù)后屈光預(yù)測(cè)誤差的影響還未形成定論。Schild等[26]回顧性分析了高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)中植入囊袋張力環(huán)對(duì)術(shù)后屈光的影響,發(fā)現(xiàn)囊袋張力環(huán)組與未植入張力環(huán)組在絕對(duì)屈光度預(yù)測(cè)誤差均值上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但囊袋張力環(huán)組的絕對(duì)屈光度預(yù)測(cè)誤差方差較低。Zhao等[25]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后6mo時(shí)囊袋張力環(huán)組術(shù)后殘留散光與殘留散光預(yù)測(cè)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,未植入張力環(huán)組術(shù)后殘留散光與散光殘留預(yù)測(cè)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Saadet等[27]研究顯示,普通白內(nèi)障患者植入囊袋張力環(huán)與未植入張力環(huán)的平均屈光誤差和平均絕對(duì)屈光誤差差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。囊袋張力環(huán)對(duì)高度近視合并白內(nèi)障患者屈光度的影響,還需要大樣本的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果進(jìn)一步說(shuō)明,此類患者植入囊袋張力環(huán)對(duì)維持晶狀體囊袋復(fù)合體的穩(wěn)定性具有很大的作用,增強(qiáng)了ELP的穩(wěn)定性,也可通過(guò)增強(qiáng)環(huán)面上IOL旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性達(dá)到散光矯正的效果,對(duì)于合并角膜散光的高度近視合并白內(nèi)障患者可以考慮聯(lián)合植入囊袋張力環(huán)[28]。

3.2 提高視覺質(zhì)量和改善高階像差人眼視網(wǎng)膜成像質(zhì)量評(píng)價(jià)主要有主觀視覺質(zhì)量與客觀光學(xué)質(zhì)量。主觀視覺質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要有視力、立體視覺、眩光、對(duì)比敏感度水平,測(cè)量較簡(jiǎn)單,易受個(gè)人因素影響,且無(wú)法真實(shí)、全面、定量評(píng)估視覺質(zhì)量,故可靠性較差。客觀光學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)包括波前像差參數(shù)、點(diǎn)擴(kuò)散函數(shù)、散射光參數(shù)、調(diào)制傳遞函數(shù)等,其中波前像差參數(shù)被廣泛用于屈光手術(shù)前后的評(píng)價(jià)及術(shù)中引導(dǎo)。由于角膜與晶狀體表面曲率存在局部偏差、角膜與晶狀體軸不一致、角膜與晶狀體內(nèi)含物質(zhì)不均、折射率偏離等原因,因此角膜和晶狀體是人眼光學(xué)系統(tǒng)中像差的主要來(lái)源。術(shù)后IOL傾斜及偏心可使眼內(nèi)像差增大,尤以彗差的增大為主要表現(xiàn),出現(xiàn)頭暈、眩光、單眼復(fù)視及夜視力差等系列癥狀,極大地影響了術(shù)后的視覺質(zhì)量[20-21,29]。范永琦等[30]分析了高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后的視覺質(zhì)量,98例患者行超聲乳化聯(lián)合囊袋張力環(huán)植入術(shù)(聯(lián)合組),88例患者僅行超聲乳化術(shù)(對(duì)照組),兩組患者術(shù)后總高階像差的均方根值(root mean square value,RMS)均比術(shù)前增加,聯(lián)合組患者術(shù)后總高階像差RMS較對(duì)照組低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分析原因可能與囊袋張力環(huán)植入能夠保持IOL位置精準(zhǔn),降低IOL傾斜度及偏心程度,進(jìn)而降低術(shù)后高階像差有關(guān)。影響年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)后視覺質(zhì)量的主要因素包括術(shù)前生物測(cè)量、手術(shù)方式及切口、超聲乳化能量模式、瞳孔大小、IOL類型、ELP、PCO[31]。高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后獲得良好的視覺質(zhì)量仍存在諸多困難,而囊袋張力環(huán)植入可通過(guò)增強(qiáng)IOL居中穩(wěn)定性和減少囊袋皺縮綜合征(capsular contraction syndrome,CCS)改善患者的視覺質(zhì)量。近年來(lái)飛秒激光輔助白內(nèi)障聯(lián)合囊袋張力環(huán)植入已被證實(shí)為一種安全有效的方法,可為提高高度近視合并白內(nèi)障患者的視覺質(zhì)量開辟一條新道路[32]。

3.3 抑制晶狀體上皮細(xì)胞增生及減少PCO和囊袋收縮PCO作為白內(nèi)障術(shù)后常見的并發(fā)癥主要包括纖維型和再生型兩種類型。前者因術(shù)后殘留晶狀體上皮細(xì)胞(lens epithelial cells,LECs)從赤道部向后囊膜中心大量繁殖、移行,隨后生成大量細(xì)胞外基質(zhì)蛋白,引起囊膜纖維化而表現(xiàn)出囊膜混濁皺縮。再生型PCO由赤道部LECs增生而成,表現(xiàn)為晶狀體囊袋周圍部有Soemmerring環(huán)及散在晶狀體后囊膜Elschnig珍珠小體出現(xiàn)[33]。白內(nèi)障術(shù)后不同類型、不同密度、不同分布的PCO對(duì)患者的屈光狀態(tài)有不同的影響。既往研究表明,囊袋張力環(huán)植入在減少PCO的形成和防止囊袋收縮方面卓有成效[34],但最新研究[35]顯示,白內(nèi)障術(shù)后3a PCO發(fā)生率為4.7%～18.6%,5a為7.1%～22.6%,而需要Nd∶YAG激光切開晶狀體后囊膜治療的患者比例,3a為2.4%～12.6%,5a為5.8%～19.3%。目前PCO的治療方式主要是Nd∶YAG激光切開晶狀體后囊膜,但可能導(dǎo)致眼壓升高,IOL損傷及RD等并發(fā)癥[36],解決和抑制PCO的問(wèn)題仍然值得特別關(guān)注。Zhang等[34]對(duì)2020-06前發(fā)表的囊袋張力環(huán)和PCO的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析,納入8項(xiàng)研究,涉及379例患者和333例對(duì)照者,結(jié)果顯示,Nd∶YAG激光后囊切開率在囊袋張力環(huán)植入組與未植入組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.241,95%CI:0.145～0.400,I2=42.1%),且植入囊袋張力環(huán)后PCO評(píng)分較低(SMD=-1.402,95%CI:-2.448～-0.355,I2=95.0%),提示囊袋張力環(huán)不僅能降低Nd∶YAG激光的后囊切開率,而且能減少白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。范永琦等[30]分析原因主要有以下幾點(diǎn):(1)囊袋張力環(huán)使得IOL光學(xué)部和后囊膜之間的空隙減小,而囊袋赤道部和IOL邊緣之間的距離變大,從而抑制了LECs移行、增生并減少了發(fā)生PCO的風(fēng)險(xiǎn)[37];(2)懸韌帶各個(gè)方向受力不均勻是引起囊袋收縮最主要的因素,囊袋張力環(huán)能均衡囊袋支撐力并有效對(duì)抗囊袋收縮和緩解囊袋皺縮[38]。目前對(duì)PCO的預(yù)防仍未取得突破性進(jìn)展,免疫導(dǎo)向治療、基因治療等分子生物學(xué)方法均能特異性地抑制LECs增生,為PCO的預(yù)防提供了新的思路,但多數(shù)藥物研究還停留在體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段,囊袋張力環(huán)植入仍是預(yù)防PCO的有效方法之一。

3.4 維持眼前節(jié)和玻璃體腔穩(wěn)定及減少視網(wǎng)膜脫離風(fēng)險(xiǎn)Kim等[39]對(duì)1455968例2191510眼患者進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)與RD有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、近視、男性等。Thylefors等[40]根據(jù)眼軸長(zhǎng)度對(duì)白內(nèi)障手術(shù)患者的RD病變發(fā)生率進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,眼軸長(zhǎng)度≥25mm的患者RD發(fā)生率為1.86%;眼軸長(zhǎng)度23～25mm的患者RD發(fā)生率為0.39%;眼軸長(zhǎng)度<23mm的患者RD發(fā)生率為0.11%。說(shuō)明眼軸長(zhǎng)度是白內(nèi)障術(shù)后RD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高度近視患者的特殊解剖結(jié)構(gòu)及病理特點(diǎn)使其手術(shù)時(shí)前房加深,房水涌動(dòng),從而增加術(shù)后RD及黃斑囊樣水腫的發(fā)生率。韓光[41]就囊袋張力環(huán)植入對(duì)超高度近視合并白內(nèi)障患者角膜及黃斑的影響等進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn),植入囊袋張力環(huán)組術(shù)后1wk中央角膜厚度大于未植入囊袋張力環(huán)組,術(shù)后1wk,1mo中心凹視網(wǎng)膜厚度均小于對(duì)照組。說(shuō)明囊袋張力環(huán)植入能有效減輕白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對(duì)此類患者角膜和視網(wǎng)膜的損害,增加手術(shù)的安全性。囊袋張力環(huán)可減少術(shù)中損傷的原因分析如下:(1)植入囊袋張力環(huán)有助于穩(wěn)定前房,便于術(shù)中操作,I/A吸出殘余晶狀體皮質(zhì)的時(shí)間減少,避免因操作不當(dāng)造成囊袋破裂;(2)植入合適的囊袋張力環(huán)可為松弛的囊袋提供環(huán)形支撐力,減少囊袋的非對(duì)稱性張力,增加懸韌帶及IOL囊袋復(fù)合體的穩(wěn)定性[42],從而預(yù)防液化的玻璃體經(jīng)松弛的懸韌帶流失,保證玻璃體腔環(huán)境穩(wěn)定,減少玻璃體后脫離的發(fā)生;(3)囊袋張力環(huán)可抑制PCO的形成,相應(yīng)地減少Nd∶YAG激光治療的可能性,以避免損傷后囊膜的機(jī)械屏障作用;(4)術(shù)后遠(yuǎn)期可以穩(wěn)定玻璃體前界膜,減輕玻璃體腔體積的波動(dòng),減輕玻璃體后脫離進(jìn)程和程度,尤其是對(duì)伴隨懸韌帶斷裂的患者。因此,對(duì)于高度近視患者,術(shù)前結(jié)構(gòu)和功能評(píng)估是必不可少的,選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)植入囊袋張力環(huán)可降低RD的發(fā)生率。

4 小結(jié)

高度近視合并白內(nèi)障術(shù)中應(yīng)用囊袋張力環(huán),有利于維持IOL位置及屈光度穩(wěn)定,增強(qiáng)IOL居中穩(wěn)定性及減少囊袋皺縮綜合征,提高視覺質(zhì)量和改善高階像差,抑制LECs增生,減少PCO和囊膜皺縮,維持眼前節(jié)和玻璃體腔穩(wěn)定,減少RD風(fēng)險(xiǎn)。隨著現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)已進(jìn)入屈光手術(shù)時(shí)代,白內(nèi)障術(shù)后患者最終的滿意度更取決于術(shù)后視力的提高和長(zhǎng)期的維護(hù)。對(duì)于高度近視合并白內(nèi)障等特殊人群,盡管囊袋張力環(huán)的植入可通過(guò)使術(shù)后屈光度更加穩(wěn)定,部分患者實(shí)際屈光度與目標(biāo)屈光度還是存在差異,預(yù)測(cè)準(zhǔn)確的屈光結(jié)果仍是亟待解決的問(wèn)題。關(guān)于高度近視合并白內(nèi)障手術(shù)在囊袋張力環(huán)干預(yù)下,是否會(huì)影響ELP變化,如何在此類患者中優(yōu)化IOL度數(shù)計(jì)算和囊袋張力環(huán)個(gè)性化選擇仍有待進(jìn)一步觀察和研究。