王青，匡繼林

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 湖南長沙 410005

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）亦稱為Asherman綜合征，其臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量少、閉經(jīng)、不孕等癥狀，因感染、手術(shù)器械損傷等導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受到無法逆轉(zhuǎn)的損傷，基底層無法再生功能層，致使宮腔粘連[1]?，F(xiàn)代研究其發(fā)病機制尚不明確，其中宮腔受到破壞后致成纖維細胞增生活躍，致使結(jié)締組織增生，形成瘢痕，被多數(shù)專家學(xué)者認可[2]。該病是目前臨床常見且預(yù)后較差的宮腔疾病，對女性自身生理心理健康及家庭生活經(jīng)濟均產(chǎn)生極大影響。該病的最終目標為恢復(fù)月經(jīng)及生育功能，目前治療該病的中西醫(yī)治法均以改善癥狀為主。因此，如何從根本上防治IUA是醫(yī)學(xué)界亟待解決的核心問題之一。

匡繼林教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科主任，為醫(yī)院首屆名醫(yī)、已故全國名老中醫(yī)謝劍南教授的學(xué)術(shù)繼承人，國家中醫(yī)藥管理局不孕不育重點專科負責(zé)人，從醫(yī)20余年，對不孕不育癥、婦科疑難雜癥方面有著自己獨到經(jīng)驗。尤其在宮腔粘連防治方面，有著系統(tǒng)的理論研究及顯著的臨床療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，匡教授在防治宮腔粘連術(shù)后復(fù)粘方面多立足于中醫(yī)學(xué)理論體系特點，倡導(dǎo)“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”[3]，運用中西醫(yī)結(jié)合治療，臨床療效確切。現(xiàn)將其整理分享如下。

病因病機

中醫(yī)典籍無IUA這一病名，依照其致病特點并結(jié)合患者癥狀、體征將其歸于“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“痛經(jīng)”“不孕”等疾病范疇中[4]。正常的月經(jīng)表現(xiàn)在規(guī)律的周期、穩(wěn)定的經(jīng)期、正常的經(jīng)量。月經(jīng)的來潮順利與否受多方面影響，腎氣的充足與否、自身正氣強弱與否、脈絡(luò)的相互交通與否、胞宮的完整與否等等[5]。

“云精氣為物者，謂陰陽精靈之氣，氤氳積聚而為萬物也?！本珰鉃樯驹?，構(gòu)成和維持人體生命活動最基本的物質(zhì)。腎為先天之本，為先天而有，與生俱來，腎藏精，主生殖，腎精化腎氣，腎氣是生命活動與生殖的原動力[6]?！端问蠇D科秘書·精血》云：“所謂‘天癸’者，月水也?！痹陆?jīng)在古籍中多為“月事”“癸水”等詞，天癸[7]，天言其源于先天，癸言其本質(zhì)屬天干中的癸水，有陽中之陰之意。癸水是活水，喜歡陰金辛而生，畏懼陽金庚而阻滯。天癸藏于腎，為腎精充盈而化生，隨腎氣的生理消長而變化?！芭影兄吭?lián)Q一次，除舊生新”。胞宮為奇恒之腑，形態(tài)似腑，功能似臟，泄而為經(jīng)血，藏而育胞胎。“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，固有子”。腎氣的“盛衰”決定著天癸的“至竭”、胞宮的“藏泄”、月經(jīng)的“潮涸”，關(guān)系著女性的生長發(fā)育與生殖[8]。

“血之源頭在乎腎”[9]，腎精充足而精髓盈滿，血液生化有源。先天稟賦不足，或后天身體虛弱，或房勞過度，或情志所傷，致使腎中元氣虧損，腎精匱乏，化髓減少，氣血無源得以生化，精氣血海虧虛，沖任失去濡養(yǎng)；衛(wèi)外不固，無法抵抗邪氣，感邪內(nèi)侵，致使沖任不和，胞宮失養(yǎng)。胞宮為金刃所傷，沖任受損，血行不暢，加之血絡(luò)受損，營血失去固攝而外溢，正氣虧虛，邪毒趁虛而入，搏結(jié)成瘀，阻滯沖任，循環(huán)往復(fù)。加之患者術(shù)前禁食禁飲，術(shù)后脾胃無法及時恢復(fù)，致使脾胃受損，水谷精微無以化生，后天無力助養(yǎng)先天之精，腎氣更虛。久而久之，瘀致虛愈甚，虛致瘀亦甚，最終胞宮失養(yǎng)，瘀血內(nèi)生，致IUA復(fù)發(fā)[10]。故匡教授認為本病的基本病機是腎虛血瘀，其中腎虛為本，血瘀為標。

治療經(jīng)驗

1 既病防變，斂血化瘀解毒

匡教授在結(jié)合患者癥狀、體征及相關(guān)病歷資料考慮為宮腔粘連時，多建議患者及早在月經(jīng)干凈2～5天入院行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（transcervical resection of adhesions，TCRA）[11]。TCRA術(shù)后雖使胞宮形態(tài)恢復(fù)，但金刃利器損傷胞脈胞絡(luò)，血不循經(jīng)、氣血逆亂，離經(jīng)之血外溢成瘀，留一分瘀濁便礙一分新生，加之患者素體腎虛，抗邪之力下降，邪氣搏結(jié)于盆腔及胞宮，易引發(fā)盆腔炎癥，粘連易再次發(fā)生。李海霞[12]研究認為盆腔炎為誘發(fā)宮腔粘連的獨立危險因素。術(shù)后積極防治盆腔炎，減輕炎癥程度，可提高手術(shù)效果，降低宮腔粘連復(fù)粘率。遂術(shù)后立即予以收斂止血方以固經(jīng)斂澀，化瘀解毒，方為黨參、黃芪、白芍、熟地黃、白及、仙鶴草、海螵蛸、地榆炭、血余炭、茜草炭、地錦草、煅牡蠣、三七等藥物。其中黨參、黃芪氣血雙補；白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、柔肝斂陰，熟地黃補血滋陰，益精填髓；白及、海螵蛸收斂止血，血余炭收斂止血兼化瘀，地榆涼血止血，茜草涼血止血兼祛瘀，炭制可加強止血功效，無損血氣又宜婦人，仙鶴草收斂止血、解毒補虛，地錦草清熱解毒、涼血止血，三七散瘀止血，共奏止血化瘀之效；生牡蠣本為潛陽補陰之功，煅制后加強收斂固澀之效。諸藥合用通補和合，共達收斂固澀，解毒化瘀之功效，預(yù)防盆腔炎癥，降低復(fù)粘率。隨證及時加減用藥，若素體正氣盛，則去黃芪、黨參；若先天脾胃虛弱，加白術(shù)以健脾益氣；若瘀血重則加益母草、馬鞭草以活血散瘀等。

2 瘥后防復(fù)，分期辨證論治

2.1 非經(jīng)期：補腎活血，養(yǎng)巢增膜 研究表明，TCRA術(shù)后再粘連發(fā)生率為3.1%～23.5%，重度IUA患者復(fù)發(fā)率高達62.5%[13]。術(shù)后陰道流血止后，此時宮腔為“創(chuàng)后修復(fù)”時期，預(yù)防復(fù)粘為重中之重。故應(yīng)補腎活血以促子宮內(nèi)膜生長，修復(fù)瘢痕，選藥予以補腎益精為主，佐以活血，故予經(jīng)驗方防粘湯，此方由當(dāng)歸、川芎、熟地黃、菟絲子、山藥、香附、雞血藤、丹參、路路通、蓮子心、皂角刺、大血藤、連翹、透骨草、土茯苓組成。當(dāng)歸、雞血藤共奏活血補血，調(diào)經(jīng)止痛之功；女子多情志不舒，予川芎行氣活血、香附疏肝解郁、蓮子心清心安神；熟地黃補血滋陰、益精填髓，菟絲子補益肝腎，以養(yǎng)先天；山藥補脾養(yǎng)胃，后天之本得以氣血充盛，濡養(yǎng)五臟；丹參、路路通、皂角刺、大血藤、連翹、透骨草、土茯苓合用以活血化瘀，通滯活絡(luò)。諸藥合用，共奏補腎活血，化瘀生新的作用。臨床根據(jù)患者兼癥，隨癥加減。如伴入睡困難、失眠、多夢易醒，則加遠志、酸棗仁、首烏藤、珍珠母等藥物；如平素脾胃虛弱則加黨參、白術(shù)等；口干口苦、心煩氣躁則加柴胡、黃芩、生地黃、石斛、葛根等?，F(xiàn)代藥理研究[2]菟絲子、丹參等補腎藥物中擬雌激素樣作用可以促進子宮內(nèi)膜的生長；徐佳[15]等研究發(fā)現(xiàn)防粘湯可有效延緩子宮內(nèi)膜纖維化進程，預(yù)防復(fù)發(fā)，其有效率高達88.5%～93.3%[16-17]。

為盡快促進子宮內(nèi)膜增長以防復(fù)粘，匡繼林教授多在口服中藥的基礎(chǔ)上加予芬嗎通[18-19]治療，根據(jù)宮腔粘連情況調(diào)整藥物劑量及服用時間。如為中重度宮腔粘連，于術(shù)后第1天口服雌二醇片4mg/次，1次/天，連續(xù)服用21d，如在服用21d結(jié)束后月經(jīng)未來潮，則加服雌二醇地屈孕酮片1片/次，1次/d，持續(xù)服用7d，待月經(jīng)來潮；而后在月經(jīng)來潮第1天再次口服雌二醇片2 mg/次，1 次/d，連服14d，后改服雌二醇地屈孕酮片1片/次，1次/d，持續(xù)服用7d，第三周期服藥方法同第二周期，以此持續(xù)治療3個月。如為輕度宮腔粘連，服藥方法同第二周期。

2.2 行經(jīng)期：經(jīng)期消炎，通因通用 行經(jīng)期經(jīng)血外排，治療上重在除舊，以清熱解毒、消炎利濕為主，通因通用，治以經(jīng)期消炎方，當(dāng)歸補血活血，為婦科之常用藥；川芎行氣活血；金銀花、連翹、虎杖、大血藤清熱解毒；土茯苓解毒除濕；透骨草祛風(fēng)除濕，舒筋活絡(luò)，散瘀消腫；山藥顧護脾胃；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用以達清熱解毒、活血化瘀之功效。

3 未病先防，臨床宣教疏導(dǎo)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“上工，刺其未生者也；其次，刺其未盛者也；其次，刺其已衰者也”。因?qū)m腔粘連此病治療時期較長，經(jīng)濟成本高，帶給病患的精神壓力也較其他疾病大，多種因素交織致使患者肝氣郁滯，子病及母，不利病情恢復(fù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的改變，疾病治療更傾向于生理心理同治，故匡教授在臨床過程中，多對患者進行健康宣教[20]，適當(dāng)鍛煉，規(guī)律作息，勿夜久不寐，順應(yīng)天時，健康飲食，保持心情愉悅，在無生育計劃時嚴格避孕，勿經(jīng)期同房、危險性行為；對于出現(xiàn)月經(jīng)量少、閉經(jīng)及不孕等癥狀的患者建議及早干預(yù)治療；并給予有此類疾病的患者克服消極情緒的應(yīng)對策略，如音樂療法[21]，減輕患者心理負擔(dān)，從而身心舒暢調(diào)達。

病案舉隅

劉某，女，30歲，2021年3月14日初診。主訴：人流術(shù)后月經(jīng)量減少7月?，F(xiàn)病史：患者既往月經(jīng)規(guī)律，6～7d/30d，量中等，色紅，有血塊，無痛經(jīng)。2020年8月因“稽留流產(chǎn)”于外院行清宮術(shù)，術(shù)后月經(jīng)量逐漸減少約1/2，色質(zhì)同既往正常月經(jīng)。LMP：3月4日。為求進一步診治，患者于今日至我院門診就診，行陰道腔內(nèi)四維彩超示：宮腔聲像改變，考慮宮腔粘連可能性大。遂以“月經(jīng)量減少查因”收入院。現(xiàn)在癥：患者無陰道流血，無腹痛，感腰酸痛，無肛門墜脹感，畏寒，偶心煩易怒，納少，多夢易醒，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，邊有瘀點，脈沉澀。完善術(shù)前檢查，排除明顯手術(shù)禁忌癥，于2021年3月15日在靜脈麻醉下行宮腔鏡檢術(shù)，術(shù)中見：宮頸管未見明顯異常，宮腔形態(tài)失常，宮腔中下段纖維疤痕粘連，呈環(huán)形內(nèi)聚，粘連占宮腔面積＞2/3，宮內(nèi)膜菲薄，腺體開口稀疏，粘連部位內(nèi)膜缺失，雙側(cè)宮角及輸卵管開口可見。術(shù)中診斷：宮腔粘連（重度 10分）。術(shù)中行宮腔粘連分離+宮腔三角球囊支架置入術(shù)，根據(jù)患者癥狀、體征及舌脈象，中醫(yī)診斷：月經(jīng)過少 腎虛血瘀證。術(shù)后予口服芬嗎通紅片4mg/次，1次/d，配合止血方加減：黃芪、海螵蛸、仙鶴草、血余炭各30g，黨參20g，地錦草、煅牡蠣各15g，白術(shù)、白芍、熟地黃、山藥、茜草炭、地榆炭、白及、地榆炭、馬鞭草、黃芩炭、酸棗仁、首烏藤各10g，遠志、柴胡6g，三七粉5g，5劑，煎服，1劑/d，早晚分服。陰道流血停止后，根據(jù)患者月經(jīng)周期予防粘湯加減補腎疏肝，活血化瘀，具體方藥如下：菟絲子30g，當(dāng)歸、雞血藤、大血藤、土茯苓各15g，川芎、熟地黃、生地黃、石斛、淫羊藿、山藥、丹參、路路通、透骨草、郁金、酸棗仁、首烏藤各10g，遠志、柴胡6g，12劑，煎服，1劑/d，早晚分服。當(dāng)下次月經(jīng)來潮第一天，予以經(jīng)期消炎方清熱解毒：土茯苓、地錦草各15g，當(dāng)歸、山藥、金銀花、連翹、透骨草、馬鞭草、杜仲、酸棗仁各10g，遠志、川芎、柴胡、甘草各6g，7劑，煎服，1劑/d，早晚分服。囑患者月經(jīng)干凈2d后不同房復(fù)診。

2021年4月13日二診。LMP：4月2日，量較前增多2倍，色鮮紅，無血塊，無痛經(jīng)。入院癥見：無陰道流血，無腹痛腰酸及肛門墜脹感，白帶量中等，色白，無異味及外陰瘙癢，無惡寒發(fā)熱、惡心嘔吐、頭暈頭痛等不適，無口干口苦，納可寐安，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，脈沉澀。于4月14日復(fù)查宮腔鏡檢：宮頸管未見明顯異常，宮腔形態(tài)稍失常，宮底部中段偏左側(cè)可見少量白色纖維性粘連，粘連面積＜1/3，粘連部位內(nèi)膜缺失，余部位內(nèi)膜可，雙側(cè)宮角及雙側(cè)輸卵管開口可見。術(shù)中診斷：宮腔粘連（輕度 3分）。術(shù)后予上述方藥隨證加減治療，本病復(fù)發(fā)率高，有生育要求者，IUA評分達到試孕標準后盡早妊娠。后續(xù)予非月經(jīng)期連服3月防粘湯。囑患者暢情志，調(diào)節(jié)飲食，規(guī)律作息，積極試孕。2021年10月電話隨訪，患者已自然妊娠。

按：本案患者稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后氣血耗傷，無力抗邪內(nèi)侵，使邪毒得以客于胞宮，沖任阻滯，與胞內(nèi)之氣血相互搏結(jié)，加之金刃傷及胞宮，營血失于固攝而外溢，加重損傷腎中元氣，腎精虧虛則腎之溫煦氣化不利，沖任血行緩慢滯澀，成瘀成癥，遂月經(jīng)量減少，伴有腰酸痛，匡繼林教授根據(jù)患者癥狀、體征及舌脈象，辨證腎虛血瘀，治療上予分期論治，積極手術(shù)治療，術(shù)后收斂止血、化瘀解毒，恢復(fù)期補腎活血、養(yǎng)巢增膜，月經(jīng)期經(jīng)期消炎。同時辨證論治行藥物加減，患者憂思過度，郁結(jié)成疾，致心煩易怒，夜寐不安，遂加予遠志、酸棗仁、首烏藤以安神，柴胡、郁金以疏肝解郁?！拔覆缓蛣t臥不安”，脾為后天之本，予白術(shù)、山藥滋生化之源，補后天養(yǎng)先天以固命門。并積極疏導(dǎo)患者情緒，建立信心，情志舒暢、飲食有節(jié)、起居有常，醫(yī)患之間相互信任，后氣血順暢、腎氣充足，成功妊娠。

結(jié) 語

近年來，隨著各種宮腔操作不斷增加，宮腔粘連發(fā)病率逐年攀升，隨之而來的月經(jīng)異常、不孕、盆腔炎等，大大影響女性的身心健康?？锢^林教授認為TCRA雖然是治療宮腔粘連的金標準，術(shù)后予以屏障隔離及激素促內(nèi)膜生長等[9]治療手段，但術(shù)后再次粘連幾率始終居高不下，該問題始終為一難題。故TCRA術(shù)后防復(fù)粘為重中之重?？锢^林教授在診療過程中圍繞中醫(yī)“治未病”思想，分期論治，予以收斂止血、補腎活血、經(jīng)期消炎三法三方，中西結(jié)合，對預(yù)防再次宮腔粘連有良好的療效，濡養(yǎng)胞宮，減少宮腔疤痕化，子宮內(nèi)膜得以修復(fù)，從而月經(jīng)恢復(fù)正常，提高受孕率，加予以心理疏導(dǎo)，事半功倍，為預(yù)防宮腔粘連術(shù)后復(fù)粘的治療提供了新的臨床思路。