王 帥，孫明亮

（沭陽(yáng)南關(guān)醫(yī)院康復(fù)科，江蘇 宿遷 223600）

吞咽障礙是腦卒中發(fā)病后較為常見(jiàn)的后遺癥，不僅影響患者正常營(yíng)養(yǎng)攝取，且嗆咳癥狀會(huì)增加吸入性肺炎的發(fā)生率，影響患者生命安全。藥物及康復(fù)訓(xùn)練可顯著提高腦卒中后吞咽障礙患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)能力與可塑性，重建吞咽反射弧，促進(jìn)咽喉部肌肉收縮，但治療時(shí)間較長(zhǎng)，整體療效也不夠理想。中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后吞咽障礙屬于“喉痹”“噎膈”等范疇，是由于臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)逆亂導(dǎo)致痰瘀阻竅，氣血難以濡養(yǎng)舌根而發(fā)病，因此應(yīng)遵循通關(guān)利竅的治療原則[1]。針刺是中醫(yī)常用手法之一，可通過(guò)刺激相關(guān)穴位，起到醒神調(diào)神、開(kāi)竅啟閉的功效；另外，吞咽治療儀可通過(guò)電流刺激吞咽功能相關(guān)神經(jīng)，使受損的神經(jīng)元得到修復(fù)，從而恢復(fù)患者自主吞咽反射弧[2]。基于此，本研究旨在探討腦卒中后吞咽障礙患者采取常規(guī)治療和康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸和吞咽治療儀治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年2月至2022年8月沭陽(yáng)南關(guān)醫(yī)院收治的58例腦卒中后吞咽障礙患者，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各29例。對(duì)照組患者中男性17例，女性12例；年齡50～75歲，平均（60.28±5.67）歲；病程20～40 d，平均（30.28±3.58） d；研究組患者中男性18例，女性11例；年齡53～75歲，平均（60.38±5.66）歲；病程22～40 d，平均（30.55±3.65） d。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)（2017年版）第一部分評(píng)估篇》[3]中腦卒中后吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；對(duì)針灸及吞咽治療儀耐受者；洼田飲水試驗(yàn)（WTDWT）[4]證實(shí)存在不同程度吞咽障礙者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他腦部病變（如腦瘤）者；復(fù)發(fā)性腦卒中者；合并食管腫瘤、重癥肌無(wú)力等影響吞咽功能的疾病者等。本研究經(jīng)沭陽(yáng)南關(guān)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有腦卒中后吞咽障礙患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者予以抗血小板、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞、降壓、控糖、降低顱內(nèi)壓等常規(guī)對(duì)癥治療；同時(shí)進(jìn)行冷刺激、吸吮、吞咽等功能訓(xùn)練，以上訓(xùn)練內(nèi)容均為15 min/次，3次/d[5]。研究組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取針灸及吞咽治療儀治療，①針灸治療：取玉液、金津、廉泉、風(fēng)池、啞門穴位，對(duì)穴位處皮膚常規(guī)消毒，準(zhǔn)備一次性使用針灸針（天津億朋醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：0.30 mm×40 mm），以平補(bǔ)平瀉手法向舌根處針刺廉泉穴，進(jìn)針深度為0.8～1.5寸（1寸=3.33 cm），留針時(shí)間為15 min；以平補(bǔ)平瀉手法向咽喉處針刺風(fēng)池穴，進(jìn)針深度為1.0～1.5寸，留針時(shí)間為15 min；向鼻尖處針刺啞門穴，進(jìn)針深度為1.0～1.5寸，得氣后拔針；三棱針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，型號(hào)：1.6 mm×65 mm）點(diǎn)刺玉液、金津穴出血， 1次/d，6 d為1個(gè)療程，休息1 d后開(kāi)展下1個(gè)療程。②吞咽治療儀治療：通過(guò)吞咽神經(jīng)肌肉電刺激儀（石家莊渡康醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：DK-801T），在患者頸部處固定電極，選擇低頻模式進(jìn)行治療，設(shè)置刺激時(shí)間為2 s，休息時(shí)間為5 s，電流強(qiáng)度以患者感覺(jué)刺麻感且可耐受為宜，指導(dǎo)患者在電流刺激時(shí)完成吞咽動(dòng)作，每次刺激治療時(shí)間約為30 min，1次/d。兩組患者均接受4周的治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效：依據(jù)WTDWT結(jié)果及臨床癥狀進(jìn)行療效評(píng)估，顯效為WTDWT結(jié)果至少提高2級(jí)，或試驗(yàn)評(píng)定為Ⅰ級(jí)，吞咽障礙顯著改善；有效為WTDWT結(jié)果評(píng)級(jí)提高1級(jí)，吞咽障礙有所改善；無(wú)效為WTDWT結(jié)果和吞咽障礙未見(jiàn)改善。總有效率=顯效率+有效率[3]。②吞咽功能與生活質(zhì)量：治療前后應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）[6]、WTDWT、電視X線透視吞咽功能檢查（VFSS）[7]評(píng)價(jià)患者吞咽功能。其中SSA評(píng)分分值范圍為18～46分，分值越低，吞咽功能好；WTDWT分為Ⅰ ～ Ⅴ級(jí)，級(jí)別越低，吞咽功能越好；VFSS評(píng)分滿分10分，分值越高，吞咽功能好。應(yīng)用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）[8]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，滿分220分，分值越高，生活質(zhì)量越高。③表面肌電圖波幅檢測(cè)結(jié)果：治療前后應(yīng)用表面肌電分析系統(tǒng)（南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司，型號(hào)：SA7550）檢測(cè)患者表面肌電圖最大波幅、吞咽時(shí)程。④營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：治療前后采集患者靜脈血4 mL，分成2份，其中1份離心制備血清（3000 r/min，10 min），應(yīng)用生化分析儀（濟(jì)南好來(lái)寶醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：BK-600）檢測(cè)血清白蛋白及總蛋白水平；另一份采用生化分析儀檢測(cè)全血血紅蛋白含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；使用S-W法檢驗(yàn)證實(shí)計(jì)量資料數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布，以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 研究組患者治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者吞咽功能比較 與治療前比，治療后兩組患者SSA評(píng)分、WTDWT級(jí)別均降低，且研究組低于對(duì)照組；VFSS、SWAL-QOL評(píng)分均升高，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者吞咽功能比較( ±s)

表2 兩組患者吞咽功能比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。SSA：標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表；WTDWT：洼田飲水試驗(yàn)；VFSS：電視X線透視吞咽功能檢查；SWAL-QOL：吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表。

組別例數(shù)SSA評(píng)分( 分 )WTDWT級(jí)別( 級(jí) )VFSS評(píng)分( 分 )SWAL-QOL評(píng)分( 分 )治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組2936.12±3.5627.41±5.22*3.65±0.223.05±0.42*2.31±0.505.24±0.28*106.28±10.73120.85±10.65*研究組2936.80±3.8823.27±4.15*3.66±0.202.12±0.45*2.52±0.486.27±0.32*107.21±10.26130.31±10.91*t值0.6953.3430.1818.1361.63213.0450.3373.341 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者表面肌電圖波幅檢測(cè)結(jié)果比較 與治療前比，治療后兩組患者表面肌電圖最大波幅均升高，且研究組高于對(duì)照組；吞咽時(shí)程均縮短，且研究組短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者表面肌電圖波幅檢測(cè)結(jié)果比較( ±s)

表3 兩組患者表面肌電圖波幅檢測(cè)結(jié)果比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別例數(shù)表面肌電圖最大波幅(μV)吞咽時(shí)程(s)治療前治療后治療前治療后對(duì)照組29321.19±33.62676.68±39.98*1.83±0.481.47±0.22*研究組29325.28±31.57721.47±40.60*1.84±0.441.05±0.21*t值0.4784.2330.0837.437 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 與治療前比，治療后兩組患者全血血紅蛋白、血清白蛋白及總蛋白水平均升高，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(g/L，±s)

表4 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(g/L，±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別例數(shù)血紅蛋白白蛋白總蛋白治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組29110.70±13.96121.95±6.95*34.71±4.7945.51±2.9462.58±8.4972.97±5.39*研究組29110.86±13.68128.56±7.44*34.79±4.5448.69±3.8762.75±8.5579.51±6.45*t值0.0443.4960.0653.5240.0764.190 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

既往臨床多以常規(guī)康復(fù)治療及訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙患者，其可以刺激患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)舌咽運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能恢復(fù)，使患者吞咽功能得到改善，但是吞咽訓(xùn)練訓(xùn)練周期較長(zhǎng)，患者依從性較差，很難維持治療效果。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，吞咽障礙是由于舌、咽喉部的經(jīng)絡(luò)被風(fēng)、痰、瘀所阻，使得氣血運(yùn)行不暢，舌、咽喉失養(yǎng)所致。通過(guò)刺激相關(guān)穴位，能夠有效通督脈、調(diào)元神，達(dá)到利竅通關(guān)、濡養(yǎng)腦髓、開(kāi)啟舌巧咽關(guān)的效果。針刺玉液、金津可清瀉熱邪、疏通氣血；針刺廉泉可疏通舌絡(luò)；針刺風(fēng)池可補(bǔ)腦益髓、調(diào)理氣血；針刺啞門可醒神開(kāi)竅、疏風(fēng)通絡(luò)[9]。吞咽治療儀借助于電極電流刺激患者咽喉部及舌部肌肉、神經(jīng)，可提高其興奮性，幫助重新建立咽喉運(yùn)動(dòng)反射條件，改善神經(jīng)麻痹，促使修復(fù)神經(jīng)元，并提高肌纖維收縮水平，增強(qiáng)肌肉群運(yùn)動(dòng)靈活性、協(xié)調(diào)性，促使盡早恢復(fù)吞咽功能[10]。本研究中，治療后研究組患者治療總有效率、VFSS、SWAL-QOL評(píng)分、表面肌電圖最大波幅均高于對(duì)照組，SSA評(píng)分、WTDWT級(jí)別均低于對(duì)照組，吞咽時(shí)程短于對(duì)照組，說(shuō)明針灸及吞咽治療儀治療后腦卒中后吞咽障礙可促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)，提高表面肌電圖最大波幅值，縮短吞咽時(shí)程，改善患者吞咽功能，提高生活質(zhì)量，療效顯著。

吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致患者進(jìn)食困難、飲水嗆咳，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入缺乏。血紅蛋白、白蛋白和總蛋白是臨床中常用于反映營(yíng)養(yǎng)狀況的機(jī)體儲(chǔ)存蛋白，可評(píng)估蛋白質(zhì)代謝及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，通過(guò)針灸局部穴位能使患者產(chǎn)生酸麻脹重感，引起吞咽動(dòng)作，刺激舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)分布區(qū)域，使被破壞的神經(jīng)反射弧重新建立起來(lái)，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，從而有助于患者攝入營(yíng)養(yǎng)[11]。吞咽治療儀可通過(guò)低頻脈沖電流刺激咽喉部肌群收縮，來(lái)增強(qiáng)肌力；同時(shí)使神經(jīng)干細(xì)胞定向遷移，重建大腦皮質(zhì)對(duì)吞咽反射的控制功能，改善和恢復(fù)吞咽功能，有助于患者攝食，從而提高機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[12]。本研究中，治療后研究組患者血清血紅蛋白、白蛋白及總蛋白水平均高于對(duì)照組，表明針灸及吞咽治療儀治療后腦卒中后吞咽障礙可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

綜上，腦卒中后吞咽障礙患者接受針灸及吞咽治療儀治療有較高療效，可提高表面肌電圖最大波幅值，縮短吞咽時(shí)程，顯著改善吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。