姚 穎 徐 征 谷 鑫

（南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院·中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，江蘇 南京 210023）

中醫(yī)診斷學(xué)是在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，研究診法、診病、辨證的基本理論、基本知識和基本技能的一門學(xué)科，是基礎(chǔ)理論與臨床各科之間的重要橋梁［1］。中醫(yī)診斷學(xué)課程內(nèi)容量大，知識記憶點(diǎn)多，而教會學(xué)生如何將理論真正應(yīng)用于臨床實(shí)踐是課程教學(xué)的難點(diǎn)，傳統(tǒng)講授式的教學(xué)越來越難以滿足理論聯(lián)系實(shí)際的教學(xué)發(fā)展要求。受新型冠狀病毒肺炎疫情的影響，高校教學(xué)模式開始變得更加多樣化，多元化教學(xué)也在中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)中逐漸開展應(yīng)用。

多元化教學(xué)模式是指根據(jù)具體的授課知識和課堂教學(xué)情景，綜合使用多種教育教學(xué)方法培養(yǎng)和訓(xùn)練學(xué)生，以實(shí)現(xiàn)全面發(fā)展的培養(yǎng)目標(biāo)［2］。多元化教學(xué)是一種“以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)”的教學(xué)活動，結(jié)合中醫(yī)診斷學(xué)課程特點(diǎn)，運(yùn)用多種線上、線下教學(xué)平臺，最大限度地進(jìn)行資源整合，營造開放的教學(xué)環(huán)境，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，促進(jìn)學(xué)生的思維發(fā)展，進(jìn)而培養(yǎng)學(xué)生的臨床診療技術(shù)和能力。

1 數(shù)字化教學(xué)

受新型冠狀病毒肺炎疫情的影響，2020 年的學(xué)期伊始多數(shù)高校開始采用線上直播的模式進(jìn)行授課，南京中醫(yī)藥大學(xué)的中醫(yī)診斷學(xué)課程也采用釘釘、騰訊會議等軟件開展了線上教學(xué)，推動了數(shù)字化教學(xué)發(fā)展。較之傳統(tǒng)的課堂授課形式，線上授課存在一定的優(yōu)勢。首先，網(wǎng)絡(luò)直播授課往往是單向可視的模式，學(xué)生可以看到教師，而教師一般看不到學(xué)生，給學(xué)生營造了更為輕松的課堂氛圍。其次，中醫(yī)診斷學(xué)的基本原理之一是以常衡變，需要通過觀察比較，知常達(dá)變，更好地認(rèn)識疾病的本質(zhì)。尤其是望診部分的內(nèi)容，需要觀察很多異常表現(xiàn)的圖片，線下授課投屏?xí)r，往往由于分辨率、教室光線等客觀因素影響，使部分照片失真，而網(wǎng)絡(luò)授課的課件屏幕共享使課程內(nèi)容更直觀、更真實(shí)地展示在學(xué)生面前，使其可以更好地了解人體正常狀態(tài)和異常表現(xiàn)。同時，傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式，往往是教師在講臺上連續(xù)講解40 min，如果學(xué)生有問題要在課后才能提出，而線上教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)之一，是在授課的過程中，學(xué)生有問題可以通過對話框輸入及時提出也不至于打斷教師上課，教師看到后也可以及時在課堂上講解清楚。

線下教學(xué)仍然可以結(jié)合運(yùn)用多種數(shù)字化教學(xué)方法。比如，課堂上可以利用“雨課堂”“石墨文檔”等形式，充分將學(xué)生的手機(jī)利用起來。通過課堂提問，并給予學(xué)生1～2 min 的回答時間，讓每一位學(xué)生參與到課堂問答中來，提高其上課的積極性、配合度以及有效性。學(xué)生們也可以通過彈幕形式與教師進(jìn)行課堂互動，增加課堂趣味性及活躍度。

另外，課后時間可以利用學(xué)校的SPOC 平臺，將中醫(yī)診斷學(xué)的課件、圖片資料和其他相關(guān)課程資源共享在平臺上，以利于學(xué)生及時地預(yù)習(xí)與復(fù)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)的內(nèi)容?；蛑笇?dǎo)學(xué)生利用中國大學(xué)慕課平臺學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)相關(guān)內(nèi)容，彌補(bǔ)課堂的不足、拓展知識面。慕課平臺的優(yōu)點(diǎn)是可以隨時隨地，多次反復(fù)地觀看，從而加深對課程內(nèi)容的理解。

數(shù)字化教學(xué)模式為中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)帶來了更多可能性，在提高課堂教學(xué)效果的同時，也為學(xué)生的學(xué)習(xí)帶來了便利。

2 實(shí)訓(xùn)教學(xué)

中醫(yī)診斷學(xué)所學(xué)習(xí)的診法及辨證技能最終都要應(yīng)用于臨床，技能的掌握需要得到不斷的訓(xùn)練。脈診的教學(xué)一直是中醫(yī)診斷學(xué)課程的重點(diǎn)和難點(diǎn)。脈診作為中醫(yī)獨(dú)具特色的診法之一，素有“心中了了，指下難明”的說法，縱然教師對脈象了然于胸，也很難將這種指下的感覺描述給學(xué)生。即使按照書上的脈象特征描述，學(xué)生往往還是存疑，比如“牽繩轉(zhuǎn)索”“輕刀刮竹”，尤其臨床上不常見的脈象，如“芤脈”“革脈”。因此，除了按照書上的脈象特征描述脈象及其臨床意義之外，如何加深學(xué)生對脈象的理解也是至關(guān)重要的。一方面可通過脈形圖的描繪使學(xué)生對脈象節(jié)律和強(qiáng)度有更具象的認(rèn)識，另一方面就是通過實(shí)訓(xùn)教學(xué)，讓學(xué)生能真真正正感受到脈象的變化。

加強(qiáng)脈診實(shí)訓(xùn)教學(xué)可以從多個方面入手，首先是脈診訓(xùn)練儀的應(yīng)用，脈診訓(xùn)練儀可以模擬大部分的脈象特征，通過實(shí)踐課讓每個學(xué)生分別感受每一種脈象，使他們對脈象有初步的了解。其次，感受真實(shí)脈象可以讓學(xué)生得到有效的脈診訓(xùn)練，學(xué)生兩兩分組互相切脈，作出脈象診斷，并分析臨床意義，隨后由教師分別為學(xué)生切脈并判斷是否準(zhǔn)確，一方面可以看出是否掌握切脈的手法，另一方面也可以判斷學(xué)生對脈象特征和臨床意義的掌握情況。最后，臨床見習(xí)不僅是脈診實(shí)訓(xùn)最為重要途徑，更是中醫(yī)四診運(yùn)用及辨證診斷的絕佳訓(xùn)練機(jī)會。分組安排學(xué)生跟師門診，觀摩醫(yī)師看病診療的全過程，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，觀察醫(yī)師如何運(yùn)用望、聞、問、切的診法技巧診病辨證。比如臨床上醫(yī)師摸到弦滑的脈象，可以讓小組學(xué)生分別體會患者身上的真實(shí)脈象，同樣適用于其他各診的臨床實(shí)訓(xùn)。

醫(yī)學(xué)生診斷技能的培養(yǎng)離不開實(shí)訓(xùn)，加強(qiáng)實(shí)訓(xùn)教學(xué)可為學(xué)生們真正走上臨床打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。脈診只是中醫(yī)診法技能之一，望、聞、問、切四診以及辨證技能同樣需要不斷的鍛煉才能得到有效的提高。

3 案例式教學(xué)

案例教學(xué)法（Case-based learning，CBL）也稱蘇格拉底教學(xué)法，最早起源于希臘時代，是教師根據(jù)教學(xué)目的，組織學(xué)生對案例展開調(diào)查、閱讀、思考、分析、討論等活動，教給學(xué)生方法或道理，進(jìn)而提高他們分析問題和解決實(shí)際問題的能力，加深他們對基本原理和概念的理解和記憶的一種教學(xué)方法［3］。

中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)目的是讓學(xué)生們掌握中醫(yī)診法和辨證方法并應(yīng)用于臨床實(shí)踐。以往傳統(tǒng)師帶徒的中醫(yī)傳承方法，可以在臨床診療的同時手把手地教學(xué)生練習(xí)如何診斷治療疾病，而當(dāng)今的課堂學(xué)習(xí)無法隨時隨地針對患者的病情進(jìn)行診斷練習(xí)。案例式教學(xué)法可以很好地彌補(bǔ)這種不足，應(yīng)用各種不同的案例，讓學(xué)生進(jìn)行辨證診斷練習(xí)，使學(xué)生在課堂上學(xué)習(xí)的中醫(yī)診斷學(xué)知識得到不斷的鞏固，在真正走上臨床面對患者的時候也能熟練地將理論應(yīng)用于臨床，提升臨床辨證診療能力。

醫(yī)案作為案例式教學(xué)的一種形式，是中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)中的重要手段。用于診斷練習(xí)的醫(yī)案可劃分為不同的類型，包括：典型醫(yī)案、經(jīng)典考題、臨床案例、名醫(yī)醫(yī)案等。

首先是為正在教學(xué)的內(nèi)容創(chuàng)建的典型醫(yī)案，所謂典型的醫(yī)案，和“標(biāo)準(zhǔn)化病人”類似，并非一定是真實(shí)的病案，因有機(jī)地融入了當(dāng)前的教學(xué)知識點(diǎn)，可以使學(xué)生在練習(xí)辨證診斷思路的同時，將正在學(xué)習(xí)的知識運(yùn)用到醫(yī)案的分析判斷中去，使其能夠了解該知識點(diǎn)應(yīng)用的時機(jī)和方法，從而加深對課本內(nèi)容的理解。

其次是經(jīng)典考題的回顧，即歷年考試中出現(xiàn)過的病案分析，此類病案往往也是符合課本內(nèi)容的典型病案，通過課堂練習(xí)病案分析，進(jìn)行主訴的歸納、證候的分析等，使學(xué)生不僅練習(xí)了辨證技能，也掌握了正確的應(yīng)試技巧。

而臨床真實(shí)案例的分享最受學(xué)生青睞，結(jié)合教師自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，用詼諧幽默的語言敘述辨證診斷的過程，可以大大激發(fā)學(xué)生們的課堂學(xué)習(xí)興趣。如講授“寒熱錯雜”時，介紹為鄰居老太太診病的過程，通過描述老太太眼睛發(fā)紅、牙齦腫痛、口中異味、舌紅，但每日腹瀉、尺脈尤弱等表現(xiàn)，加深了學(xué)生對“寒熱錯雜”的理解，并可進(jìn)一步介紹辨證診斷及治法方藥，拓展課堂知識。

當(dāng)然，不可能每一位教師都是經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生，自身很難有足夠多的真實(shí)案例分享給學(xué)生，這種情況下名醫(yī)醫(yī)案是非常好的選擇，通過名醫(yī)醫(yī)案的分享，一方面根據(jù)教師分析病案的過程，與課堂所學(xué)的內(nèi)容聯(lián)系起來，另一方面也是對課堂知識的延伸，使學(xué)生能了解更多的名醫(yī)以及他們的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

通過案例式教學(xué)，可以激發(fā)學(xué)生對臨床的興趣，鞏固知識點(diǎn)并輔助記憶，從易到難，逐步提升辨證技能和應(yīng)試技能，同時也拓展了學(xué)生的知識面，使學(xué)生將來能從容應(yīng)對臨床上的患者。

4 翻轉(zhuǎn)課堂

翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式是“先學(xué)后教，以學(xué)定教”［4］，是指課前學(xué)生通過教師發(fā)布的教學(xué)視頻、課件等學(xué)習(xí)材料開展自學(xué)，課上集中解決學(xué)生課前學(xué)習(xí)時所產(chǎn)生的困惑和疑問，課后考核檢驗(yàn)［5］。從而減少在課堂上單方面的灌輸，增加師生互動，優(yōu)化教學(xué)模式［6］。

在中醫(yī)診斷學(xué)的課前，教師可選定一小部分內(nèi)容，比如問診中“問二便、問婦女”，將教學(xué)相關(guān)資料等發(fā)布在網(wǎng)絡(luò)平臺上，學(xué)生通過自主學(xué)習(xí)、小組討論等形式接受任務(wù)，并自主分配工作，協(xié)作完成講課前的準(zhǔn)備工作，過程中遇到困難和困惑可提前與教師溝通。課中，以學(xué)生為中心進(jìn)行分組試講，促進(jìn)知識內(nèi)化，提升學(xué)生合作能力、表達(dá)能力、探究問題及解決問題的能力。分組試講結(jié)束后，小組之間可互評或互相提問，教師則提綱挈領(lǐng)地總結(jié)知識點(diǎn)，對學(xué)生無法回答的問題進(jìn)行答疑解惑，最后進(jìn)行課程總結(jié)。課后，通過小測驗(yàn)考核評價學(xué)習(xí)效果。翻轉(zhuǎn)課堂實(shí)際上是對傳統(tǒng)的“課上講授、課后作業(yè)”教學(xué)模式的翻轉(zhuǎn)，知識學(xué)習(xí)在課外，知識內(nèi)化在課內(nèi)［7］。

多元化教學(xué)為中醫(yī)診斷學(xué)課程教育注入了新的活力，使得傳統(tǒng)以講授理論為主的課堂變得更加生動有趣，同時也為教師帶來了更多挑戰(zhàn)，只有不斷適應(yīng)這個時代需要，與時俱進(jìn)，推陳出新，掌握新方法、探索新途徑、開辟新模式，才能取得更好的教學(xué)效果。