邱紹雷，劉全勝

（安圖縣中醫(yī)醫(yī)院骨科，吉林 延邊 133600）

四肢骨折是較為常見的骨科疾病類型之一，由于四肢具有較強(qiáng)的活動度，在其骨折后，不及時(shí)固定，則易加劇骨折損傷或誘發(fā)感染。手術(shù)內(nèi)固定是四肢骨折患者常見的臨床治療方式，其中常規(guī)鋼板內(nèi)固定術(shù)操作較簡單，通過切開骨折近端對骨折端進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)感染、神經(jīng)受損等并發(fā)癥，且常規(guī)內(nèi)固定鋼板材料也容易對患者骨折愈合過程造成不利影響，導(dǎo)致患者術(shù)后易出現(xiàn)活動受限或愈合畸形[1-2]。鎖定加壓鋼板是一種較新型內(nèi)固定鋼板類型，是將傳統(tǒng)的直接復(fù)位與橋接鋼板復(fù)位進(jìn)行結(jié)合，能夠更好地適應(yīng)不同的四肢骨折情況，且手術(shù)創(chuàng)傷較小，更利于患者術(shù)后的恢復(fù)[3]?；诖?，本研究旨在探討鎖定加壓鋼板內(nèi)固定在四肢骨折中的應(yīng)用優(yōu)勢，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安圖縣中醫(yī)醫(yī)院2018年1月至2022年12月期間收治的60例四肢骨折患者，并采取隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組。常規(guī)組30例患者中骨折原因：車禍7例，高空墜落7例，外部撞擊8例，其他8例；男、女患者分別為18、12例；年齡33～58歲，平均（45.58±12.17）歲。研究組30例患者中骨折原因：車禍8例，高空墜落7例，外部撞擊8例，其他7例；男、女性分別為19、11例；年齡33～58歲，平均（45.62±12.24）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨科疾病診療指南（第3版）》[4]中四肢骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；新鮮骨折者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有骨質(zhì)疏松癥者；凝血功能障礙者；手術(shù)不耐受者等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)該研究，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 予以常規(guī)組患者常規(guī)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。根據(jù)患者情況選擇麻醉方式，待麻醉起效后，于患側(cè)骨折近端處行一切口，逐層剝離皮膚及皮下組織，充分暴露骨折位置，清除骨折端的碎骨片及雜質(zhì)，并予以復(fù)位。然后將直型鈦合金鋼板放置在骨折位置表面，通過C形臂透視機(jī)對患者病灶位置進(jìn)行觀察，逐漸調(diào)整鋼板位置。在確定位置后分別在骨折遠(yuǎn)端及骨折近端處打入2顆螺釘，將鋼板固定好。最后逐層縫合創(chuàng)口，并在患肢外部用石膏予以固定。研究組患者采用鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療。根據(jù)患者情況選擇麻醉方式，通過C形臂透視機(jī)對骨折位置進(jìn)行復(fù)位，克氏針暫時(shí)性固定后在骨折近端及遠(yuǎn)端作一2 cm手術(shù)切口，切開深筋膜直至骨膜外，使用骨膜剝離子分離深筋膜組織并建立一軟組織通道，并在C形臂透視機(jī)下將加壓鋼板置入通道內(nèi)，術(shù)中注意避免切開骨膜，保持骨折端處于閉合狀態(tài)，而后調(diào)整好加壓鋼板角度和位置后，使用加壓螺釘在加壓鋼板遠(yuǎn)端及近端分別予以固定。最后確保復(fù)位良好后逐層縫合創(chuàng)口。所有患者均于術(shù)后抬高患肢，接受常規(guī)消炎、抗菌類藥物干預(yù)，并根據(jù)患者恢復(fù)情況逐步實(shí)行康復(fù)鍛煉。術(shù)后隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后3個(gè)月評估兩組患者骨折恢復(fù)效果。其中骨折完全愈合，日?；顒硬皇芟拗?，關(guān)節(jié)活動受限＜10°為優(yōu)；骨折處基本骨性愈合，日常活動基本恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)活動受限10°～30°為良；骨折處未愈合，日常活動嚴(yán)重受限，且關(guān)節(jié)活動受限＞30°為差[4]。總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。③分析兩組患者術(shù)前與術(shù)后1～7 d的視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評分，滿分10分，分?jǐn)?shù)高低與疼痛感呈正相關(guān)。④對比兩組患術(shù)前與術(shù)后3 d的血清堿性磷酸酶（ALP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，分別采集兩組患者空腹靜脈血4 mL，離心（3500 r/min）15 min后取血清，血清ALP、 IL-6、 TNF-α水平采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測。⑤統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、愈合畸形、活動受限、感染、神經(jīng)功能受損等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率為計(jì)數(shù)資料采用[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；圍術(shù)期指標(biāo)、VAS評分及血清指標(biāo)為計(jì)量資料均經(jīng)K-S法檢驗(yàn)確認(rèn)符合正態(tài)分布，采用(±s)表示，組間行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較行重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)效果比較 術(shù)后3個(gè)月，常規(guī)組患者中恢復(fù)為優(yōu)10例、良12例、差8例，總優(yōu)良率為73.33%（22/30）。研究組患者中優(yōu)19例、良10例、差1例，總優(yōu)良率為96.67%（29/30）。對照組與研究組總優(yōu)良率比較[73.33%（22/30） vs 96.67%（29/30）]，研究組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.706，P＜0.05）。

2.2 兩組患者圍術(shù)期臨床相關(guān)指標(biāo)比較 相較于常規(guī)組的圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)，研究組患者手術(shù)時(shí)長、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期臨床相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期臨床相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)長(min)術(shù)中出血量(mL)住院時(shí)間(d)骨折愈合時(shí)間(d)常規(guī)組3088.64±8.6192.45±6.8516.52±4.5299.41±5.81研究組3081.45±7.5485.47±5.6413.57±3.4795.56±4.52 t值3.4414.3092.8362.865 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者VAS評分比較 術(shù)后1～7 d兩組患者VAS評分均較術(shù)前呈下降趨勢，且研究組均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較( 分，±s)

表2 兩組患者VAS評分比較( 分，±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后1 d比，#P＜0.05；與術(shù)后3 d比，△P＜0.05；與術(shù)后5 d比，▲P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后5 d術(shù)后7 d常規(guī)組307.49±1.576.58±1.42*5.47±1.05*#4.78±0.77*#△4.23±0.56*#△▲研究組307.54±1.545.89±1.09*4.55±0.89*#4.02±0.55*#△3.12±0.41*#△▲t值0.1252.1113.6614.3998.760 P值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.4 兩組患者血清ALP、 IL-6、 TNF-α水平比較 術(shù)后3 d兩組患者血清ALP、 IL-6、 TNF-α均較術(shù)前升高，且研究組血清ALP更高，血清IL-6、 TNF-α均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清ALP、IL-6、TNF-α水平比較( ±s)

表3 兩組患者血清ALP、IL-6、TNF-α水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。ALP：堿性磷酸酶；IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別例數(shù)ALP(U/L)IL-6(ng/L)TNF-α(ng/mL)術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)前術(shù)后3 d常規(guī)組3075.54±2.6485.61±5.28*30.52±5.6165.47±8.65*5.14±1.5725.47±5.81*研究組3075.67±2.4295.45±4.41*30.45±5.5758.64±7.41*5.21±1.5818.64±4.58*t值0.1997.8340.0483.2840.1725.057 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 常規(guī)組患者術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、愈合畸形、活動受限各2例，感染、神經(jīng)功能受損各1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為26.67%（8/30）；研究組患者術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%（1/30）。對照組與研究組并發(fā)癥總發(fā)生率比較[26.67%（8/30） vs 3.33%（1/30）]，研究組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.706，P＜0.05）。

3 討論

四肢骨折是骨折創(chuàng)傷中較為常見的類型之一，在骨折后，患者患肢會出現(xiàn)明顯的血腫、疼痛及活動受限等癥狀，如果不能及時(shí)進(jìn)行復(fù)位治療，骨折點(diǎn)會逐漸開始自行愈合，極易造成骨骼愈合畸形，甚至導(dǎo)致患者殘疾，影響患者正常的生活[6]。當(dāng)前，針對四肢骨折主要通過手術(shù)方式進(jìn)行復(fù)位治療，常規(guī)鋼板內(nèi)固定術(shù)是臨床既往常采用的手術(shù)方式，其主要是采用機(jī)械力學(xué)原理，通過鋼板與骨頭表面之間摩擦固定骨折部位，嚴(yán)重缺乏鎖定結(jié)構(gòu)，而且在操作過程中需要對骨表進(jìn)行緊壓，極易導(dǎo)致鋼板下骨頭發(fā)生缺血性壞死，影響骨折端血運(yùn)，導(dǎo)致患者術(shù)后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合等并發(fā)癥[7]。

近年來，伴隨著醫(yī)療技術(shù)的逐漸完善，鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)技術(shù)也逐漸趨于成熟，其主要是通過小切口建立皮下組織隧道，在不直接暴露骨折的基礎(chǔ)上將鋼板間接地固定，規(guī)避了不必要的創(chuàng)傷和軟組織剝離，因此，其可最大程度上保護(hù)骨折處的骨膜和軟組織，減少骨折處血運(yùn)的破壞，利于骨折端的愈合[8]。本研究通過對比觀察常規(guī)鋼板內(nèi)固定與鎖定加壓鋼板內(nèi)固定兩種術(shù)式，發(fā)現(xiàn)研究組治療總優(yōu)良率高于常規(guī)組，且相較于常規(guī)組，研究組手術(shù)時(shí)長、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少，并發(fā)癥總發(fā)生率更低，證明了鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)可減輕對四肢骨折的手術(shù)創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了治療時(shí)間，更利于骨折部位的愈合。另外，本研究中，常規(guī)組、研究組兩組患者術(shù)后1～7 d VAS評分均較術(shù)前呈下降趨勢，且研究組均更低，說明相較于常規(guī)鋼板內(nèi)固定術(shù)，鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)對患者所造成的疼痛感更輕，這可能也與其對患者造成的創(chuàng)傷小有關(guān)。

骨代謝可受骨折創(chuàng)傷的影響產(chǎn)生改變，ALP來自于成骨細(xì)胞，是骨形成與成骨細(xì)胞活性的重要標(biāo)志物；且有研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷、假體異物置入等外界因素均可刺激機(jī)體產(chǎn)生系列應(yīng)激反應(yīng)，而其主要的表達(dá)方式為炎癥反應(yīng)的出現(xiàn)[9]。IL-6是機(jī)體炎癥反應(yīng)及防御機(jī)制的關(guān)鍵介質(zhì)，可介導(dǎo)趨化因子和黏附因子的表達(dá)；TNF-α可促進(jìn)白細(xì)胞聚集，加劇局部炎癥反應(yīng)[10]。常規(guī)鋼板內(nèi)固定術(shù)中常需對骨折周圍骨膜與軟組織產(chǎn)生較為嚴(yán)重的剝離，影響術(shù)后患者骨折端的愈合；而鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)是在患者骨折處施行微創(chuàng)切口，建立皮下隧道，再將加壓鋼板經(jīng)皮下隧道穿至患者骨折部位，相較于常規(guī)鋼板內(nèi)固定，其大大減輕了對骨折軟組織的剝離及對創(chuàng)口的損傷程度，且鎖釘間成角極具穩(wěn)定性，無需再借助常規(guī)內(nèi)固定鋼板和骨面間的摩擦來維持穩(wěn)定，因此，其所產(chǎn)生的創(chuàng)傷更小，且對骨代謝影響更小[11-12]。本研究中，術(shù)后3 d，研究組患者血清ALP高于常規(guī)組，血清IL-6、TNF-α均低于常規(guī)組，從而表明鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)對四肢骨折患者機(jī)體骨代謝影響更小，相較于常規(guī)鋼板內(nèi)固定術(shù)，其減輕了機(jī)體炎癥反應(yīng)，更利于患者術(shù)后骨折處恢復(fù)。需注意的是，行鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)后需予以患者平臥位，抬高患肢，從而利于靜脈回流，減輕患肢腫脹；此外，還需觀察患者患肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)情況，若出現(xiàn)皮膚青紫、蒼白、冰涼則說明患肢血液循環(huán)不良，則需進(jìn)行相應(yīng)處理；功能鍛煉是預(yù)防患者術(shù)后肌肉萎縮或粘連的有效措施，術(shù)后需根據(jù)患者自身恢復(fù)情況，鼓勵(lì)其循序漸進(jìn)地積極活動。

綜上，相較于常規(guī)鋼板內(nèi)固定術(shù)，采用鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療四肢骨折，其創(chuàng)傷小，可減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛，對骨代謝影響較小，可進(jìn)一步促進(jìn)骨折愈合，且術(shù)后并發(fā)癥較少，具有更高的安全性，更適用于臨床推廣應(yīng)用。