張振華 張喜蓮

（國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心/天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，天津 300381）

抽動障礙（Tic disorder，TD）是一種起病于兒童和青少年時期，以突然的、迅速的、反復(fù)的、非節(jié)律性的、單一或多部位肌肉運動抽動或（和）發(fā)聲抽動為特點的慢性神經(jīng)精神障礙［1］。近年來，抽動障礙發(fā)病率逐年增高，流行病學(xué)調(diào)查［2］顯示：我國TD 總患病率約為6.1%，且男性明顯多于女性。TD 成為威脅兒童身心健康的主要疾病之一，病因復(fù)雜，且多有合并癥，對患兒生活、學(xué)習(xí)質(zhì)量、社交產(chǎn)生負(fù)面影響［3］。目前，西醫(yī)多以硫必利、阿立哌唑、氟哌啶醇等抗精神類藥物治療，療效肯定，但也存在嗜睡、惡心、錐體外系癥狀等藥物不良反應(yīng)，致使患兒不能耐受［4，5］。

1 病因病機

古代中醫(yī)典籍尚無“抽動障礙”病名，但根據(jù)其臨床癥狀，可屬“肝風(fēng)證”“瘛疭”等范疇。《小兒藥證直訣·脈證治法》云：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動則上干頭目……故目連劄也”。《幼科證治準(zhǔn)繩·慢驚》提及“水生肝木，木為風(fēng)化，木克脾土……其瘈疭癥狀，兩肩微聳，兩手下垂，時復(fù)動搖不已”。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為抽動障礙病位在肝，可牽涉肺、脾、心、腎，病理因素包括風(fēng)、火、痰、瘀等。臨床論治時，可從五臟辨證、三焦辨證等論治，取效頗豐。馬融教授結(jié)合小兒五臟生理特性，通過辨析患兒不同臨床癥狀及體質(zhì)特點，以判定五臟致病主次，提煉核心病機，從而確定治法方藥［6］。王素梅教授認(rèn)為三焦不僅為疾病傳變途徑［7］，亦為臨床遣方用藥依據(jù)，結(jié)合患兒常見多臟同病，認(rèn)為該病臟腑病理變化和臨床癥狀與三焦理論密切相關(guān)，臨證亦療效顯著。

張喜蓮教授結(jié)合長期臨床實踐，認(rèn)為本病發(fā)生與肝、脾密不可分。“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，小兒肝常有余；肝為風(fēng)木之臟，主疏泄，性條達而惡抑郁，“百病皆生于氣”，若心愿不遂，則肝失疏泄，而致五臟失和，氣機逆亂，肝風(fēng)內(nèi)動；“肝主筋，開竅于目，其聲為呼”，故抽動可見眨眼、點頭、喉中異聲、四肢抖動等癥狀；若肝郁化火，則風(fēng)動更顯，抽動癥狀頻繁有力，易兼見煩躁易怒、精神緊張等肝膽不寧之癥。脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃受損，健運失司，無力運化水谷精微，聚液成痰；脾胃乃氣機升降樞紐，氣機逆亂，引動肝風(fēng)，風(fēng)痰相搏，抽動乃生；小兒先天脾常不足，加之飲食不知節(jié)制，貪甜飲冷，耗傷脾胃，導(dǎo)致痰風(fēng)漸起，“脾主四肢肌肉、開竅于口”，伏痰流竄經(jīng)絡(luò)，則可四肢抽動，怪聲連連。

2 用藥經(jīng)驗

張喜蓮教授治療時注重辨證與辨體質(zhì)相結(jié)合，時時顧護小兒生理特性，治療上以肝脾為切入點，動態(tài)辨治。小兒為純陽之體，肝常有余；當(dāng)代兒童往往于家中過受寵溺，抗挫折能力不強，稍遇所愿不遂，則見樞機不利，肝氣郁滯，氣郁津凝生痰，郁久化火生風(fēng)，風(fēng)火相煽，痰隨風(fēng)動，抽動諸癥叢生；肝失條達，氣郁風(fēng)動，風(fēng)為陽邪易襲頭面，故見眨眼、咧嘴、聳鼻等頭面諸癥。針對以頭面部癥狀為主，伴見脾氣急躁，膽怯易驚者，予天麻鉤藤飲加減，方中天麻、鉤藤專入肝經(jīng)，長于平肝熄風(fēng)；石決明咸、寒，以平肝風(fēng)，清肝熱，配龍骨、牡蠣等重墜之品以求加強平肝熄風(fēng)之功效；為防礦物類藥物重鎮(zhèn)礙胃，故佐炒六神曲以護胃于中；桑葉配合菊花，皆入肝、肺二經(jīng)，既透邪于外，亦能清肝明目；患兒平素脾氣急躁、易緊張，予甘麥大棗湯、白芍以養(yǎng)心柔肝安神。

《臨證指南醫(yī)案》云：“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”?！缎核幾C直訣》云：“脾主困……虛則吐瀉生風(fēng)”。《嬰童百問》云：“小兒熱痰客于心胃，因聞聲非常，則動驚搐矣”。隨社會生活水平提高，兒童貪甜飲冷、嗜食肥甘厚味已成常態(tài)，加之患兒飲食不知節(jié)制，耗傷脾土，以致脾胃運化功能失常，亦因外邪侵肺或肝郁不暢，氣機升降失常，脾不升清，胃失降濁，氣血津液生化乏源，一則肝失濡養(yǎng)，土虛木賊，肝風(fēng)漸起；一則痰飲中生，痰隨風(fēng)動，流竄經(jīng)絡(luò)，抽動怪相百出。脾胃為氣機升降樞紐，樞紐失用，氣機不暢，痰隨氣動，流竄經(jīng)絡(luò)；脾主四肢肌肉，開竅于口，故可見肢體抽動、張口咧嘴等癥。若伴有面色萎黃，汗多乏力，納食欠香，二便不調(diào)者，則以六君子湯為底方加減以取效，方中太子參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草以健脾益氣，陳皮燥濕健脾以升脾之清氣；半夏辛溫、厚樸苦溫，辛開苦降以復(fù)脾胃氣機升降之樞紐；佐以天麻、鉤藤、白芍以養(yǎng)肝平肝。

此外，張喜蓮教授亦強調(diào)辨“癥”論治。依據(jù)“癥”之不同而靈活加減，以求標(biāo)本兼顧。脾氣急躁者，佐龍膽、炒梔子清肝瀉火；性格內(nèi)向者，配以玫瑰花、佛手以疏肝解郁；易緊張者，加甘麥大棗湯以養(yǎng)心平肝安神；眨眼頻繁者，予菊花、木賊、鹽蒺藜以清肝明目；吸鼻子者，加辛夷、白芷、蒼耳子以利竅止抽；搖頭、聳肩明顯者，酌情加芍藥、葛根、伸筋草、地骨皮以養(yǎng)血柔肝、舒筋止動。此外，對于抽動病程較長患兒，張教授結(jié)合肝體陰而用陽，提出滋水涵木亦應(yīng)重視，既重視疏利少陽氣機，也配以六味地黃湯以補肝體，往往收效顯著。

3 驗案舉隅

患兒，男，6歲。2020年8月5日初診。主訴：間斷眨眼、扭脖3 個月且加重，伴清嗓子1 個月?，F(xiàn)病史：患兒于3 月前外感后，出現(xiàn)眨眼、扭脖癥狀，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“抽動障礙”，予口服“硫必利”治療1月余，前癥偶見，家長遂自行停藥。于1 個月前，患兒因受批評后出現(xiàn)眨眼、扭脖，較前加重，伴見清嗓子，自行加用前藥，癥狀改善不明顯，現(xiàn)為求進一步治療就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科專病門診?？滔掳Y：患兒以眨眼、扭脖、清嗓子為主癥，抽動癥狀頻繁且有力，情緒激動時癥狀明顯，平素脾氣急躁、易緊張，自訴咽中異物感，納欠佳，寐欠安，易輾轉(zhuǎn)，大便偏干，日1 行，小便黃。咽稍紅，舌淡紅、苔白，脈弦滑?；純簽榈谝惶サ谝划a(chǎn)，足月，剖宮產(chǎn)，出生時健康。否認(rèn)家族史，既往體健。耶魯大體抽動嚴(yán)重程度量表示：運動性抽動14 分，發(fā)聲性抽動8 分，缺損率10分，嚴(yán)重程度32 分（中度）。西醫(yī)診斷：抽動障礙；中醫(yī)辨證：肝亢風(fēng)動證。予天麻鉤藤飲加減，治以平肝潛陽、息風(fēng)止動。處方：天麻10 g，鉤藤10 g（后下），桑葉10 g，石決明10 g（先煎），龍骨15 g（先煎），牡蠣15 g（先煎），白芍15 g，浮小麥30 g，大棗3 枚，菊花10 g，木賊10 g，射干10 g，玄參10 g，胖大海10 g，葛根20 g，僵蠶10 g，全蝎3 g，炒六神曲10 g，甘草6 g。共7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。

8 月12 日二診：患兒扭脖癥狀消失，眨眼及清嗓子癥狀改善，余癥同前，納一般，寐安，大便偏干，日1行，小便黃。咽不紅，舌淡紅、苔白，脈弦滑。上方去石決明、射干、葛根，加麩炒枳殼10 g，龍膽6 g，玫瑰花6 g，14劑，用法同前。

8 月26 日三診：患兒清嗓子癥狀較前明顯減輕，偶見眨眼，脾氣較前改善，咽部仍覺異物感，納一般，寐安，二便調(diào)。咽不紅，舌淡紅、苔白，脈滑。證屬脾虛肝旺，予六君子湯合半夏厚樸湯加減，治以健脾豁痰、平肝熄風(fēng)。處方：太子參10 g，麩炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，清半夏6 g，姜厚樸10 g，紫蘇葉10 g，天麻6 g，鉤藤6 g（后下），白芍10 g，麩炒枳殼10 g，炙甘草6 g。14劑，用法同前。

患兒于門診治療3 個月余，諸癥漸平，脾氣明顯改善，納可，寐安，二便調(diào)。遂停藥觀察。3 個月后隨訪，患兒抽動癥狀未見反復(fù)。

4 討論

小兒藩籬不固，衛(wèi)外失司，外風(fēng)侵襲，風(fēng)為陽邪，易襲陽位，故抽動患兒往往首見頭面部癥狀；小兒體屬純陽，風(fēng)邪入里易從陽化熱，熱盛動風(fēng)而引動肝風(fēng)，內(nèi)外合邪，則病遂起。小兒肝常有余，肝為風(fēng)木之臟，主疏泄，性條達而惡抑郁?！鞍俨〗陨跉狻?，若心愿不遂，則肝失疏泄，而致五臟失和，氣機逆亂，肝風(fēng)內(nèi)動；肝開竅于目，則見眨眼癥狀；氣機條達失暢，津液輸布有失常道，痰飲由生，伏痰于內(nèi)，竄擾筋脈，則見扭脖；咽喉為肺胃門戶，氣機逆亂，痰邪上擾，則見清嗓子?；純撼閯宇l繁有力，平素脾氣急躁，結(jié)合患兒舌脈，故辨為肝亢風(fēng)動證，方選天麻鉤藤飲加減，配以葛根、僵蠶以通絡(luò)化痰、舒筋止動；木賊配菊花以清肝明目；射干、玄參、胖大海以清熱利咽；全蝎以息風(fēng)止痙。縱觀全方，既療肝亢之本，又愈風(fēng)動之標(biāo)。二診患兒扭脖癥狀消失，余癥改善，故去石決明、射干、葛根；遵“善治痰者，不治痰而治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”理論，加麩炒枳殼以順氣豁痰，佐玫瑰花以舒肝氣，龍膽以瀉肝火，以求疏肝瀉火。三診患兒抽動癥狀漸平，咽部異物感未見改善，且納食欠佳，結(jié)合小兒先天脾常不足之特性，故調(diào)整處方，以六君子湯合半夏厚樸湯加減，治以健脾豁痰，平肝熄風(fēng)。方中太子參、麩炒白術(shù)、茯苓、炙甘草以健脾益氣；陳皮燥濕健脾以升脾之清氣；清半夏辛溫、姜厚樸苦溫，辛開苦降以復(fù)脾胃氣機升降之樞紐；紫蘇葉辛、溫，消凝滯而散結(jié)；麩炒枳殼以順氣豁痰；配合天麻、鉤藤、白芍以養(yǎng)肝平肝。

5 結(jié)語

張喜蓮教授臨證注重小兒生理特性和體質(zhì)特點，治療抽動障礙時強調(diào)從肝脾為切入點，分期動態(tài)辨證以取效，尤應(yīng)注意脾虛與肝旺孰輕孰重，切不可不抓主要矛盾，僅增加藥物量以求療效，避免因藥多而雜更損小兒脾胃。