陸躍，陳仁壽

南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇南京 210023

慢性咽炎是咽部黏膜、黏膜下及淋巴組織的彌漫性炎癥，常為上呼吸道慢性炎癥的一部分。本病以咽黏膜肥厚或萎縮為主要特征，臨床以咽喉部灼熱、干燥、發(fā)癢、微痛等如有異物的不適感為主要表現(xiàn)，常有清嗓動作，兼見晨起易干咳、惡心，或伴有胸膈脹滿等癥狀。本病多見于成年人，病因復(fù)雜，常反復(fù)發(fā)作，癥狀頑固，遷延難愈?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常以抗感染、制酸、抗變態(tài)反應(yīng)等方法治療慢性咽炎，但其治法存在一些的局限性[1]。中醫(yī)學(xué)從整體辨證出發(fā)，有其獨(dú)特的理法方藥體系，通過對慢性咽炎的現(xiàn)代臨床觀察，結(jié)合古代的相關(guān)辨治認(rèn)識，對本病的治療有一定的優(yōu)勢。

陳仁壽教授系南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，長期致力于中醫(yī)藥文獻(xiàn)與流派研究，提倡深入挖掘中醫(yī)藥文獻(xiàn)資源，從各家流派中汲取有益的學(xué)術(shù)思想，為中醫(yī)藥臨床提供指導(dǎo)。吾師陳仁壽臨床不拘于經(jīng)方、時方，常使用合方，且據(jù)病癥進(jìn)行靈活化裁，對于常見病及一些疑難病有其獨(dú)到的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者在跟師學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)陳師對慢性咽炎有其豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，臨床療效顯著，現(xiàn)將其治療該病的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，并附驗(yàn)案一則，以饗同道。

病證歸屬

慢性咽炎為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中沒有慢性咽炎的病名，但對于慢性咽炎的認(rèn)識早已有之，對其辨治常記載于梅核氣、喉痹、咽喉不利等病證之中。目前，一般認(rèn)為慢性咽炎屬于中醫(yī)“喉痹”“慢喉痹”“虛火喉痹”范疇[2-4]。然而，通過對古籍文獻(xiàn)進(jìn)行整理和研究，發(fā)現(xiàn)古代中醫(yī)對喉痹的認(rèn)識與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性咽炎差別較大。

1 慢性咽炎不應(yīng)歸屬于喉痹范疇

喉痹首先見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中多次提到了喉痹一病。如《素問·陰陽別論篇》云：“一陰一陽結(jié)謂之喉痹”[5]，《靈樞經(jīng)·雜病》云：“喉痹不能言，取足陽明；能言，取手陽明”[6]。痹為閉阻不通之義，古代中醫(yī)認(rèn)為喉痹是指咽喉部腫脹疼痛不適，妨礙呼吸、言語、飲食等一類的疾病。如《素問玄機(jī)原病式》云：“喉痹：痹，不仁也，俗作閉，猶閉塞也?；鹬髂[脹，故熱客上焦而咽嗌腫脹也?！盵7]《醫(yī)燈續(xù)焰》云：“痹者，閉也，閉塞不通之謂。乃火盛氣結(jié)，以致喉嚨腫脹，呼吸難通，壅塞痰涎，水漿不下?！盵8]《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》云：“喉痹者，邪閉于喉而腫痛也?！盵9]針對喉痹是否即指咽喉疼痛，古人進(jìn)行了論述，指出喉痹常常伴隨著咽喉疼痛，但咽喉疼痛不等同于喉痹。如《醫(yī)學(xué)綱目》云：“凡經(jīng)云喉痹者，謂喉中呼吸不通，言語不出，而天氣閉塞也。云咽痛云嗌痛者，謂咽喉不能納唾與食，而地氣閉塞也。云喉痹咽嗌痛者，謂咽喉俱病，天地之氣并閉塞也。蓋病喉痹者，必兼咽嗌痛，病咽嗌痛者，不能兼喉痹也?！盵10]古人認(rèn)為喉痹是多種咽喉腫痛、閉塞的喉科疾病的總稱。如《脈因證治》提出喉痹“雖有蛾閉、木舌、纏喉、走馬之名，火則一也”[11]。《雜病源流犀燭》云：“喉痹者，總名，屬風(fēng)屬痰屬熱，皆因火郁而兼熱毒，致生乳蛾等癥?！盵12]由此可知，古代文獻(xiàn)中的喉痹是指以咽喉閉塞，妨礙呼吸、言語、飲食等為主要臨床表現(xiàn)的一類病證，常有咽喉腫脹疼痛的表現(xiàn)，包括乳蛾、纏喉風(fēng)、喉癰等疾病，與慢性咽炎的臨床表現(xiàn)差異較大。

2 慢性咽炎可歸屬于梅核氣范疇

慢性咽炎以咽喉部異物感，多表現(xiàn)為灼熱、干燥、發(fā)癢、微痛等癥狀，與《素問·咳論篇》所云“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹”[5]中的“喉中介介如梗狀”相似，比喉痹癥狀輕微，沒有到咽喉閉阻以致妨礙言語、飲食的程度。從慢性咽炎的癥狀表現(xiàn)來看，與古代文獻(xiàn)中的梅核氣頗多相似，王桂蘭[13]等現(xiàn)代學(xué)者也持此觀點(diǎn)。古人對梅核氣論述頗多，確與慢性咽炎的臨床表現(xiàn)相似。如《古今醫(yī)統(tǒng)大全》云：“梅核氣者，似呃逆而非呃逆，系痰氣窒塞于咽喉之間，咯之不出，咽之不下，如梅核之狀，故俗謂之梅核氣。”[14]《醫(yī)碥》云：“咽喉中有物，不能吞吐，如毛刺、如絮、如膜、如梅核、如肉臠，均名梅核氣?！盵15]《外科證治全書》云：“喉中似有物如龍眼大，吞不入，吐不出，名梅核氣，男婦皆有此證。”[16]《醫(yī)學(xué)綱目》中將“咽中介介如梗狀”與“喉痹”“乳娥”“咽嗌痛”[10]等作為咽喉的疾病進(jìn)行并列論述?？梢?，古代文獻(xiàn)中的梅核氣與慢性咽炎的癥狀表現(xiàn)基本一致，故而可以認(rèn)為慢性咽炎屬于中醫(yī)梅核氣范疇。梅核氣為俗稱，古人對此病證或直接稱為“咽喉不利”。如《諸病源候論》云：“腑臟冷熱不調(diào)，氣上下哽澀，結(jié)搏于喉間，吞吐不利，或塞或痛，故言喉咽不利?！盵17]

綜之，慢性咽炎與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中喉痹的認(rèn)知差異較大，將其歸屬于喉痹的范疇恐有不妥，將其歸屬于中醫(yī)梅核氣、咽喉不利的范疇更為妥當(dāng)。

病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性咽炎多由于急性咽炎的反復(fù)發(fā)作所致，煙酒過度、嗜食辛辣、粉塵等刺激常是本病的誘發(fā)因素，或由于消化不良、咽喉反流等多種慢性病所引發(fā)。陳師根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合文獻(xiàn)研究，提出七情郁滯、痰氣交阻是本病的主要病因病機(jī)，而飲食燔炙、虛火灼陰也是本病的常見原因，二者常常兼夾存在。正如孫志宏在《簡明醫(yī)彀》中提出此證“多感于酒腥辛辣厚味，七情痰火”[18]。

1 七情郁滯、痰氣交阻為發(fā)病之主

從經(jīng)脈循行來說，肝經(jīng)循行于喉嚨之后。另外，《素問·奇病論》中提出“夫肝者中之將也，取決于膽，咽為之使”[5]，《醫(yī)學(xué)綱目》也提出“故以喉咽入肝膽部”[10]?？梢姡嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為咽喉部的疾病與肝膽密切相關(guān)。陳師基于臨床觀察提出雖然從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來講慢性咽炎的病因很多，但從中醫(yī)學(xué)的角度來說其臨床所見的成因多為情志失調(diào)、七情郁滯為主。肝主疏泄，若情志不暢，則會影響氣機(jī)升降，從而妨礙水液運(yùn)行，可使其隨氣阻于喉中，而成痰氣交阻之證?，F(xiàn)代人生活、工作中壓力相對較大，氣機(jī)郁滯為常事，而飲食又相對較為肥甘，常見體內(nèi)痰濕蘊(yùn)結(jié)，總之易見氣郁、痰郁之證。煙酒過度等是現(xiàn)代人緩解情緒的一種生活狀態(tài)，也是誘發(fā)慢性咽炎的一種成因，而病情的反復(fù)發(fā)作又會影響患者的情緒。誠如沈金鰲在《雜病源流犀燭》中所云：“七情氣郁，結(jié)成痰涎，隨氣積聚，堅(jiān)大如塊，在心腹間，或塞咽喉如梅核粉絮狀，咯不出，咽不下，每發(fā)欲絕，逆害飲食?！盵12]故其辨證總以痰氣交阻為主。

2 飲食燔炙、虛火灼陰為發(fā)病之常

咽喉是飲食物的必經(jīng)之處，長期的飲食燔炙、辛辣，以及過度飲酒等，會導(dǎo)致局部咽喉的損傷。從中醫(yī)理論來說，這會導(dǎo)致邪熱內(nèi)蘊(yùn)，戕伐胃陰，虛火上炎，咽喉為之損傷。誠如《古今醫(yī)統(tǒng)大全》所云：“喉為飲食之關(guān)所系，病喉痹，多起飲酒太過，辛辣肥甘之毒郁積壅滯?！盵19]可見，慢性咽炎的病因病機(jī)常常也表現(xiàn)為火熱上炎、咽喉不利，而火有虛實(shí)之分。如《雜病源流犀燭》云：“咽喉癥，皆火病也……火有虛實(shí)，實(shí)火因過食煎炒，蘊(yùn)熱結(jié)毒……虛火因過飲，或善怒，或好色，痰火上攻?！盵12]慢性咽炎者，因?yàn)榉磸?fù)發(fā)作，病情較緩，其見癥多是由于虛火所致的口干咽燥、咽中滯澀之類。這與現(xiàn)代人的生活習(xí)慣改變密切相關(guān)，熬夜、燒烤夜宵成為現(xiàn)代人的常見生活方式，陳師認(rèn)為，此可導(dǎo)致陰津虧虛、虛火上炎之證，因此也成了慢性咽炎的臨床常見病因病機(jī)。

臨證經(jīng)驗(yàn)

1 行氣化痰、養(yǎng)陰利咽為基本治療原則

陳師在慢性咽炎乃七情郁滯、痰氣交阻及飲食燔炙、虛火灼陰的病因病機(jī)認(rèn)識指導(dǎo)下，提出了要針對性的予以治療，認(rèn)為疏調(diào)氣機(jī)是慢性咽炎最基本的治療原則。氣郁得解，氣機(jī)調(diào)達(dá)，則津液運(yùn)行順暢，而痰飲自能消散，所謂“治痰先治氣，氣順則痰消”。同時，陳師認(rèn)為已經(jīng)凝結(jié)之痰亦當(dāng)兼顧，故在治療的時候需要消痰化飲以治其標(biāo)，氣順痰消則咽喉自利。另外，陳師提出行氣化痰的藥物一般偏于溫燥，結(jié)合慢性咽炎常常伴隨虛火灼陰的病機(jī)，故提出需當(dāng)佐用一些養(yǎng)陰清火的藥物以利咽。綜之，陳師認(rèn)為行氣化痰、養(yǎng)陰利咽為慢性咽炎的基本治療原則。

2 厚樸紫蘇湯為臨床經(jīng)驗(yàn)方

基于以上對慢性咽炎的認(rèn)識，陳師經(jīng)過多年的文獻(xiàn)研究和臨床實(shí)踐，總結(jié)出了治療慢性咽炎的經(jīng)驗(yàn)方厚樸紫蘇湯。陳師以此方作為治療慢性咽炎的基本方，同時注重辨病與辨證相結(jié)合，取得了較好的臨床療效。

厚樸紫蘇湯的藥物組成為：厚樸6～15g，紫蘇6～15g，茯苓9～15g，生姜9g，青果9～15g，桔梗6～15g，甘草6～9g。本方由張仲景的半夏厚樸湯與桔梗湯合方，以青果易半夏而成?！督饏T要略》中描述半夏厚樸湯是治療梅核氣“婦人咽中如有炙臠……《千金》作胸滿，心下堅(jiān)，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下”[20]的主方。至于桔梗湯，張仲景在《傷寒論》中提出用此治療少陰咽痛，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上不斷拓展，廣泛用于治療各種咽喉疾患。如李用粹在《證治匯補(bǔ)》中云：“桔梗湯，統(tǒng)治咽喉諸病”[21]，梁廉夫在《不知醫(yī)必要》中提出此方“微涼，治一切咽干咽痛”[22]。陳師認(rèn)為，半夏溫燥較甚，而慢性咽炎多有咽干、咽疼之癥，辨證常兼夾虛火津傷，恐半夏有加重咽干疼之虞，故以青果代之，可清火生津以利咽。臨床應(yīng)用本方時當(dāng)根據(jù)辨證加減用藥，如患者嘔惡胸滿，可加半夏、枳殼；若咽干、咽痛較甚，加麥冬、玄參；若痰粘難咯，可加射干、石膏；若兼便秘，可加大黃、牛蒡子；若便溏納差，可易生姜為干姜，加炒白術(shù)；若頻繁發(fā)作，神疲乏力，加太子參、黃芪等。

方中厚樸、紫蘇為君藥：厚樸味苦、辛，性溫，具有燥濕除滿、消痰散結(jié)的功效，《珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》載其可“溫胃而去嘔脹，消痰亦驗(yàn)”[23]，《本草綱目》云其“乃結(jié)者散之之神藥也”[24]；紫蘇味辛，性溫，具有行氣開郁、寬中和胃的功效，《景岳全書》載其“開胃下食……消痰利肺”[25]，《成方便讀》云其“達(dá)肺以行肌表之氣，氣順則痰除”[26]，厚樸與紫蘇同用起到行氣散結(jié)、化痰開郁的功效。方中茯苓、桔梗、青果為臣藥：茯苓味甘、淡，性平，具有利水消腫，健脾化痰的功效，《湯液本草》載其“淡能利竅，甘以助陽，除濕之圣藥也”[27]，《成方便讀》云其“利氣中之濕”[26]19；桔梗味苦、辛，性平，具有祛痰利咽，行氣開郁的功效，《名醫(yī)別錄》載其“治喉咽痛”[28]，《醫(yī)學(xué)啟源》云其“利咽痛，利肺中氣……若咽中痛，非此不能除”[29]；青果味甘、酸，性平，具有利咽生津，清熱解毒的功效，《本草綱目》在其“生津液、止煩渴，治咽喉痛”[24]1153，《滇南本草》云其“治一切喉火上炎……生津止渴，利痰”[30]，茯苓、桔梗和青果同用起到祛痰消腫、生津利咽的功效。方中生姜、甘草為佐使藥：生姜味幸，性溫，具有開郁散寒、和胃化飲的功效，《藥性論》載其“主痰水氣滿，下氣”[31]，《本草拾遺》云其“去冷，除痰，開胃”[32]；甘草當(dāng)選用生甘草，生甘草具有祛痰利咽、清熱養(yǎng)陰、調(diào)和諸藥的功效，《日華子本草》載其“通九竅，利百脈”[33]，《長沙藥解》云“生用甘涼泄火而消滿。凡咽喉疼痛，及一切瘡瘍熱腫，并宜生甘草瀉其郁火”[34]?？v觀全方寒溫并用，清燥相合，諸藥合用行氣化痰，養(yǎng)陰清熱，則咽喉自利。

病案舉隅

孫某，女，36歲，2019年6月25日初診。患者有慢性咽炎病史5年余，近一個多月來咽炎加重。以往發(fā)作時自行服用復(fù)方草珊瑚含片、草珊瑚薄荷含片等都會有所緩解，此次服用后緩解不明顯。詢問此次發(fā)病原因，患者為某小學(xué)音樂老師，平時性子較急，因?qū)W校2個月前組織各班唱歌比賽，導(dǎo)致工作強(qiáng)度大，用嗓過度而復(fù)發(fā)?？滔拢鹤杂X咽喉中有異物似痰，但難以咯出，又咽之不下，時覺毛糙不爽，常需呷幾口水潤喉或清幾下嗓子方感舒適，然未久又覺不適，晨起刷牙稍有惡心感，飲水、納食、言語無礙，但因咽中不適而懶于講話，且食納較前為差，舌暗，苔中部白膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷為慢性咽炎，中醫(yī)診斷為梅核氣，辨證為痰氣交阻、虛火灼陰，治當(dāng)行氣化痰、養(yǎng)陰利咽。處方：制厚樸9g，蘇梗9g，茯苓15g，青果15g，桔梗9g，太子參15g，生甘草9g，豆蔻6g（后下），郁金9g，射干9g，生姜3片，7劑水煎服，1劑/d，分早晚兩次溫服。

2019年7月2日二診?；颊咚幒笞杂X咽中有痰的感覺明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)仍覺咽中有毛糙感，略有口干，膩苔較上次已轉(zhuǎn)薄，故將原方中厚樸改為6g，去豆蔻、郁金、射干，加麥冬9g，玄參9g，繼服7劑。

按：本案患者慢性咽炎診斷明確，屬于中醫(yī)梅核氣范疇?；颊哂捎谝粫r工作強(qiáng)度大，一則壓力大，平素性情較急，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，痰飲隨氣停結(jié)于咽喉，故有咽中有痰吞吐不得的異物感；二則患者為音樂老師，平素咽喉本就有慢性咽炎病史，又因短時間過度使用嗓子教學(xué)，故一時虛火灼陰，故有咽喉毛糙之感，呷水或清嗓子可一時緩解。飲水、納食、言語無礙，提示咽喉并無腫脹阻礙。晨起刷牙稍有惡心感，納差，舌暗，苔中部白膩，脈弦細(xì)，皆提示氣滯痰阻。故陳師以厚樸紫蘇湯為基本方，加豆蔻化濕止嘔，加太子參補(bǔ)氣養(yǎng)陰以清虛火，加郁金、射干清利咽喉而化痰，有《溫病條辨》上焦“宣痹湯”之義。二診時患者咽中異物感已明顯改善，但仍有毛糙感，加之略有口干，故減厚樸用量，去豆蔻，以防溫燥傷津，改郁金、射干為麥冬、玄參，合桔梗、甘草為“玄麥甘桔湯”，以增強(qiáng)養(yǎng)陰利咽。后回訪得知藥后已基本痊愈，惟用嗓較多時仍略有不適感，囑其可用青果即青橄欖泡水代茶，以圖鞏固。

小 結(jié)

慢性咽炎是耳鼻咽喉科的常見疾病之一，多由于急性咽炎失治、誤治等遷延而來，常反復(fù)發(fā)作，給患者生理和心理帶來嚴(yán)重的困擾?，F(xiàn)今學(xué)界常將慢性咽炎歸屬于中醫(yī)“喉痹”“慢喉痹”“虛火喉痹”等范疇，然而通過對古籍文獻(xiàn)進(jìn)行整理和研究發(fā)現(xiàn)古代中醫(yī)對喉痹的認(rèn)識與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性咽炎差別較大，將慢性咽炎歸屬于中醫(yī)“梅核氣”“咽喉不利”等病證更為妥帖。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常對癥治療，存在較大的局限性，而中醫(yī)學(xué)從整體辨證出發(fā)，有其獨(dú)特的治療優(yōu)勢。陳師通過挖掘古代醫(yī)家對本病的認(rèn)識和治驗(yàn)，結(jié)合自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出痰氣交阻、虛火灼陰是本病的主要病因病機(jī)。在此基礎(chǔ)上，陳師提出了行氣化痰、養(yǎng)陰利咽為慢性咽炎的基本治療原則，而厚樸紫蘇湯正是在此治則下自擬的經(jīng)驗(yàn)方，經(jīng)多年的臨床驗(yàn)證，療效顯著。