王紅玲,張定華,張東鵬,史曉偉,梁江桃

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730030;2.甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡稱“甲亢”,是指甲狀腺體分泌過多的甲狀腺激素,而引起神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)的一系列綜合征,主要表現(xiàn)為煩躁失眠、心悸、怕熱多汗、進(jìn)食增多而體質(zhì)量進(jìn)行性下降等癥[1]。近年來,甲狀腺疾病的患病率呈升高趨勢,且女性發(fā)病率高于男性[2]。對于甲亢的治療,西醫(yī)常以抗甲狀腺藥物和手術(shù)治療為主,雖療效快,但也產(chǎn)生多種不良反應(yīng),如皮疹、肝功能受損、白細(xì)胞下降等,且容易復(fù)發(fā),而中醫(yī)藥治療該病療效顯著,且能降低不良反應(yīng)[2-5]。

張定華為甘肅省中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師,國家級重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人,甘肅省名中醫(yī),從事內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診療工作30余載,對甲亢的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),重視辨病與辨證相結(jié)合,提出從心、肝、脾、腎論治甲亢,治以養(yǎng)心、疏肝、健脾、補(bǔ)腎為主。因證型不同,擇藥不同,配伍合理,從而療效顯著。筆者有幸隨張定華老師學(xué)習(xí),收獲頗多,現(xiàn)將其治療甲亢的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)將甲亢歸屬于“癭病”范疇,又可稱為“癭氣”“癭瘤”。古代醫(yī)家認(rèn)為,甲亢的發(fā)病多與情志失宜密切相關(guān)?！度龂尽の簳酚小鞍l(fā)憤生癭”之言,《集驗(yàn)方》亦有“息氣結(jié)癭”之語?？梢娗橹静粫痴T發(fā)肝郁是導(dǎo)致甲亢的關(guān)鍵因素。情志不遂,肝木失去柔順之性,郁積之氣聚而不疏,火熱內(nèi)生,肝郁火旺,責(zé)令五臟,致五臟虛損[6]。故張定華老師認(rèn)為此病以肝郁為主,日久累及他臟,提出“肝郁本虛”為其關(guān)鍵病機(jī),肝郁貫穿該病的始終,本虛以心、肝、脾、腎皆虛為常見。憂愁思慮日久,則見肝郁內(nèi)熱;甲亢以肝為主,責(zé)之于心、脾、腎,肝郁橫犯脾土,脾失健運(yùn),則見脾虛痰結(jié);肝郁火旺,下侵腎水,灼傷真陰,陰不斂陽,出現(xiàn)動風(fēng)之候;肝火旺上逆凌心,母病及子,傷及心陰?？梢娋貌∮蓪?shí)轉(zhuǎn)虛,耗傷氣陰,出現(xiàn)氣虛、陰虛之候,四臟皆虛之象[7]。

1.1 情志失調(diào),肝郁內(nèi)熱 《諸病源候論·癭候》認(rèn)為:“癭者,由憂恚氣結(jié)所生……動氣增患?！薄夺t(yī)宗金鑒》提出肝氣郁結(jié)為癭病的病因病機(jī)?？梢姽糯t(yī)家早已認(rèn)識到甲亢的消長與情志有關(guān)。故張定華老師認(rèn)為甲亢發(fā)病初期多與情志失調(diào)、肝郁有關(guān)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费?“諸躁狂越,皆屬于火?！蔽杭哑浇淌谡J(rèn)為,肝在志為怒,郁滯日久,可化熱、化火[8]。《溫病條辨》云:“肝為剛臟,內(nèi)寄相火。”肝以血為體,以氣為用。可見肝陰肝血常不足,肝氣肝陽常有余,有余便可從郁化熱,與血瘀搏結(jié)于頸前,發(fā)為癭病。張定華老師強(qiáng)調(diào)肝郁內(nèi)熱與甲亢密切相關(guān)。若情志失宜,肝失條達(dá)之性,經(jīng)氣郁滯,疏泄失職,津液代謝失常,聚生成痰,郁而化火,與血瘀相搏而致癭。若痰氣凝滯日久,血行瘀滯,則可致癭腫較硬或有結(jié)節(jié)。此外,就經(jīng)絡(luò)循行而言,頸前喉結(jié)正是肝經(jīng)循行之處,足厥陰肝經(jīng)貫膈,布脅肋,循于喉嚨,膽附于肝,與肝相表里,二經(jīng)會于咽喉部,常以順氣為調(diào),若情志不舒,更易化熱。故甲亢發(fā)病當(dāng)以肝郁為先,久則氣、火、痰、瘀合而為患。

1.2 肝郁乘脾,脾虛痰結(jié) 《知醫(yī)必辨》曰:“肝氣一動,即乘脾土,作痛作脹,甚則作瀉?！敝赋龈斡羰菍?dǎo)致脾虛痰結(jié)證的重要因素?！夺t(yī)宗金鑒》曰:“小瘰大疬三陽經(jīng),頸前頸后側(cè)旁生,痰濕氣筋名雖異,總由恚忿郁熱成。”可見癭病與陽明胃經(jīng)、太陰脾經(jīng)關(guān)系密切,肝郁內(nèi)傷,脾胃首當(dāng)受累。丁慧教授從厥陰辨證論治甲亢,認(rèn)為肝郁不疏,必下克脾土,致脾氣虛,健運(yùn)失司,聚生成痰[9]。張定華老師秉承五行生克的理論,認(rèn)為肝木旺則克脾土。脾為后天之本,氣血生化之源,司運(yùn)化。若情志不遂,郁怒傷肝,肝失柔順之性,橫乘脾土,而致脾氣虛弱。脾為生痰之源,脾虛則運(yùn)化失宜,水濕內(nèi)停,聚濕成痰,久郁化熱,壅結(jié)于頸前發(fā)為癭病。

1.3 肝陰不足,陰虛動風(fēng) 林蘭教授認(rèn)為,甲亢的病變部位與肝腎有關(guān),肝郁而致陰不足,久則累及腎,致乙癸陰虛,木失水涵,則肝風(fēng)內(nèi)動[10]。呂久省教授亦認(rèn)為,肝木久郁生火,風(fēng)氣內(nèi)生,可見口舌、雙手顫動之象[6]。故張定華老師認(rèn)為癭病與肝風(fēng)內(nèi)動相關(guān)。肝郁氣結(jié),久而化火上逆,肝氣亢逆于上,又因肝腎同源,耗傷乙癸之陰,陰虛陽亢,水不涵木,浮陽不潛,繼而陰不制陽,肝之陽氣升動無制,亢而化風(fēng),輕則出現(xiàn)四肢抽搐、頭暈?zāi)繚?重則突然昏倒、不省人事、半身不遂,發(fā)為中風(fēng)。可見,肝郁化熱傷陰是導(dǎo)致癭病后期動風(fēng)的重要因素。

1.4 久病傷陰,氣陰兩虛 徐云生教授認(rèn)為甲亢后期,陰虛火旺日久,耗氣傷陰,病情遷延,累積心、肝、脾、腎,出現(xiàn)臟腑皆虛之象[5]?！鹅`樞·本神》提出“陰虛則無氣”。陰傷日久氣亦虛,久病氣陰兩虛。故張定華老師認(rèn)為,癭病后期主要是氣陰兩虛,與各臟腑皆相關(guān)。癭病日久,致肝郁化熱,灼傷陰津,呈陰虛火旺之象。乙癸同源,陰液相互滋生,肝郁火旺,耗傷真陰,則見乙癸陰虛;肝火上灼心陰,母病及子,傷及心陰或因腎水不足,不能上濟(jì)心火,心火亢盛而致心陰虛;久病耗傷營氣、營陰,致脾陰虧虛,脾陰虛本質(zhì)屬氣陰兩虛[11]。后期傷津耗氣,脾陰虧虛,營氣、營陰不足,故見氣倦乏力、怕熱汗出。故該病以肝郁本虛為主,后期可見心、肝、脾、腎皆虛之象。

2 辨證論治

2.1 肝郁內(nèi)熱 初期多因情志不遂,肝失條達(dá),氣機(jī)郁滯,津液不布,聚濕成痰,久郁化火,壅結(jié)于頸前,發(fā)為癭病。臨床癥見頸前腫塊,質(zhì)軟光滑,煩熱汗出,急躁易怒,心煩多夢,面部烘熱,口苦。舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。治以疏肝清熱、消癭散結(jié)之法。內(nèi)服方藥組成:柴胡20 g,黃芩片15 g,野菊花20 g,夏枯草20 g,浙貝母15 g,白芍20 g,板藍(lán)根20 g,炙甘草20 g,黃芪30 g,丹參20 g,郁金20 g。方中柴胡、黃芩疏泄少陽氣機(jī),調(diào)暢肝氣;黃芩、野菊花、浙貝母、夏枯草、板藍(lán)根清熱瀉火散結(jié);因火熱之邪易截傷陰津,加炙甘草、白芍酸甘化陰,使陰津得復(fù);重用黃芪增強(qiáng)益氣之效;丹參、郁金清心除煩安神。若氣郁日久,血行瘀滯,癭腫較硬或有結(jié)節(jié),可加莪術(shù)、當(dāng)歸等活血化瘀散結(jié)。

2.2 脾虛痰結(jié) 肝郁日久,橫逆乘脾,致脾氣虛弱,運(yùn)化失司,水濕停聚成痰,壅結(jié)頸前,發(fā)為癭病。臨床癥見頸前癭腫,心慌手抖,肢體困重,神倦乏力,脅肋脹滿疼痛,面色無華,食少便溏。舌紅,苔白或膩,脈細(xì)弦。治以疏肝解郁、健脾散結(jié)之法。內(nèi)服方藥組成:柴胡20 g,黃芩片15 g,夏枯草15 g,浙貝母10 g,清半夏15 g,白芍15 g,炙甘草20 g,酒黃精25 g,麥冬15 g,黃芪30 g,厚樸15 g,廣藿香15 g。張定華老師常用柴胡、黃芩調(diào)暢肝氣;重用黃芪、酒黃精益氣健脾,使正氣旺以助脾化濕;白芍、炙甘草酸甘化陰,增強(qiáng)健脾益氣之效;浙貝母、清半夏燥濕化痰;夏枯草化痰散結(jié);厚樸、廣藿香溫燥辛香,可燥濕健脾,行氣和中,以化中州濕阻。若肝郁上犯胃土、多食易饑者,可加生石膏、大黃清瀉胃火。

2.3 陰虛動風(fēng) 肝郁內(nèi)熱日久,肝火上逆,耗傷肝腎之陰,致陰虛陽亢,水不涵木,陰不斂陽,陽氣升動無制,亢而化風(fēng)。臨床癥見頸前腫大,質(zhì)地較硬,怕熱汗出,心煩失眠,手足抽搐,眩暈耳鳴,潮熱盜汗。舌紅少苔,脈弦細(xì)數(shù)。治以補(bǔ)腎息風(fēng)、滋陰止痙之法。內(nèi)服方藥組成:柴胡20 g,黃芩片15 g,夏枯草15 g,制遠(yuǎn)志15 g,白芍20 g,炙甘草20 g,麥冬15 g,黃芪30 g,威靈仙15 g,磁石20 g(先煎),龍骨20 g(先煎),龜甲20 g(先煎),鱉甲20 g(先煎)。方中柴胡、黃芩疏肝解郁;白芍、炙甘草酸甘化陰;麥冬、黃芪加強(qiáng)益氣養(yǎng)陰之效;夏枯草化痰散結(jié);磁石、龍骨入心、肝、腎經(jīng),平肝陽,益腎陰,安心神;制遠(yuǎn)志交通心腎,加強(qiáng)安神之效;威靈仙通達(dá)十二經(jīng),利經(jīng)絡(luò),改善筋脈拘急癥狀;龜甲、鱉甲味咸性寒,入肝、腎經(jīng),滋陰潛陽息風(fēng)。若久耗精血,而見消瘦乏力,婦女月經(jīng)量少或經(jīng)閉者,可加山茱萸、熟地黃補(bǔ)腎益精。

2.4 氣陰兩虛 久病郁而化火,灼傷陰津,致陰虛火旺,出現(xiàn)心、肝、脾、腎皆虛之象。臨床癥見頸前腫塊,質(zhì)軟,心煩少寐,汗出,神疲倦怠,手指顫動,眼干。舌紅少苔,脈弦細(xì)數(shù)。治以益氣養(yǎng)陰、寧心柔肝之法。內(nèi)服方藥組成:柴胡20 g,黃芩片10 g,夏枯草15 g,制遠(yuǎn)志15 g,白芍20 g,炙甘草20 g,麥冬15 g,黃芪30 g,威靈仙10 g,酸棗仁15 g,五味子10 g,酒黃精30 g,當(dāng)歸15 g。方中柴胡、黃芩調(diào)暢肝氣;麥冬、黃芪、酒黃精益氣養(yǎng)陰;炙甘草、白芍、五味子酸甘化陰,加強(qiáng)益氣養(yǎng)陰之效;當(dāng)歸、酸棗仁、遠(yuǎn)志入心經(jīng)以養(yǎng)心安神;夏枯草消癭散結(jié);威靈仙利經(jīng)絡(luò),緩解肢體抽搐。若真陰不足、相火內(nèi)擾而見腰膝酸軟者,可加牛膝、女貞子滋陰降火。

3 辨證用藥

臨床中,張定華老師緊扣甲亢“肝郁本虛”的病機(jī),提出用柴胡、黃芩、炙甘草、麥冬、黃芪、當(dāng)歸、白芍、夏枯草作為甲亢診療的基礎(chǔ)方。夏枯草中槲皮素、木犀草素、山柰酚、谷甾醇可通過參與細(xì)胞免疫、炎性反應(yīng)、線粒體凋亡起到抗甲狀腺癌的作用[12];當(dāng)歸-黃芪能改善血液流變學(xué),刺激造血干細(xì)胞增殖分化白細(xì)胞[13];柴胡皂苷A具有抗炎、抗抑郁的作用[14];黃芩苷可通過抑制細(xì)胞凋亡、調(diào)控蛋白表達(dá)以改善抑郁癥狀[15];麥冬皂苷D能抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡,起到抗炎作用[16]。

對于基礎(chǔ)方與辨證用藥的理解,張定華老師認(rèn)為肝郁貫穿該病始終,故疏肝解郁之品是必投之藥,常用柴胡、黃芩解少陽之郁;此病后期常由肝累及他臟,出現(xiàn)心、肝、脾、腎皆虛之象,故重用益氣養(yǎng)陰之品。黃芪味甘性溫,可益氣養(yǎng)陰;炙甘草、白芍酸甘化陰,既可緩和柴胡辛燥之性,又可加強(qiáng)斂陰之效,且炙甘草可調(diào)和方中諸藥。當(dāng)歸味甘而補(bǔ),味辛而散,與白芍配伍,既可養(yǎng)心肝陰血,以柔肝體,又可活血行氣,以助消腫散結(jié),氣血并調(diào),為治療瘡瘍腫毒之良藥。張定華老師認(rèn)為夏枯草是治療甲狀腺疾病的專藥,夏枯草具有散結(jié)消腫、清肝火的作用。若肝郁日久,可化熱為毒,清熱解毒之品可助他藥行氣活血、化痰散結(jié),在基礎(chǔ)方上常加野菊花、板藍(lán)根、浙貝母。野菊花辛散苦降,能清熱瀉火解毒,為治療疔癰之要藥;板藍(lán)根性味苦寒,可解毒利咽,二藥合用,可加強(qiáng)清熱解毒之效。浙貝母有清熱化痰散結(jié)之功。若木郁橫克脾土,脾失健運(yùn),致脾虛痰結(jié),在基礎(chǔ)方上喜用清半夏燥濕化痰,厚樸、廣藿香助脾運(yùn),以化中州濕阻,白術(shù)、茯苓健脾益氣,與化濕藥合用,使補(bǔ)而不滯。若肝郁日久,累及腎臟,致乙癸陰虛,出現(xiàn)動風(fēng)之候,則在基礎(chǔ)方上加磁石、龍骨以壯水涵木,滋陰柔肝,平息內(nèi)動之虛風(fēng),龜甲、鱉甲滋腎陰而降相火,加強(qiáng)息風(fēng)之效。若肝旺上逆凌心,母病及子,傷及心陰,出現(xiàn)心煩不寐之癥,則在基礎(chǔ)方上加酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神養(yǎng)心安神。若頸前結(jié)節(jié)較硬,則在基礎(chǔ)方上加郁金、丹參、莪術(shù)、三棱活血化瘀,郁金藥性偏寒,可入氣分、血分,善治肝郁氣滯導(dǎo)致的血瘀,丹參養(yǎng)血除煩,補(bǔ)而不滯,使瘀化而不傷營血。莪術(shù)入肝之氣分,為氣中之血藥,三棱入肝之血分,破血中之氣,為血中之氣藥,兩藥合用,氣血雙施,加強(qiáng)活血化瘀之功。

4 典型病案

患者,女,45歲,2021年12月10日初診。主訴:雙側(cè)頸前區(qū)腫大伴有心慌、手抖1個(gè)月余?，F(xiàn)病史:患者1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)頸前區(qū)腫大伴有心慌、手抖,遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。查甲狀腺功能提示:三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、血清游離甲狀腺素(FT4)均升高,診斷為“甲亢”?，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療特來就診。刻下癥:雙側(cè)頸前區(qū)腫塊,質(zhì)地較硬,伴有吞咽困難,心慌、手抖,煩躁咽痛,怕熱汗出,倦怠乏力,夜寐欠安,眩暈?zāi)繚?食少腹脹,口渴,便干。舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦細(xì)數(shù)。2021年12月10日于我院查甲狀腺功能:促甲狀腺激素(TSH)0.02 mIU/L,血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)30.20 pmol/L,T3 3.50 nmol/L,FT4 68.89 pmol/L,T4 165.4 nmol/L,甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)>1 300 IU/L,甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)269.8 IU/L。西醫(yī)診斷:甲狀腺功能亢進(jìn)癥。中醫(yī)診斷:癭病,屬肝郁內(nèi)熱、氣陰兩虛證。處方:柴胡20 g,黃芩片10 g,野菊花20 g,板藍(lán)根20 g,炙甘草20 g,麥冬15 g,威靈仙15 g,黃芪30 g,酒黃精30 g,當(dāng)歸20 g,白芍20 g,莪術(shù)15 g,郁金20 g,制遠(yuǎn)志15 g,夏枯草15 g。7劑,水煎,每日1劑,分早晚兩次溫服。同時(shí)予以口服甲巰咪唑片[默克制藥(江蘇)有限公司,國藥準(zhǔn)字J20171078,10 mg/片]每次15 mg,每日兩次。

12月17日二診:患者急躁咽痛,心慌手抖、乏力較前明顯緩解,手足汗出減少,但脘腹痞悶,嘔吐,舌紅,苔白膩,脈滑。在一診方基礎(chǔ)上,加厚樸15 g、廣藿香15 g、枳殼10 g理氣化濕和中。續(xù)服7劑,水煎,每日1劑,分早晚兩次溫服。西藥繼續(xù)維持原劑量口服。

12月24日三診:患者心慌手抖、怕熱、汗出、倦怠乏力癥狀消失,吞咽活動基本恢復(fù)正常,無胃脘部不適,無其余不適癥狀。復(fù)查甲狀腺功能基本恢復(fù)正常。繼服上方7劑,鞏固療效。囑患者重視情志,保持心情舒暢,定期復(fù)查甲狀腺功能。后門診隨訪復(fù)查甲狀腺功能,均無明顯異常,上述癥狀未見復(fù)發(fā)。

按語:本案患者為青年女性,長期因工作壓力大,時(shí)常郁悶生氣,前來就診。肝為剛臟,體陰用陽,以氣為用,朱丹溪在《丹溪心法》中提到“凡氣有余便是火”。氣指陽氣怫郁或亢盛,情志不遂,肝體失用,陽氣怫郁,氣機(jī)阻滯,郁而化火化熱;陽氣亢盛,煎熬陰津,煉液成痰,痰火壅結(jié)于頸前,故呈一派火熱陰傷之象,出現(xiàn)煩躁咽痛、怕熱、汗出、口渴、便干癥狀;郁熱日久,血行瘀滯,導(dǎo)致頸前腫塊質(zhì)地較硬;病久傷陰,津液代謝異常,出現(xiàn)心、肝、脾、腎皆虛之象。肝腎同源,久病則乙癸陰虛,陰津不能上榮清竅、濡養(yǎng)四肢而出現(xiàn)眩暈?zāi)繚?、手抖等癥;木旺犯土,脾氣虛弱,運(yùn)化失職,不能布散水谷精微而致倦怠乏力、食少腹脹;母病及子,肝火旺盛損及心陰,或腎水不足,不能上濟(jì)心火,心火亢盛傷及心陰,虛火內(nèi)擾而致心慌、夜寐欠安。張定華老師認(rèn)為肝郁貫穿該病始終,故用小柴胡湯中的經(jīng)典藥對柴胡、黃芩調(diào)和表里,和解少陽,一散一清,共解少陽之郁;野菊花、板藍(lán)根、夏枯草、黃芩清熱瀉火散結(jié);重用黃芪、酒黃精、麥冬益氣滋陰制陽,且麥冬可滋養(yǎng)肺胃,以防木旺上犯胃土之變;當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)心肝陰血,補(bǔ)肝體助肝用,安神;郁金辛散苦泄,與制遠(yuǎn)志配伍,加強(qiáng)安神之效,與莪術(shù)配伍,加強(qiáng)活血祛瘀之功;威靈仙祛風(fēng)通絡(luò)止痙;白芍、炙甘草酸甘化陰,以斂陰柔肝息風(fēng),且炙甘草可調(diào)和諸藥。二診時(shí),患者癥狀已明顯緩解,自訴近期有脘腹痞悶、嘔吐癥狀,故加厚樸、廣藿香、枳殼理氣化濕和中。三診時(shí),患者諸癥基本消失,繼服上方7劑,以鞏固療效。后門診復(fù)查,上述癥狀均未復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

隨著生活水平的提高,人們的工作、生活壓力越來越大,甲狀腺疾病已成為臨床的常見病與多發(fā)病,若僅靠西醫(yī)治療,雖療效快,但不良反應(yīng)較大,而中醫(yī)藥療法可彌補(bǔ)西藥的不足,具有良好的臨床療效和安全性,可改善癥狀,縮短病程,降低不良反應(yīng)發(fā)生率與復(fù)發(fā)率。張定華老師除了重視對甲亢進(jìn)行系統(tǒng)辨證外,還強(qiáng)調(diào)在使用中醫(yī)藥治療時(shí)應(yīng)斟酌病情,適當(dāng)減少西藥的常規(guī)用量,但不可盲停西藥,以免復(fù)發(fā);同時(shí)也要重視調(diào)節(jié)情志,保持精神愉快,治中有防,才能達(dá)到較好的治療效果。