趙振波,馬立威,3,唐凱莉,3,丁雨溪,韓 冬,王 靜

0 引言

白內(nèi)障是全球致盲的首要原因,在我國角膜病是僅次于白內(nèi)障的致盲原因。角膜病相關(guān)性白內(nèi)障,即在原有一定視功能基礎(chǔ)上,進一步發(fā)生視力下降或者致盲,嚴(yán)重?fù)p害視覺質(zhì)量,給患者生活帶來諸多不便。根據(jù)角膜混濁侵及范圍和深度不同,且醫(yī)生經(jīng)驗不同,所選治療方式及手術(shù)方式亦不同,如準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削術(shù)(PTK)、分期手術(shù)、三聯(lián)手術(shù)、單純白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)等[1-3]。盡管目前PTK、角膜移植術(shù)成功率較高,但PTK適用范圍窄,僅限于角膜上皮及淺基質(zhì)層混濁患者;而角膜移植面臨角膜供體稀缺、價格昂貴、等待期長、復(fù)發(fā)排斥、長期隨訪用藥、視力恢復(fù)延遲、術(shù)后并發(fā)癥等諸多問題,尤其對于偏遠(yuǎn)貧困、全身狀態(tài)差、隨訪困難人群[4],難以普及開展。因此,最佳手術(shù)方案目前尚無有效統(tǒng)一定論。

臨床工作中,如果角膜混濁病情穩(wěn)定、偏離中央光學(xué)區(qū)、經(jīng)評估后角膜混濁對視功能影響不大或預(yù)估角膜移植具有高失敗風(fēng)險等,單純行白內(nèi)障手術(shù)無疑是一種經(jīng)濟實惠的明智之選,該手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后可快速恢復(fù)部分視功能、費用負(fù)擔(dān)相對較低、患者接受度高。盡管優(yōu)點很多,但術(shù)前一定要精準(zhǔn)評估角膜混濁對視功能影響程度,判定單純行白內(nèi)障手術(shù)的可行性,排除嚴(yán)重角膜混濁、角膜中央?yún)^(qū)大片彌漫混濁、手術(shù)無望改善視功能等情況。此外,角膜混濁會遮擋手術(shù)操作,可視性受限,使手術(shù)操作具有高難度及挑戰(zhàn)性[5]。目前,需要一種新技術(shù)或相關(guān)輔助技術(shù)提高手術(shù)安全性,改善患者視力情況,故借助科學(xué)、安全、有效的新型輔助技術(shù)指導(dǎo)白內(nèi)障手術(shù)具有重要意義。本文就角膜病相關(guān)性白內(nèi)障手術(shù)輔助技術(shù)的有關(guān)進展進行綜述。

1 準(zhǔn)確評估角膜混濁對視功能的影響

1.1 角膜混濁侵及的位置和范圍及深度角膜混濁侵及的位置、范圍記錄法有2種,包括坐標(biāo)法(采用標(biāo)記依據(jù)、時鐘定位、距離、病變性質(zhì)順序報告)和角膜直徑分級法(中央?yún)^(qū)、旁中央?yún)^(qū)、角膜周邊、角膜緣區(qū))[6]。侵及深度根據(jù)角膜生理結(jié)構(gòu)分為角膜上皮及淺基質(zhì)層混濁、角膜基質(zhì)層混濁、角膜內(nèi)皮層病變。研究指出,角膜混濁中央?yún)^(qū)占比、深度、形態(tài)等因素可顯著影響術(shù)后視覺恢復(fù),術(shù)后視力與角膜混濁占光學(xué)區(qū)的面積和晶狀體混濁程度顯著相關(guān),術(shù)前準(zhǔn)確分析角膜情況,能更好地預(yù)測白內(nèi)障手術(shù)效果[7]。

1.2 角膜透明度檢查臨床常用裂隙燈觀察角膜透明度,但這種方式易受主觀因素影響,缺乏客觀數(shù)據(jù)支持。共聚焦顯微鏡、超聲生物顯微鏡等眼科設(shè)備早已應(yīng)用于角膜透明度檢查[8],但存在測量耗時長、清晰度差、接觸性、病變深度辨別不清等問題。近年來逐漸火熱的眼科檢查設(shè)備,以基于Sheimpflug技術(shù)原理的Pentacam和前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)為代表,具有快速檢測、無創(chuàng)、可重復(fù)等特點。Pentacam采用光密度測量法,客觀定量評估光學(xué)介質(zhì)的混濁程度,光密度圖上以0～100的刻度顯示,0表示完全透明,100表示完全混濁,包括2個區(qū)域(中心2mm區(qū)域、>2～6mm環(huán)面區(qū)域)、3個深度(上皮層、基質(zhì)層、內(nèi)皮層、全層平均值)[9]。掃頻全域OCT,相較于時域OCT具有更深的穿透性、更高的清晰度,可快速獲取角膜微觀結(jié)構(gòu),清晰定位病變位置[10]。

1.3 角膜功能評估角膜功能評估側(cè)重于角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)、角膜厚度(corneal thickness,CT)、角膜容積(corneal volume,CV)檢查。有時中央?yún)^(qū)角膜混濁會限制鏡面反射原理的內(nèi)皮細(xì)胞鏡檢查,無法準(zhǔn)確獲取內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù),這時CT和CV檢查就顯得格外重要。CT可間接反映內(nèi)皮細(xì)胞“泵功能”,其結(jié)合不同區(qū)域范圍內(nèi)CV,可提示角膜不同位置內(nèi)皮細(xì)胞“愈合儲備”能力。

1.4 角膜規(guī)則性評估判定角膜規(guī)則狀態(tài),需重點關(guān)注角膜前表面散光、角膜后表面散光、角膜高階像差、表面規(guī)則性指數(shù)(surface regularity index,SRI)、表面非對稱指數(shù)(surface asymmetry index,SAI)、客觀散射光指數(shù)(objective scattering index,OSI)等參數(shù)。角膜高階像差即角膜不規(guī)則散光。SRI是反映角膜瞳孔區(qū)4.5mm范圍內(nèi)角膜規(guī)則性的參數(shù),中國人SRI正常值為0.2±0.2,測量值越小越好。SAI是以角膜中心點為原點,計算多條徑線的對稱性,正常情況下中國人SAI正常值為0.3±0.1。SAI趨近于0較好,SAI偏大可反映不規(guī)則散光或不對稱散光。OSI利用雙通道技術(shù)原理,反映人眼屈光介質(zhì)的透明度和各界面的光滑度。正常情況下OSI<0.2。OSI可量化屈光介質(zhì)混濁程度,隨著屈光介質(zhì)混濁的增加而增加。術(shù)前應(yīng)充分考慮晶狀體混濁及角膜混濁影響,明確角膜混濁、角膜水腫的分級分期。

1.5 準(zhǔn)確計算人工晶狀體度數(shù)對于特殊類型白內(nèi)障,尤其是角膜病相關(guān)性白內(nèi)障,角膜曲率是人工晶狀體計算中的關(guān)鍵參數(shù)。準(zhǔn)確測算可減少屈光誤差,對術(shù)后視功能恢復(fù)具有重要意義。甄選角膜曲率時要根據(jù)患者實際情況進行個性化選擇,注意以下幾點:(1)角膜曲率類型不同:模擬曲率(simulated keratometry values,simK)、凈屈光力(true net power,TNP)、等效屈光力(equivalent k-reading,EKR)、全角膜屈光力(total corneal refractive power,TCRP);(2)所選范圍的圓心不同:瞳孔中心Pupil、角膜頂點Apex;(3)不同范圍內(nèi)取值:區(qū)域zone、環(huán)ring。確認(rèn)角膜曲率時,推薦區(qū)域zone、TCRP值。同時注意角膜后/前表面曲率半徑比值(B/F Ratio),B/F Ratio正常值為82%,當(dāng)B/F Ratio異常時,注意角膜曲率估算誤差,慎重使用simK。此外,精準(zhǔn)的眼軸生物測量也尤為重要,在屈光介質(zhì)混濁時,光學(xué)測量準(zhǔn)確性下降,建議使用掃頻OCT技術(shù)原理和超聲技術(shù)原理相結(jié)合,如IOL Master 700掃頻生物測量儀、A超等,提升測量精準(zhǔn)性。

1.6 病史咨詢追問患者既往視力狀況、視物模糊進程、視覺活動情況;角膜病發(fā)病、進展、治療、復(fù)發(fā)、預(yù)后情況;經(jīng)視網(wǎng)膜視力計、視覺電生理等評定后,高度懷疑白內(nèi)障發(fā)展是近期視力下降的主要原因,方可評估白內(nèi)障手術(shù)[5]。

綜上所述,經(jīng)對角膜混濁位置深度范圍、角膜透明度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能狀態(tài)、角膜規(guī)則性判斷、人工晶狀體計算準(zhǔn)確性、病史咨詢等全面綜合評估后,可判定單純白內(nèi)障手術(shù)的可行性。當(dāng)角膜混濁和晶狀體混濁在視功能下降作用不明確時,先行白內(nèi)障手術(shù),根據(jù)術(shù)后視力改善情況,再決定是否行角膜移植術(shù),不失為一種經(jīng)濟而又明智的選擇,可使部分白內(nèi)障患者免于角膜移植術(shù)[11]。

2 囊膜染色技術(shù)

目前已知的囊膜染料包括熒光素鈉、吲哚菁綠、臺盼藍(lán)、亮藍(lán)、亞甲藍(lán)、龍膽紫、自體血等。其中,熒光素鈉、自體離心血可視性欠佳;0.125%、0.25%、0.5%吲哚菁綠囊膜染色屬于超說明書用藥,具有輕微內(nèi)皮細(xì)胞毒性;龍膽紫雖然染色效果較好,但可導(dǎo)致角膜水腫[12-13]。Gerrit-Melles首先提出將臺盼藍(lán)應(yīng)用于囊膜染色,經(jīng)實驗及臨床階段評估染色效果,臺盼藍(lán)具有更深、更強烈的染色,安全性最高并獲得了廣泛認(rèn)可。美國食品和藥物管理局(FDA)已批準(zhǔn)將臺盼藍(lán)用于白內(nèi)障手術(shù),常用于紅光反射不佳的白色或致密白內(nèi)障,尤其適用于復(fù)雜病例[5,13-14]。臨床報道白內(nèi)障手術(shù)使用的臺盼藍(lán)濃度有0.1%、0.01%、0.03%、0.06%、0.0125%等,其效果安全可行[15-17]。目前國際上尚未統(tǒng)一規(guī)范最低有效濃度,考慮到染料對眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的近期、遠(yuǎn)期毒副作用,有學(xué)者建議使用最低有效濃度,但常用臺盼藍(lán)濃度為0.1%、0.06%。前囊膜染色方法有3種,即黏彈劑下注射、氣泡下注射、前房注射后灌洗,尚無法確定哪種方法更安全有效[16]。推薦氣泡下注射,其優(yōu)勢在于可保護內(nèi)皮細(xì)胞不與臺盼藍(lán)接觸。但其缺陷是氣泡下各象限染色均勻性欠佳,術(shù)中氣泡外溢造成前房塌陷,影響手術(shù)操作[18]。因此,針對角膜病相關(guān)性白內(nèi)障患者,考慮到角膜混濁衰減光線、囊膜可視性受限,在角膜至少一部分是透明或輕度混濁、染色后可視到囊膜的前提條件下,建議選擇0.1%濃度的臺盼藍(lán)氣泡下染色,增加囊膜的辨識度,明確撕囊邊界及走向,提高撕囊連續(xù)、環(huán)形、居中成功率。超聲乳化過程中染色的囊膜外周邊界保持清晰可辨,方便后續(xù)操作,可降低懸韌帶斷裂、后囊破裂等風(fēng)險[12]。但要注意控制染色劑濃度和作用時間,同時也要考慮染色劑對原發(fā)性角膜疾病及角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響,建議臺盼藍(lán)停留10～15s后灌洗前房。

3 輔助照明技術(shù)

目前國內(nèi)外常見輔助內(nèi)照明技術(shù)(endoillumination)包括前房內(nèi)動態(tài)照明(intracameral dynamic spotlight)、Chandelier輔助后照明、經(jīng)角膜斜照明(oblique illumination)、裂隙束同軸后照明(slit-beam retro-illumination)、內(nèi)窺鏡輔助照明(endoscope-aided)等[19-23]。臨床常用于輔助紅光反射不良的患者,如角膜混濁、角膜水腫、嚴(yán)重白內(nèi)障、小瞳孔、玻璃體混濁、玻璃體積血等[24-25]。輔助照明技術(shù)可提高眼內(nèi)照明亮度,補充視覺盲區(qū),增加景深感,增加晶狀體及囊膜辨識度,縮短手術(shù)時間,光毒性小,保證手術(shù)安全進行。因內(nèi)窺鏡輔助照明需要一定學(xué)習(xí)曲線及操作難度,因此眼科手術(shù)較少使用,而光導(dǎo)纖維輔助照明技術(shù)比較便捷、成熟,經(jīng)研究證實在眼前節(jié)照明中具有一定有效性和安全性[26]。

角膜混濁會遮擋手術(shù)操作范圍,常規(guī)顯微鏡同軸光照會衰減光線,減弱視網(wǎng)膜反射,而光纖或照明探頭進入眼內(nèi)輔助照明,可大大降低照明光的角膜散射和反射,提高對比度和分辨率。輔助照明系統(tǒng)可改善通光量、增加前房光亮度,補充視覺盲區(qū)[4],尤其適用于撕囊、超聲乳化劈核及碎核過程,降低手術(shù)操作難度。國內(nèi)張勁松教授使用23G光導(dǎo)纖維聯(lián)合玻切超乳一體機,采用經(jīng)角膜動態(tài)斜照法輔助照明治療合并角膜顆粒狀營養(yǎng)不良的白內(nèi)障患者1例,光纖放置角膜周邊透明區(qū)輔助眼內(nèi)照明,亮度可自主調(diào)節(jié),經(jīng)調(diào)試顯微鏡后提供高清、實時、三維圖像,順利進行白內(nèi)障手術(shù)。其優(yōu)點包括:(1)無需額外制作角膜及結(jié)膜鞏膜切口,減少手術(shù)創(chuàng)傷;(2)助手手持光導(dǎo),解放術(shù)者雙手;(3)可靈活變換照明位置,不受角膜混濁位置影響;(4)提高可視區(qū),縮短手術(shù)時間,減少光毒性損傷,大大提高手術(shù)安全性[4,22]。

無論眼內(nèi)照明還是經(jīng)角膜斜照法均具有一定效果。角膜病相關(guān)性白內(nèi)障患者可使用光導(dǎo)纖維輔助照明,該輔助技術(shù)具有眼科醫(yī)院配備率廣、成本低、操作便捷、光毒性小、提高前房亮度、縮短手術(shù)時間等優(yōu)點,但其安全性和有效性有待進一步研究觀察。

4 瞳孔擴張技術(shù)

角膜混濁可引起眼前節(jié)可視范圍受限,若充分維持散瞳狀態(tài),可擴大白內(nèi)障整體手術(shù)可視術(shù)野范圍。目前已知的瞳孔擴張技術(shù)主要有藥物散瞳(復(fù)方托吡卡胺滴眼液、腎上腺素、兩者合劑)、黏彈劑擴張瞳孔、虹膜拉鉤、虹膜擴張器(iris-ring)、瞳孔括約肌切開術(shù)、虹膜切除術(shù)等,均具有一定有效性和安全性[27-28]。前4種為無創(chuàng)操作,術(shù)后瞳孔可恢復(fù)正常,其中虹膜拉鉤和虹膜擴張器可有效維持瞳孔狀態(tài),避免術(shù)中瞳孔逐漸縮小,擴大視覺捕獲。后2種為有創(chuàng)操作,可能引起術(shù)后瞳孔功能障礙,瞳孔散大,且圓度欠佳,常為前者的替代方式。對于瞳孔區(qū)嚴(yán)重角膜混濁的患者可采取虹膜切除術(shù),虹膜切除術(shù)為一種次優(yōu)手術(shù)方式,安全性較好[29],不僅可以增加前囊膜的可視范圍,還有助于改善術(shù)后視覺效果。然而,采取虹膜全部切除術(shù)還是虹膜部分切除術(shù)仍存在爭議。有學(xué)者提倡對瞳孔區(qū)域混濁的患眼進行虹膜全部切除,認(rèn)為盡管人體光學(xué)系統(tǒng)的外圍部分不像中央部分那樣清晰,但由于增加了外圍光束,其有助于形成相對清晰的圖像,疊加在中央部分的模糊圖像上,所以虹膜全部切除術(shù)可改善視覺預(yù)后[19]。另有研究認(rèn)為為了保留虹膜的某些功能性解剖結(jié)構(gòu),更傾向于采用部分虹膜切除[11,29-31]。無論哪種手術(shù)方式,針對瞳孔區(qū)角膜混濁的白內(nèi)障患者,術(shù)中聯(lián)合虹膜切除術(shù),不失為一種次優(yōu)之選,可嘗試采用。

5 飛秒激光輔助技術(shù)

飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)具有精準(zhǔn)、安全、有效、無創(chuàng)等特點,特別在一些復(fù)雜白內(nèi)障病例處理中,呈現(xiàn)出其突出的優(yōu)越性。因為角膜混濁可使飛秒激光能量衰減和偏移,導(dǎo)致不完全截囊、無效碎核及切口制作失敗,故角膜混濁是飛秒激光輔助技術(shù)(femtosecond laser assisted-cataract surgery,FLACS)的相對禁忌證[32]。Huang等[33]采用FLACS有效治療1例外傷性角膜混濁合并白內(nèi)障患者?？梢娫谝恍┨厥獠±?如中周部角膜混濁等,仍然可使用FLACS,可采用個性化設(shè)定切口位置、激光回避角膜混濁區(qū)域或縮小激光截囊直徑的方式以達到飛秒激光的使用[34]。飛秒激光術(shù)中通過可視化實時OCT進行角膜混濁遮擋程度評估,判定激光斑作用位置。對于放射狀角膜切割手術(shù)(radial keratotomy,RK)術(shù)后患者,角膜存在放射狀瘢痕,也可嘗試使用FLACS。但飛秒激光是否適合角膜混濁較重的患者,仍需要進一步研究。

6 其他

對于角膜上皮及淺層基質(zhì)混濁,如角膜云翳、帶狀角膜變性等,術(shù)中可刮除淺層病變組織,術(shù)畢聯(lián)合配戴角膜繃帶鏡,術(shù)后短期增視效果稍差,但可一次性完成手術(shù);也可選擇術(shù)前先行PTK,至少1mo后再行白內(nèi)障手術(shù),可能效果更優(yōu)。

對于角膜內(nèi)皮病變,如Fuchs角膜內(nèi)皮細(xì)胞營養(yǎng)不良(1期、2期)、角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能代償期等,詳細(xì)講解病情后仍強烈要求手術(shù)或?qū)碛幸庠感薪悄ひ浦残g(shù)者,為防止角膜移植術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)進一步損害消耗角膜內(nèi)皮細(xì)胞,可先行白內(nèi)障手術(shù)。術(shù)中積極采取措施保護角膜內(nèi)皮細(xì)胞,如減少術(shù)中超聲能量的釋放、減少超聲探頭的熱灼傷及器械和晶狀體碎片的機械損傷、采用軟殼技術(shù)、使用硫酸軟骨素鈉-透明質(zhì)酸鈉等。術(shù)后隨訪病情變化,擇期再行角膜內(nèi)皮細(xì)胞移植術(shù)。

角膜保護劑是一種黏彈劑,用于輔助眼科手術(shù),主要成分為羥丙基甲基纖維素,含有HPMC保持角膜水潤長達20min,可優(yōu)化手術(shù)過程、減少手術(shù)引起額外角膜損傷、增加角膜光滑性,提供盡量清晰的手術(shù)視野,增加角膜放大率。

7 展望

白內(nèi)障合并角膜混濁手術(shù)具有挑戰(zhàn)性,手術(shù)輔助技術(shù)各具適應(yīng)證及優(yōu)缺點。臨床中并非只限于單獨使用,可根據(jù)病情特點相互結(jié)合、相互輔助,如囊膜染色后聯(lián)合光導(dǎo)纖維輔助照明技術(shù),以保證更安全、更有效。未來期待更優(yōu)的手術(shù)輔助技術(shù)出現(xiàn),提升單純白內(nèi)障手術(shù)治療的成功率與安全性,改善患者視功能。對于嚴(yán)重角膜混濁者建議行角膜移植術(shù)。同時,期待一種新技術(shù)可以克服角膜移植聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的各類難點以及非光學(xué)原理限制的手術(shù)設(shè)備的研發(fā)。