李綺麗，李文華

（深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)肛腸科，廣東 深圳 518081）

痔瘡是臨床常見的肛腸疾病之一，根據病情不同，痔瘡治療也可選擇不同的治療手段。在痔瘡早期，通過保守治療可以取得較好的療效，但較為嚴重的三、四期痔瘡患者需要通過手術進行治療[1]。痔瘡術后肛門切口周圍皮膚易出現(xiàn)出現(xiàn)隆起、腫脹、疼痛及充血等臨床表現(xiàn)，其中皮瓣水腫是痔瘡手術后患者最常見的并發(fā)癥之一。痔瘡手術后皮瓣水腫的原因主要是切口創(chuàng)緣局部血液、淋巴液循環(huán)障礙，加上炎癥反應時，血管滲透壓增加，淋巴回流受阻，局部組織出現(xiàn)充血、腫脹，引起的水腫[2-3]；而肛門局部組織腫脹會使疼痛加重，疼痛刺激內括約肌痙攣，括約肌痙攣又使疼痛和水腫加劇，形成惡性循環(huán)[4-5]。鑒于此，現(xiàn)就痔瘡手術后皮瓣水腫原因、后果及危害、預防與治療等內容進行綜述，以期為臨床防治痔瘡手術后皮瓣水腫提供參考。

1 痔瘡手術后皮瓣水腫原因

1.1 中醫(yī)對痔瘡手術后皮瓣水腫病因病機認識 中醫(yī)認為，皮瓣水腫的病機與氣血、濕邪熱邪有關。痔瘡手術操作損傷局部經絡是不可避免的，經絡在短時間內無法自行修復，經絡之氣被阻斷，凝滯在阻斷之處?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分赋觯骸皻鈧?，形傷腫，故先痛后腫者，氣傷形也；先腫后痛者，形傷氣也”，因此氣滯則血瘀。又有《黃帝內經·素問·舉痛論》：“經脈流行不止、環(huán)周不休，寒氣入經而稽遲……客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！苯浢}不通，故氣滯血瘀引起腫脹疼痛。有學者同樣得出這一結論：水腫是因手術損及經脈、血氣，致氣血不暢，膀胱經分支從腰至脊至臀[6]。明代薛己在《薛氏醫(yī)案》中記載“臀者，太陽膀胱經所過也，位于腹后，此者屬陰中之陰也，其道遠，其位僻，雖曰太陰經多血少氣，多血氣運不到，氣既不到，血亦罕來”，認為臀部本就氣血難及，再以手術加重血液損耗，氣隨血脫，氣血歸虛。有中醫(yī)學者以此為依據提出痔瘡手術后發(fā)生水腫是由于肛門氣血虧虛推動無力而導致氣血阻滯[7]。《醫(yī)門補要》曰：“勞碌饑餓或負重遠行……皆傷元氣，氣傷濕聚，濕聚性熱……濕邪下注?！敝摊徥中g后，經絡皮肉受到損傷，濕邪聚集，濕性又重濁，通常會對下焦造成損傷，同時與熱邪糾結，在肛門處作用造成腫脹、疼痛。另外，脾主運化，若脾胃受損則濕自內生，濕蘊又易化熱，濕邪和熱邪互相作用將為腫。熱邪與濕邪同時作用，如果患者自身在術后不注重飲食，或者不注意養(yǎng)護如久坐、久蹲，將加重腫脹及疼痛情況，甚至再次復發(fā)。

1.2 西醫(yī)對痔瘡手術后皮瓣水腫發(fā)病機理認識

1.2.1 解剖及生理特點 痔內外靜脈叢在肛門白線附近吻合形成洞狀靜脈，手術時破壞靜脈叢或術后各種原因引起內括約肌痙攣時，可使齒線下局部靜脈及淋巴回流受阻，血管通透性增高，水分在組織間隙潴留及炎癥滲出液增多形成痔瘡手術后皮瓣水腫。肛部皮膚組織彈性好但保持松弛狀態(tài)，術中極易受損；皮下靜脈豐富但靜脈缺乏靜脈瓣，下蹲、排便時靜脈將引起充血性腫脹。當肛部皮膚損傷后易造成血液回流障礙，組織液及炎癥滲出液在組織間滯留增多使皮瓣發(fā)生充血性水腫誘發(fā)炎癥及增生，尤其女性更易發(fā)生水腫增生[8]。肛門括約肌由植物性神經支配，可控制肛門水氣不通，但括約肌在肛門處環(huán)繞，手術過程中難免受損，術后易形成瘢痕，這將影響括約肌的舒張收縮能力，進一步影響括約肌的功能，可能出現(xiàn)肛門失禁；若損傷過大，形成瘢痕過多，可能會造成肛門狹窄，導致排便困難[9]。即使進行微創(chuàng)手術，也仍有因手術疼痛刺激導致的括約肌痙攣，這不僅使疼痛加劇，更可能加劇靜脈及淋巴的回流障礙，增加血管通透性，引發(fā)充血性水腫[10]。

1.2.2 手術原因 西醫(yī)認為，痔瘡的治療應首選手術，術后皮瓣水腫為常見并發(fā)癥之一，可由術前、術中、術后的多種因素造成。①術前：需要手術治療的痔瘡患者通常肛門部位會伴隨炎癥，特別是血栓性外痔、炎癥外痔的患者。術前應先對炎癥進行控制后才能進行手術，若未完全控制炎癥，術后會進一步加重炎癥，這可能使創(chuàng)口形成炎癥水腫。②術中：食物殘渣、體內分泌物及毒素均由肛門排出，因此肛門部位手術需要嚴格消毒，在術中若未嚴格消毒或未嚴格遵守無菌操作，極易導致創(chuàng)口感染，引發(fā)炎性水腫；麻醉時，局部麻醉藥物未注入指定深度，不能順利分散，集中淤積在皮下組織間隙，或者注射時操作不當損傷到肛門部位血管引起皮下出血，在術后也易引發(fā)水腫[11]；只結扎內痔但不處理外痔時或外痔被保留的皮橋處，殘存的痔組織淋巴和靜脈網被破壞，回流不暢，淤積性水腫形成；肛瘺或肛周膿腫范圍過大時，手術時切除過多肛管，缺損肛管處壓力失衡，痔組織及其周圍組織擠向該缺損處，水腫形成[12]。③術后：術后包扎時壓迫敷料過緊，麻醉作用消失時皮橋未能恢復至正常生理位置，或被嵌頓至肛門口，淋巴與靜脈回流受阻，水腫形成；術畢時未仔細查看是否存在創(chuàng)面的出血，術后因創(chuàng)面的隱性出血致水腫形成；術后過早撤掉固定的紗布或過早撤掉創(chuàng)面內的紗布，致局部滲液、滲血增加，水腫形成；術后未及時換藥或不當換藥致患者傷口感染，局部炎癥反應形成，滲出增多，致水腫形成。

2 痔瘡手術后皮瓣水腫后果及危害

痔瘡手術后皮瓣水腫的危害是涉及多方面的，嚴重水腫引發(fā)的其他并發(fā)癥將可能持續(xù)影響患者生活質量。水腫增生消退后形成贅皮是痔瘡手術后皮瓣水腫較輕微的危害，但贅皮的是細菌繁殖滋生的溫床，細菌在此處可大量繁殖且不易清除，從而易誘發(fā)細菌性感染，輕則肛門部位瘙癢，重則發(fā)生感染性疾病，嚴重影響患者的生活質量。痔瘡手術后皮瓣水腫還可導致肛門失禁，術中操作不當可能對皮瓣造成損傷引起水腫，繼而感染，恢復后可能會產生瘢痕，瘢痕會影響括約肌功能；同時若患者是瘢痕體質，傷口愈合能力相對較差，術后身上很容易出現(xiàn)瘢痕增生的情況，從而導致肛管狹窄，影響排便。大便排泄不暢時過于用力將進一步引發(fā)肛裂；而當瘢痕足夠多時，會影響肛門可塑性，括約肌無力使其關閉，造成失禁。因此，痔瘡手術后皮瓣水腫及其誘發(fā)的一系列并發(fā)癥均會對患者生活質量造成嚴重影響。

3 痔瘡手術后皮瓣水腫的預防

痔瘡手術后皮瓣水腫主要有充血性水腫和炎性水腫兩種。手術操作是導致水腫的重要影響因素，治療當以預防為主，如術前做好充分準備以預防感染、術中嚴格遵守手術操作流程、手術操作謹慎小心、術后及時清理換藥、指導患者日常飲食和作息改善等。

3.1 術前預防 ①對于局部炎癥較重的痔病，如嵌頓痔和血栓性外痔等，應把握合適的手術時機，術前可予以患者抗生素治療或溫水坐浴，可減輕局部刺激癥狀，待炎癥消退后再進行手術；②為了減少術后感染的發(fā)生，術前應做好有效的清潔，避免糞便對手術區(qū)域的污染；③術前應詳細地詢問患者的病史，仔細對患者進行體檢并行必要的血液檢查，尤其是血凝四項和血常規(guī)，判斷患者的身體狀況，保證手術的安全，同時保證避免患者和醫(yī)護人員之間的交叉感染。

3.2 術中預防 ①術中需嚴格遵守無菌操作，同時根據每個患者的具體病情，制定個性化的手術方案，操作需規(guī)范、輕柔、不隨意牽拉、擠壓鄰近組織、盡量減少對組織的損傷；②術中進行局部麻醉時，注射速度需緩慢，使麻醉藥物分布均勻，且注射位置不能過淺；③術中應盡量徹底地剝離痔組織，尤其是曲張的靜脈組織，對皮橋下的痔組織可潛行剝離，對多且散在的小血栓應盡量剝除干凈；④對范圍較大的肛瘺及肛周膿腫，術中應在徹底切除痔組織的前提下，盡量減少缺損，保持肛門形態(tài)的完整；⑤對皮橋移動度較大的患者，可用針線固定1～2針，肛管皮橋或黏膜橋下移明顯者，可向上縫吊1針。

3.3 術后預防 ①術后根據患者情況酌情使用抗生素，及時換藥清洗、使用坐浴、保持干燥，換藥時手法輕柔，認真清理、沖洗創(chuàng)面，填置引流條時順暢到位，松緊度適中，確保傷口引流暢通；②術后3 d內盡量服用半流食，延遲排便時間，減輕糞便對傷口的刺激；③囑患者盡量臥床休息，務必少活動、勿久蹲、久站、久坐，避免術后創(chuàng)緣因摩擦導致水腫形成；④術后為保證患者排便通暢，應囑患者避免辛辣刺激性食物，多食粗糧、水果、蔬菜等多纖維食物。

4 痔瘡手術后皮瓣水腫的治療

4.1 保守治療

4.1.1 外治法 外治法主要是通過對水腫部位進行熏洗、外敷等操作來達到減輕水腫的目的。苗明三等[13]研究認為，外治法能夠將局部與整體相結合，即通過某一部位進行辨證治療，該部位局部可以直接吸收藥物發(fā)揮藥效，藥物吸收后又能夠調節(jié)全身。①中藥熏洗坐浴療法。中藥熏洗坐浴療法是中醫(yī)中應用最為廣泛的外治法之一，《五十二病房》中提出了熏洗療法，即利用中藥藥劑的蒸騰之氣熏蒸降溫后再坐浴，蒸汽的熱力和藥物直接作用，能夠解毒消腫、活血化瘀、行氣止痛。陳俊宇等[14]研究中，納入58例痔瘡手術后肛緣水腫患者，根據入院單雙號將其分為兩組，其中對照組患者實施麝香痔瘡膏治療方案，研究組患者開展苦參湯加減方聯(lián)合肛門熏洗坐浴療法治療，研究結果發(fā)現(xiàn)，研究組患者的治療總有效率高達93.10%，明顯高于對照組的72.41%，且水腫評分也低于對照組，提示苦參湯加減方聯(lián)合肛門熏洗坐浴療法可有效減輕痔瘡手術后肛緣水腫患者臨床水腫癥狀，有利于患者康復。中藥熏洗坐浴療法的療效顯著，且操作簡單，適用于大部分患者，但關于熏洗坐浴的溫度及時間，需要進行仔細考量。有針對坐浴水溫的研究表明，坐浴的水溫應控制在40 ℃～45 ℃，過高可能加重出血和水腫[15]。針對不同熏洗時間的研究指出，將中藥熏洗時間控制在5 min，能夠有效減輕術后水腫情況，促進術后創(chuàng)面愈合[16]。另外，需注意長時間的熏洗會使患者創(chuàng)面暴露時間過長，易接觸到空氣中的細菌造成感染，且長時間保持蹲姿不易堅持，也可能導致血液循環(huán)障礙而加重水腫，突然站立后還可能引發(fā)體位性低血壓。②外敷療法。外敷療法通過藥物的直接作用和間接作用達到防病治病的目的，直接作用就是藥物本身的作用，藥物通過皮膚滲透和吸收進入體內，隨血液運行到達病灶，發(fā)揮藥理功效而防病、治??；間接作用就是藥物通過不斷地刺激敷藥部位的皮膚或穴位，來調節(jié)機體的神經、體液、組織、器官等的功能而治病。彭軍良等[17]研究中，納入300例混合痔外剝內扎術后患者，并隨機將其分為治療組和對照組，各150例，治療組術后用斂痔散外敷換藥，對照組采用莫匹羅星軟膏換藥，結果顯示，相比對照組，治療組患者創(chuàng)面愈合時間明顯縮短，術后疼痛、水腫、便血等發(fā)生率明顯降低，說明斂痔散外敷用于混合痔瘡手術后換藥可縮短創(chuàng)面愈合時間，明顯減少術后疼痛、水腫、便血等并發(fā)癥的發(fā)生。中藥藥劑外敷能夠使藥物直接作用患處，發(fā)揮藥效迅速，但外敷藥物在患者舒適度上較為欠缺，清洗換藥較麻煩，且外敷加熱時控制不當易造成損傷。除中藥制劑外敷外，50%硫酸鎂濕熱敷治療痔瘡術后水腫也是報道較多的方法之一，將紗布浸入溶有50%硫酸鎂粉劑的溫開水中，敷于患者肛門處，用熱水袋控制溫度在40 ℃～50 ℃，保持30 min。王玉平[18]研究了50%硫酸鎂濕熱敷治療對痔瘡術后水腫的效果，指出該治療方法療效較好，再配合有效的護理干預可以顯著提高患者康復質量。③納肛療法。納肛療法是將藥物塞入肛內的一種療法。通過藥物直接作用于肛周附近組織從而產生療效，可快速緩解癥狀，促進組織液重吸收，減輕炎癥反應，消除水腫[19]。有報道提出，用復方角菜酸酯栓治療痔瘡手術后水腫，最終結果表明治療水腫及疼痛療效顯著，還可促進創(chuàng)面愈合，安全有效[20]。④物理治療。除藥物療法外，物理治療也逐漸在肛腸疾病中開始推廣應用。紅外線磁療、微波照射等可直接作用于水腫部位，產生的熱力效應可擴張微血管，促進血液循環(huán)及淋巴回流，從而緩解由于血液和淋巴循環(huán)障礙引起的充血性水腫，還可促進組織代謝、減輕炎癥水腫產生的炎癥產物與滲出物。有學者研究了中藥熏洗聯(lián)合紅外線磁療治療痔瘡手術后水腫，與僅采用中藥熏洗法對比，其總有效率可達到93.3%，遠高于僅采用中藥熏洗法組的73.3%[21]。也有其他學者研究證實了這一結論[22]。由此可見，物理療法在治療術后水腫方面的效果是確切的。患者發(fā)生術后水腫后，應首先考慮保守治療減輕或消除水腫情況，保守治療包括外治法和內治法，在外法中中藥熏洗坐浴、外敷、納肛等療法有著不可取代的優(yōu)勢，但所用藥物的制作及治療操作有待規(guī)范化，物理療法在緩解痔瘡手術后水腫方面療效突出，有著越來越顯著的作用。

4.1.2 內治法 內治法主要是主要是通過藥物內服來達到療效，主要包括中醫(yī)辨證施治開具湯劑處方及西醫(yī)開具適用改善微循環(huán)和抗炎的藥物。①中藥內治法。中醫(yī)認為，痔瘡手術后水腫是由于氣滯血瘀、氣血虧虛、濕熱下注造成的，因此中醫(yī)治療術后多以清熱利濕、活血化瘀為基本原則，同時注重消腫止痛。黃仕靈等[23]研究中，納入行手術治療的50例混合痔患者，將其分為對照組和觀察組，其中前者予消脫止口服治療，后者進行加味止痛如神湯口服治療，結果顯示，混合痔患者術后應用加味止痛如神湯，可有效防治術后并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)揮顯著療效，促進創(chuàng)面盡快愈合。高峰[24]采用乙字合麻杏石甘湯治療術后水腫，與地奧司明片治療有效率相比，其療效明顯提高。中藥辨證施治因人治療，在個體化治療上優(yōu)勢顯著，且中藥療程較長，體內緩慢釋放可使治療效果保持持久，但由于中藥本身原因，患者依從性較低，僅靠中藥治療難以直達病灶見效較慢，與其他療法聯(lián)合治療的效果更好。②西藥內治法。西醫(yī)藥物主要是通過可以改善肛周微循環(huán)及抗炎的藥物來降低由于血液和淋巴回流障礙而引起的靜脈淤滯及靜脈擴張，來達到消腫止淤的目的。最常用的藥物是黃酮類藥物，包括微粒化黃酮、地奧思明、曲克蘆丁、羥乙基蘆丁等。黃酮類化合物可保護微循環(huán)系統(tǒng)受到炎癥攻擊，避免毛細血管滲透性受到損害，從而有效改善靜脈張力和淋巴回流。其中地奧司明是最為常見的藥物，賀平等[25]研究中，通過納入120例行手術治療的痔瘡患者進行隨機分組，分為試驗組、空白對照組，空白對照組患者術后僅接受常規(guī)治療，試驗組患者術后常規(guī)口服地奧司明片，結果顯示，術后常規(guī)應用地奧司明片可以改善術后肛門局部微循環(huán)，促進痔靜脈回流，有利于預防和減輕術后肛緣水腫、墜脹等并發(fā)癥。西醫(yī)藥物治療具有化學成分明確、起效快、效果明顯等優(yōu)點，可使其成為臨床治療的主要方法，但西醫(yī)藥物存在的不良反應是臨床上需要注意的。內治法主要是通過藥物內服來達到療效，主要包括中醫(yī)辨證施治開具湯劑處方及西醫(yī)適用改善微循環(huán)和抗炎藥物來達到目的，其中中藥湯劑具有組方靈活，針對性強的特點，治療時醫(yī)者可根據患者病情辨證論治，標本兼顧，既能有效緩解主要癥狀也能兼顧次要癥狀，但其缺點是患者依從性較差，且目前方藥品種不多，有待進一步開發(fā)研究。

4.2 手術治療 患者發(fā)生術后水腫后，應首先考慮保守治療來消除或減輕水腫情況，但經過保守治療后療效并不明顯，應該予以考慮進行手術來修剪水腫部位。皮瓣翹起影響愈合或創(chuàng)口感染疼痛劇烈患者可考慮進行皮瓣水腫修復。修復應在局部麻醉下進行，保持引流暢通，創(chuàng)口修復時要對合良好。再次修復過程中一定要注意保護皮膚避免再次損傷皮膚過多，引發(fā)其他并發(fā)癥。

5 小結與展望

隨著中醫(yī)藥基礎研究的發(fā)展和新技術不斷涌現(xiàn)，中醫(yī)藥在痔瘡手術后水腫的治療方面有著很大的前景，其應用關鍵在于治療個性化，針對不同患者的不同病情，結合外治、內治、物理輔助療法辨證施治?，F(xiàn)階段，中醫(yī)藥防治痔瘡手術后水腫的臨床研究大多處于臨床觀察階段，因此，還需更多專家學者展開更多完善、系統(tǒng)、大樣本量的臨床研究，為臨床工作者們提供可靠的、充分的循證醫(yī)學證據。