王煥勇，劉立志

南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇蘇州 215003

劉立志教授是蘇州市中醫(yī)醫(yī)院推拿科主任，吳門醫(yī)派研究院師承指導老師，從事推拿臨床、教學與科研工作30年余，擅長運用推拿手法治療肌肉、關節(jié)疾病，尤其善用整脊手法治療脊柱相關疾病，療效卓著，屢起沉疴。筆者有幸跟隨劉老師學習，獲益良多，現以頸椎為例，將其學術思想和臨床經驗進行整理、總結，供各位讀者參考。

審癥求因，辨證施治

頸椎結構特殊，功能復雜，是脊柱活動范圍最大的節(jié)段，由椎骨、肌肉、肌腱、神經、血管等組織結構共同組成，椎骨起支撐作用，肌肉、肌腱維系骨骼結構的穩(wěn)定，正常情況下，頸椎的肌肉、肌腱與椎骨處于動態(tài)平衡的生理狀態(tài)[1]。當人體受到各種致病因素的侵襲，如外傷閃挫、慢性勞損以及受到風寒濕邪侵襲，頸椎的生物力學結構被破壞，肌肉和肌腱的力量失衡，出現“筋骨失和”，導致“筋出槽，骨錯縫”的病理狀態(tài)[2-3]。致使頸椎曲度變直、反弓，關節(jié)移位等結構性改變，引起頸椎間盤突出、骨質增生、椎管狹窄等疾病的發(fā)生[4]。并可能伴隨血管受壓、神經支配區(qū)域感覺、運動功能障礙，在臨床實踐中，肌肉、肌腱功能失常往往是疾病發(fā)生的起因，最終導致椎體排列結構的改變。引起頸椎病變的因素可分為內部因素和外部因素，內部因素包括先天不足、畸形、慢性勞損以及機體退變等，外部因素包括外傷、感染以及風寒濕邪侵襲等?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩疲骸爸尾”厍笥诒尽薄⒗蠋熢谠\療時重視“審癥求因、辨證施治”，即患者的每一項癥狀都要該找到相應的病因，詳細問診、仔細查體、參照輔助檢查資料，做出合理的診斷，再根據病因、病灶、證型制定針對性的治療措施，效果往往立竿見影。

強調“筋骨并重”核心思想，重視理筋手法的運用

《醫(yī)宗金鑒》總結脊柱疾病根源于“筋出槽、骨錯縫”。依據頸椎的解剖特點及病因病機，劉老師在臨床治療中秉承“筋骨并重，理筋為先”指導思想，在關節(jié)診療的同時，注重患部周圍肌肉、韌帶等軟組織的康復，強調理筋手法的重要性，理筋是正骨的前提和基礎，也是關節(jié)復位成功的保障。傳統(tǒng)醫(yī)學認為頸椎由筋骨、皮肉、經絡以及氣血津液等組成，各組成部分相輔相成、相互依存，成為一個牢固的整體。元朝程杏軒在《醫(yī)述》論述：“骨為本，筋束骨，膜裹筋，脂固膜，肉衛(wèi)脂，肌澤肉，膚統(tǒng)肌，皮榮膚，毛護皮，毫輔毛。譬居室然，骨也者，以為梁柱也；筋也者，以為關鍵也；脂膜肌肉者，以為墻垣也；皮膚毫毛者，以為門戶窗精，所以彌縫墻垣之隙也。一有損壞則屋敝，一有傷缺則屋頹矣?！睆娬{骨、肉、筋、皮的緊密聯系，不宜分割。據此，劉老師在臨證治療時，通過理筋手法松解痙攣、粘連的肌肉、韌帶，修復軟組織，達到“理筋、柔筋”的目的。再借助杠桿原理，運用正骨手法使移位的關節(jié)復位，解除關節(jié)卡壓癥狀，恢復頸椎功能。其常用手法如下。

1 頸部理筋松肌手法

具體操作：①放松頸肩部肌肉，術者以一指禪推法、?法、拿法、揉法等放松頸肩部肌肉約3～5min，刺激宜輕柔，不宜用力過重；②以拇指指腹著力，沿項韌帶及其兩側豎脊肌自上而下彈撥，雙手交替進行，重復3～5遍；③點按重點穴位，勾揉風池穴、風府穴，拿揉肩井穴，按揉曲池、列缺、合谷穴，約2min；④頸部拔伸牽引法，術者一手托住患者枕部，另一手固定患者下頜部，逐漸施以縱向牽引力，并在牽引下左右旋轉頸椎，以改善頸椎活動功能。⑤頸椎調曲法：適用于頸椎曲度變直、反弓患者，術者將一手虎口部著力于頸椎曲度變直或反弓的節(jié)段，輔助手固定于患者額部，雙手協同操作，著力手向前輕推患者頸椎，輔助手向后、向下按壓患者額部，使患者頸部呈現后仰姿態(tài)，推按頸椎的幅度由小到大，切忌暴力按壓。此法可改善患者頸椎生理結構及功能，是劉老師矯正頸椎生理曲度的特色手法。

2 頸椎分部復位手法

劉老師依據頸椎的結構特點以及復位手法的不同將頸椎分為三部分：上段為C1-C2，中段為C3-C6，下段為C7。上段頸椎復位手法宜輕柔，借用巧力；中段復位手法旋轉角度隨癥變化，善用寸勁；下段頸椎治療宜用沖壓力，為等長收縮發(fā)力。其特色手法包括：

2.1 仰頭提拉推扳法 適用于寰枕、寰樞關節(jié)的旋轉式、側擺式錯位，患者可取坐位或仰臥位，術者一手托其枕部，另一手托其下頜部，使病人頭部略上仰，側旋到最大角度，施以有限度的“閃動力”，此時，可聽到關節(jié)復位的“咯得”聲，提示關節(jié)復位成功。

2.2 低頭定點搖正法 適用于中段頸椎（C3-C6）后關節(jié)旋轉式錯位?；颊呖扇∽换蜓雠P位，依據所需復位的頸椎節(jié)段選取前屈角度，復位椎體越低，頸椎前傾角度越大。術者一手托住患者枕部，另一手固定患者下頜部，頸椎前傾15～30°，轉動頭部，當搖頭至最大角度時，雙手協同操作，施以有限的“閃動力”，使頸椎轉動幅度增大3～5°，此時通常會聽到清脆的關節(jié)復位聲。

2.3 俯臥沖壓復位法 適用于頸胸交界區(qū)（C7-T2）的旋轉式關節(jié)錯位，以C7棘突右偏，T1棘突左偏為例，患者俯臥于治療床上，頭頸部懸空向下低于床面。術者立于床頭，左手掌根豆狀骨按壓于C7棘突右側1cm處，向棘突輕施推力，使著力點固定在棘突右側，右手掌根部按壓于T1-T2棘突左側輔助固定，囑患者深呼吸，在其呼氣末端，術者左手向對側肩部施以有限度的沖壓力，同時，右手掌根部向左推按T1-T2棘突，此時，可聽見關節(jié)彈響聲，提示復位成功。若未成功復位，可重復2～3次。

重視脊柱整體觀

對于頸椎相關疾病的治療，其手法操作并不局限于頸椎節(jié)段，重視脊柱關節(jié)的再平衡調整?；诩怪W結構特點，劉老師提出了脊柱整體治療觀、頸腰同治和治脊從督的思想。

1 脊柱整體治療觀

脊柱作為人體骨骼系統(tǒng)的中軸，呈“S”型，其上端連接顱骨，下端連接骨盆，是人體功能活動的樞紐，其獨特的生理彎曲結構有助于維持椎骨與椎間盤、椎間關節(jié)以及脊柱周圍軟組織的協調與穩(wěn)定。脊柱各節(jié)段在功能上相互協調，病理上相互影響。頸椎作為脊柱的承啟點，上連頭顱，而腰椎則是脊柱下端的支撐點，下連骨盆，二者在脊柱功能活動兩端起到連接杠桿作用，協同運動，平衡脊柱中心力軸，使人作為整體進行功能活動，當脊柱內外力學平衡失調時，如椎體側歪、橫移或旋轉，則會引起其上、下節(jié)段的椎體被動向相反方向移位，以使脊柱達到再平衡。因此，在診斷和治療脊柱相關疾病時應樹立整體觀。

2 頸腰同治

頸腰同治法與彼得·李頓（Peter Leighton D.C）提出的“兄弟椎”構想一致[5]。認為脊柱兩端存在著互動關節(jié)，譬如在臨床治療中，頸椎生理曲度變直、反弓，往往伴隨著腰椎結構的改變，當矯正頸椎側偏或旋轉移位時，應在腰椎相應位置進行呼應性治療，其最終治療效果更佳?！端貑枴の宄Ｕ笳撈吩唬骸皻夥凑?，病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，旁取之?！斌w現了上病治下，上下同治的思想。

3 治脊從督

督脈貫脊而行，脊柱疾病的發(fā)生與督脈息息相關。《素問·骨空論篇》云“督脈生病治督脈，治在骨上”，所謂“骨上”，包括脊椎椎體、附屬關節(jié)，及其周圍軟組織。即是通過調整脊柱關節(jié)及其周圍軟組織來治療督脈疾病的概括，劉老師認為脊柱與督脈是一個整體，可以運用通督手法治療脊柱疾患。風寒濕邪侵襲是引起頸椎乃至整個脊柱疾病的外在原因，而素體陽氣不足則是發(fā)病內因，通過溫陽壯督手法，糾正錯位關節(jié)，調整生物力線，使督脈暢通，氣機條達，陽氣得以振奮，脊柱功能得以通達，從而達到解除病痛的目的。

傳承創(chuàng)新，衷中參西

中國傳統(tǒng)整脊技術歷史悠久，早在《黃帝內經》一書中就有關于脊柱疾病和脊柱手法的記載，《素問·繆刺論篇》介紹了應用按法治療脊柱疾病。之后歷代醫(yī)家在正骨手法中多提及整脊技術，直至2006年韋以宗教授著《中國整脊學》，才將我國整脊技術進行了系統(tǒng)的闡述[6]。傳統(tǒng)整脊技術講究“手摸心會”，治療手法靈活多樣，其療效毋庸置疑，但在系統(tǒng)性、標準化方面還存在很多不足。劉老師在繼承傳統(tǒng)脊柱整復手法的同時，還注重人體解剖學、影像學的運用，結合生物力學原理對傳統(tǒng)整脊技術進行補充完善。對于美式整脊技術，劉老師既不盲目推崇，也不排斥，而是理性的去借鑒、吸收其技術優(yōu)勢，其特色手法-仰臥位頸椎定點推扳法，即是借鑒了美式整脊技術的原理，通過改變頸椎屈伸角度來進行頸椎定點復位手法。美式整脊技術認為脊柱疾病根源于關節(jié)的“半脫位”，治療以整骨為核心，整肌為輔助[7-8]。劉老師則認為脊柱疾病是肌、骨病變共同作用的結果，治療強調“筋骨并重、肌骨同治”，同時將中醫(yī)經絡、腧穴運用到治療中，以背俞穴、夾脊穴、阿是穴為點，以督脈、膀胱經為線，以脊柱及附屬肌肉、韌帶等軟組織為面，形成了“點、線、面”相結合治療體系。對于手法治療的目的，劉老師認為并非是追求使所有關節(jié)達到“解剖復位”，而是通過手法調整損傷部位的筋骨位置關系，使其達到“功能復位”，即癥狀解除、功能活動正常的筋骨合和動態(tài)平衡狀態(tài)。

病案舉隅

李某，男性，41歲，因“反復頸肩部疼痛伴雙上肢痛麻2月余，加重3d?！庇?022年9月11日前來就診。患者自訴2月前無明顯誘因出現頸肩部及上肢疼痛，于當地醫(yī)院就診，診斷為 “頸椎病”，給予消炎止痛藥物治療，癥狀稍有緩解。3日前出現頸椎及上肢部疼痛癥狀加重，遂來就診?？滔拢侯i肩部疼痛，雙上肢痛麻，頭暈，頭痛，勞累更甚，手足不溫，畏寒肢冷，無潮熱、盜汗，納眠可，二便調。?？茩z查：C3-7棘間、棘旁壓痛，雙側項肌緊張，頸椎活動度（前屈0°，后伸10°，左右側屈0°，左右旋轉15°），叩頂試驗（+），雙側臂叢神經牽拉試驗（+），椎間孔擠壓、分離試驗（+），雙側霍夫曼征（-）。舌淡紅，苔薄白，脈細。頸椎CT示：頸椎退行性變，C3/4-C6/7椎間盤突出。中醫(yī)診斷：項痹?。ǜ文I虧虛型）；西醫(yī)診斷：神經根型頸椎病。治療：①枕頜帶牽引，12kg，20min。②施以頸肩部軟組織松解手法，行氣活血、化瘀散結。③以低頭搖正推扳法調整小關節(jié)紊亂，糾正錯位，并施以仰臥位牽引推扳法改善頸椎生理結構。以上治療隔日一次。治療2周后，患者頸肩部無明顯壓痛，頸椎活動自如（前屈45°，后伸60°，左右側屈30°，左右旋轉80°），上肢時有牽拉感，局部指尖稍麻木。繼續(xù)治療2周，患者癥狀基本解除。囑患者注意勞逸結合，適當進行頸部功能鍛煉，隨訪3個月未復發(fā)。

結 語

劉立志教授以中醫(yī)理論為指導，傳統(tǒng)推拿手法為基礎，結合解剖學及生物力學，借鑒美式整脊技術的優(yōu)點，因人而異，依病擇法，形成了一套完整的頸椎整復手法。在治療過程中既能突出中醫(yī)整體觀念和辨證論治的特色，又能對局部錯位關節(jié)進行精準復位。在診療過程中，強調“筋骨并重，理筋為先”的治療思想。治療操作中，做到“手法輕柔，力量透達，復位精準以及整體調節(jié)”的要旨，力求恢復頸椎乃至整個脊柱的力學平衡。