楊玉霞,張京春

心悸是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感,西方醫(yī)學(xué)認為心悸發(fā)生誘因可以有心率快慢不等、心律不齊、心肌收縮力增強或者減弱等,在治療方面,西藥雖然具有改變心臟頻率或節(jié)律的作用,但是并不能增加病人的生存率,可能會增加病死率[1]。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方面無心律失常病名,但臨床上大多將心律失常歸屬于心悸、怔忡、胸痹、心痛、真心痛等一類病證范疇,歷代中醫(yī)藥治療效果顯著。

宮廷醫(yī)學(xué)隸屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),是研究宮廷內(nèi)醫(yī)事制度和醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)學(xué),聚集了歷代優(yōu)秀中醫(yī)學(xué)家的智慧,代表著中醫(yī)藥發(fā)展過程中最先進的理論和技法[2]。狹義的御醫(yī)是專指太醫(yī)院的一個官名,而廣義的御醫(yī),則包括太醫(yī)院所有醫(yī)官及應(yīng)召進宮的民間醫(yī)生等,宮廷醫(yī)學(xué)在中國醫(yī)學(xué)史上占有重要地位,始終代表著各個朝代醫(yī)學(xué)發(fā)展的最高水平。

張京春教授是著名中醫(yī)藥專家陳可冀學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承博士后,從事心血管病的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床診療、科研、教學(xué)工作30余年,致力于宮廷醫(yī)學(xué)理論數(shù)據(jù)整理和挖掘[3],結(jié)合臨床工作實踐,張京春教授對心悸的診治有獨到的見解。

1 心悸病名淵源

漢代張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》中以驚悸、心動悸、心下悸等為病證名,認為其主要病因有驚擾、水飲、虛損及汗后受邪等,記載了心悸時表現(xiàn)的結(jié)、代、促脈及其區(qū)別,提出了基本治則及炙甘草湯等治療心悸的常用方劑。清代吳謙《醫(yī)宗金鑒》中論述心悸病因,宗仲景之論,認為其主要病因有驚擾、水飲、虛損及汗后受邪等,認為陽虛水停可為心悸病因?，F(xiàn)代中醫(yī)將其統(tǒng)稱為“心悸(病)”,相當(dāng)于西醫(yī)內(nèi)科的心律失常、神經(jīng)官能癥等具有心臟癥狀的疾病。

2 病因病機

隋太醫(yī)令巢元方《諸病源候論》謂:“悸者,動也,謂心下悸動也”。歸納心悸病因病機,主要包括心虛風(fēng)乘、勞傷血脈、水氣乘心、膽氣虛怯、腳氣、金瘡等方面,且尤重心虛風(fēng)乘的病機?！吨T病源候論》記載:“風(fēng)驚悸者,由體虛,風(fēng)邪傷于心經(jīng)也”。同時,亦認識到病家體虛勞倦耗損心血,如虛勞、房勞、產(chǎn)勞三者為心悸的重要病因[4]。因其證候表現(xiàn)有輕重緩急之分,癥狀常常突發(fā)突止,似風(fēng)之善行數(shù)變,故被納入風(fēng)病諸候。

孫思邈在藥局十六年完成的《千金要方》卷十三“心臟方”、卷十四“小腸腑方”,所論之心悸證候特點多表現(xiàn)為虛實夾雜,其中虛者包括氣血陰陽虧虛,心失所養(yǎng);實則包括外感之風(fēng)邪,內(nèi)生之痰飲,心脈不暢;心肺同居膈上,肺主氣,心主血,而肺有助心行血之功。若肺氣郁閉,心陽不得布散,行血不利,或生痰飲、或稱血瘀,均可致悸。其方藥特色,尤善使用風(fēng)藥,同時組方配伍,注重調(diào)理脾肺。

外臺是宮中藏書之處?！锻馀_秘要·卷第十五·風(fēng)邪方八首》言明風(fēng)邪之侵入人體,比先由人之“臟腑內(nèi)損、血氣外虛”,而后始有風(fēng)邪乘虛侵襲,擾亂心神,故除見心悸外,常伴情志異常癥狀。心悸相關(guān)內(nèi)容散在分布于書中各卷,總結(jié)病機為風(fēng)盛擾心、寒熱不調(diào)、水氣沖心、情志過急四大方面,每一病機都有相應(yīng)方劑。

官修《太平圣惠方》中論述了膽實熱、膽虛冷、心實熱、心氣虛等五臟虛實導(dǎo)致心悸的病因病機,且首次提出風(fēng)虛合邪、傷寒后邪熱乘心亦可致悸,《太平圣惠方》載:“夫體虛之人,腠理疏泄,風(fēng)邪外傷,搏于血脈,入于手少陰之經(jīng)”,“夫傷寒后虛損,心氣不足,致多驚悸,此由邪熱乘于心也,病性屬本虛標(biāo)實,而以本虛為主”?！短交菝窈蛣┚址健氛撝涡募聜?cè)重于本虛之病機,如心氣不足、心腎虧虛、虛勞客熱、五臟不足等,其標(biāo)實則主要為風(fēng)邪、熱邪、痰壅、氣滯等[3]。

3 治法方藥

《千金方》認為心氣不足是心悸發(fā)生的核心基礎(chǔ),心氣不足則易生心陽不足,陽不足則生內(nèi)寒,用藥兼顧氣血陰陽平衡,故《千金方》治心悸時常用滋陰養(yǎng)血、寧心重鎮(zhèn)之品。對于痰飲無以溫化者,多用化痰利水之藥,配合溫里散寒藥物溫化痰飲?！肚Ы鹨健ぞ硎男∧c腑方》記載了運用風(fēng)藥治療心悸方23首,不僅在于驅(qū)除風(fēng)邪,更有運用風(fēng)藥引經(jīng)報使、調(diào)暢氣機、祛風(fēng)除濕、開郁散結(jié)、佐藥助勢的特點,增強臨床治療心悸療效。

《外臺秘要》用藥基于《金匱要略》《傷寒論》等,認為風(fēng)邪乘虛擾亂心神,常伴情志異常,常用方劑有安神定志方、五石鎮(zhèn)心丸及鎮(zhèn)心湯方。此類組方有補虛之人參、黃芪、地黃,有鎮(zhèn)心安神、息除內(nèi)風(fēng)之石英、龍齒、牛黃,有養(yǎng)心安神之遠志、茯苓等藥物,寓仲景炙甘草湯之意?！短交菝窈蛣┚址健氛撔募虏⌒詾楸咎摌?biāo)實,治諸虛之預(yù)知子丸方藥組成中,預(yù)知子疏肝理氣,人參、山藥健脾益腎,黃精滋陰補血,茯神、遠志養(yǎng)心安神,朱砂鎮(zhèn)心安神,諸藥配伍補心氣之不足,安心神之不定,疏情志之煩郁。由此可知治療心悸注重扶正祛邪、養(yǎng)心安神。

張京春教授及其團隊根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)合臨床實踐,認為論治心悸,應(yīng)以從肝論治為治療大法,輔以安神定悸,重視補虛、安神兩方面[5]。張京春教授認為心悸病由肝失疏泄,應(yīng)治肝為先,臨證強調(diào)從肝論治,常用疏肝、調(diào)肝、平肝、鎮(zhèn)肝、柔肝、養(yǎng)肝等法治肝[6];安神分為養(yǎng)心安神和重鎮(zhèn)安神,二者常配合使用,養(yǎng)鎮(zhèn)結(jié)合,同時不忘痰火擾心、氣機阻滯等方面的因素。張京春教授非常重視祛除風(fēng)邪。這是因為外風(fēng)為六淫之首,易襲陽位,心屬陽臟,外風(fēng)侵襲,易入于心;內(nèi)風(fēng)多因臟腑陰陽失調(diào)、陽氣亢逆而形成風(fēng)氣內(nèi)動的病理狀態(tài)?！皟?nèi)風(fēng),乃身中陽氣之變動”,陽氣亢逆化生風(fēng)邪,擾亂心神亦可見心中悸動不安;肝陽化風(fēng)、肝熱生風(fēng)、陰虛風(fēng)動、血虛生風(fēng)均可致使內(nèi)風(fēng)動搖心神,出現(xiàn)心動過速的情況。《素問·風(fēng)論》曰:“故風(fēng)者,百病之長也,至其變化,乃為他病也,無常方,然致有風(fēng)氣也”。在臨床中張京春教授常用藥方是四逆散、天麻鉤藤飲、炙甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。

四逆散為疏肝解郁的基礎(chǔ)方,出自《傷寒論》第318條:“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”,方后注:“悸者,加桂枝五分”,表明以四逆散治療心悸古已有之。張京春教授對于上班族的心悸病人常在四逆散的基礎(chǔ)上加用理氣活血的元胡和入心、肝經(jīng)而疏肝郁、通心陽的白蒺藜,再配以藥對甘松和元胡,效果突出。

天麻鉤藤飲為治肝陽上亢型高血壓的代表方劑,張京春教授常用其治療心律失常合并高血壓,認為肝陽偏亢,化熱生風(fēng),擾動心神而致心悸、失眠,故用藥平肝息風(fēng)、清熱安神、補益肝腎。在天麻、鉤藤用藥基礎(chǔ)上,常常輔以少量全蝎、防風(fēng)等祛風(fēng)藥物。

炙甘草湯出自《傷寒論》,具有氣血雙補、益氣滋陰、通陽復(fù)脈的功效。其證是由陰血不足、陽氣不振所致。治宜滋心陰,養(yǎng)心血,益心氣,溫心陽,以復(fù)脈定悸。張京春教授常用炙甘草、黨參補虛益氣,生地、白芍、麥冬滋陰養(yǎng)血,桂枝溫通心陽?，F(xiàn)代常用炙甘草湯加減治療功能性心律失常、期前收縮、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、病毒性心肌炎、甲狀腺功能亢進等有心悸、氣短、脈結(jié)代等屬陰血不足、陽氣虛弱者[7-8]。

《傷寒論·太陽病脈證并治》記載:“火逆下之,因燒針煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”。現(xiàn)代臨床用桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療心陽不振型心律失常較為普遍。方中主藥桂枝扶助心陽,炙甘草補中益氣,兼補心氣;輔以龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神,收斂固澀,以鎮(zhèn)潛浮越之心神而斂汗。諸藥合用,共奏溫通心陽、重鎮(zhèn)安神之功效。在臨床使用中張京春教授對于心陽不振病人會加用仙鶴草益氣補虛,補心腎不足而不助火,甘松-仙鶴草藥對中多種活性成分可通過多靶點、多通路的干預(yù),發(fā)揮調(diào)節(jié)心肌離子通道、抗炎癥、抗氧化應(yīng)激等作用以治療室性期前收縮,同時還可通過抑制單胺氧化酶活性、抗神經(jīng)損傷等改善抑郁、焦慮相關(guān)癥狀[9]

張京春教授治療心悸最常用藥物分類為補虛、理氣、安神、祛風(fēng)藥,其中甘松-延胡索為張京春教授臨證常用的行氣解郁藥對,甘松性甘、溫,能開郁醒脾、理氣止痛,延胡索性辛溫,亦能理氣止痛。多項研究表明,甘松、延胡索均有中樞抑制、抗心律失常、抗心肌缺血等作用[10-12]。甘松-延胡索組方是基于多成分、多靶點、多通路治療心房顫動[13]。甘松主要藥理學(xué)作用還有提高心肌耐缺氧能力、抗抑郁、鎮(zhèn)靜等[14]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,甘松、延胡索等可通過調(diào)節(jié)多種心肌細胞膜離子通道發(fā)揮抗心律失常作用[12]。祛風(fēng)藥在心悸治療中亦使用頻繁。張京春教授認為風(fēng)主躁動,與心悸時作時止、驚慌不安之象類似。如白芍養(yǎng)血柔肝息風(fēng),天麻平肝息風(fēng)止痙,炒蒺藜平肝活血息風(fēng),全蝎搜風(fēng)通絡(luò)止痙。蟲類藥物不僅具有活血化瘀之功效,而且功善走竄疏利、通經(jīng)達絡(luò)、搜風(fēng)止悸,驅(qū)除伏于心絡(luò)之風(fēng)邪。在治療心律失常的過程中應(yīng)辨證加用地龍、全蝎、蜈蚣、水蛭等蟲類藥物以搜風(fēng)通絡(luò),可明顯提高臨床療效?，F(xiàn)代藥理研究表明,蟲類藥具有良好的抗血小板聚集、改善血液流變學(xué)、保護血管內(nèi)皮、降血脂等作用,故在治療心律失常藥物中使用祛風(fēng)藥,息風(fēng)止痙而定悸[15-16]。

張京春教授傳承宮廷醫(yī)學(xué)思想,自擬調(diào)肝益氣定悸方,從肝論治,兼顧益氣、安神、祛風(fēng)以定悸。其所創(chuàng)調(diào)肝益氣定悸方,由甘松、仙鶴草、延胡索、黨參、炙甘草、酸棗仁、煅牡蠣等藥物組成。其中甘松行肝脾之經(jīng),入心經(jīng),具有止悸安神定志的功效;仙鶴草歸心、肝經(jīng),益氣補虛而不助火。黨參補虛益氣,延胡索活血化瘀、開郁散滯,酸棗仁養(yǎng)肝寧心、平肝安神,煅牡蠣鎮(zhèn)驚安神。全方清心、養(yǎng)肝并用,共奏調(diào)肝之治,加以益氣扶正,標(biāo)本兼顧,共奏調(diào)肝益氣、安神定悸之功。

臨床上對于快速性心律失常、期前收縮病人,張京春教授多以調(diào)肝、益氣、定悸為基礎(chǔ),隨癥加減息風(fēng)寧心之品,主要通過平肝清熱、滋陰養(yǎng)血、活血搜風(fēng)等使陰陽平衡、氣血流通,從而平息內(nèi)生之風(fēng)邪。常用平肝息風(fēng)之品,如鉤藤、石決明、天麻、磁石等;養(yǎng)血息風(fēng)藥物,如當(dāng)歸、白芍、酸棗仁、桑椹等;滋陰息風(fēng)藥,如地黃、白芍、麥冬、五味子等;活血息風(fēng)藥,如丹參、紅花、川芎、三七等;清熱祛風(fēng),如黃連、苦參、竹葉等。同時酌情加用遠志、首烏藤、茯神、柏子仁等安神之品,達到寧心安神定悸。

4 典型病例

病人,男,78歲,因間斷心悸、頭部發(fā)沉半年于2021年6月16日來診。病人半年前在社區(qū)脈診提示“期前收縮”,后于某醫(yī)院行動態(tài)心電圖提示:24 h室性期前收縮5 000多次,服用參松養(yǎng)心膠囊、門冬氨酸鉀鎂,效果一般。既往高血壓病史,血壓最高150/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),未用藥。既往糖尿病病史,口服二甲雙胍片,糖化血紅蛋白6.1%。2021年6月8日某中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院動態(tài)心電圖提示平均心率70次/min,最小43次/min,最大98次/min,24 h室性期前收縮11 836次?？滔掳Y:頭部發(fā)沉,無胸悶、心慌,體力可,怕冷,口黏膩,急躁易怒,納可,眠差,小便可,大便每日1次。舌暗紅,苔偏膩偏黃,舌中有裂紋。脈結(jié)、細。西醫(yī)診斷:心律失常,頻發(fā)室性期前收縮。中醫(yī)診斷:心悸,氣陰兩虛、脾虛濕滯型。中醫(yī)治法:益氣養(yǎng)陰、安神定悸。中醫(yī)處方:炙甘草12 g,黨參15 g,麥冬15 g,白芍15 g,甘松15 g,元胡15 g,炒棗仁15 g,煅牡蠣30 g,仙鶴草15 g,白蒺藜10 g,桂枝6 g,炒芡實30 g,郁金20 g,炒白術(shù)15 g,茯神30 g,生龍齒15 g。28劑,水煎服,2021年7月13日復(fù)診,病人睡眠好轉(zhuǎn)、體力好轉(zhuǎn),生氣后易出現(xiàn)期前收縮。舌紅苔偏膩,脈細,期前收縮次數(shù)減少。原方基礎(chǔ)上加陳皮12 g、砂仁3 g加強理氣健脾化濕之功。14劑,水煎服。1個月后隨訪病人基本無心慌發(fā)作,體力恢復(fù)如發(fā)病前,囑其常以酸棗仁、茯神、麥冬、白術(shù)等藥粥為食調(diào)養(yǎng)心神。

按語:本例病人,頭部發(fā)沉,舌苔厚膩,脾虛濕滯之象比較明顯,故以芡實、白術(shù)健脾祛濕,二診加陳皮、砂仁以理氣、芳香化濕,濕為陰邪,易阻滯氣機,損傷陽氣,濕為陰邪,為陰中之陽邪,暑為夏季的火熱之邪,暑為陽邪,其性炎熱,暑多夾濕,暑濕傷津耗氣。正值7月伏天,體現(xiàn)了張京春教授推崇的天人合一、順應(yīng)天時、應(yīng)季用藥的理念,這也是宮廷醫(yī)學(xué)中遵守的養(yǎng)生之道[17]。在養(yǎng)心安神治則方面,張京春教授會根據(jù)病情輕重、病程長短靈活運用清宮醫(yī)案中御醫(yī)選用的養(yǎng)心安神、解郁安神和重鎮(zhèn)安神等幾個治法,中醫(yī)講“年過半百而陰氣自半”,身體的衰老伴隨著氣血陰陽的虧虛,導(dǎo)致心神失養(yǎng)而胸悶心慌,可以使用日常調(diào)理茶飲和藥膳方[17]。楊愷等[18]通過梳理葉天士醫(yī)案中對炙甘草湯的運用規(guī)律,發(fā)現(xiàn)其治療疾病中的養(yǎng)陰法則,和輔以潛陽之法。張京春教授常在治療快速心律失常病人時加用煅牡蠣,既有養(yǎng)陰潛陽之功,又有重鎮(zhèn)安神之妙。

5 小 結(jié)

歷代中醫(yī)對于心悸病機的認識不外乎氣血陰陽、虛實夾雜,治療時審證求因,辨證虛實,平衡氣血陰陽。張京春教授通過整理宮廷醫(yī)案,結(jié)合臨床實踐,自擬調(diào)肝益氣定悸方,從補虛瀉實,調(diào)肝息風(fēng)等角度,分證治之。