朱瑞芳,趙奕雯,陳 鳳,崔桓陌,牛璐玢,楊素云,韓世范

隨著全球人口老齡化程度持續(xù)加深[1],隨之而來(lái)疾病譜的變遷也在逐步加速,慢性非傳染性疾病(chronic non-communicable diseases,NCDs)已超過(guò)傳染病成為當(dāng)今社會(huì)的首要健康問題。2019年我國(guó)因慢性病導(dǎo)致的死亡約占88.5%[2]。老年人隨著年齡增長(zhǎng)其機(jī)體功能逐步下降,更有可能同時(shí)患有多種慢性病[3]。多種慢性病共存的現(xiàn)象被稱為慢性病共病(multiple chronic conditions,MCCs),較單一病種而言,其定義、評(píng)估、臨床表現(xiàn)及治療等都存在一定的復(fù)雜性,目前尚缺乏指導(dǎo)其管理的明確證據(jù),共病將成為未來(lái)國(guó)際社會(huì)面臨的一大挑戰(zhàn)[4-5]。老年人慢性病共病的死亡率、非預(yù)期住院率更高,給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),亦需要更復(fù)雜的治療和護(hù)理方案[6]。如今,非藥物干預(yù)的治療潛力受到越來(lái)越多的重視,是慢性病共病管理重要的輔助或主導(dǎo)的治療方式。非藥物治療以食療為主,其利用食物的偏性來(lái)糾正與之相反的身體的偏性,進(jìn)而調(diào)節(jié)機(jī)體功能,達(dá)到防治疾病、促進(jìn)健康的目的[7]。無(wú)論是中醫(yī)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)的“藥食同源”“圣人不治已病治未病”等思想,還是西方盛行的“食物即是藥物(food is medicine)運(yùn)動(dòng)”,都體現(xiàn)了食療在慢性病防治中的廣闊前景[8-9]。倡導(dǎo)食療為主的生活方式,用食物平和之性治療緩慢之疾,將有希望為老年人多重慢性病的預(yù)防和康復(fù)提供新的思路。

1 老年多重慢性病相關(guān)概念

1.1 老年人 世界衛(wèi)生組織對(duì)老年人年齡的劃分有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn):在發(fā)達(dá)國(guó)家將65歲以上的人群定義為老年人,而在發(fā)展中國(guó)家(特別是亞太地區(qū))則將60歲以上人群稱為老年人。我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)建議將60歲以上人群稱為老年人[10]。

1.2 慢性病 慢性病又稱慢性非傳染性疾病,是一類起病隱匿、潛伏期長(zhǎng)、病程長(zhǎng)且緩慢、病情遷延不愈、缺乏確切的生物病因證據(jù)、無(wú)明確“治愈”指征的疾病總稱[11]。常見的慢性病主要有心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病和惡性腫瘤等。

1.3 多重慢性病 目前,鑒于多重慢性病的復(fù)雜性及因?qū)嵺`及研究目標(biāo)的差異,多重慢性病尚無(wú)確切概念,其內(nèi)涵和外延存在一定差異[12]。1970年美國(guó)學(xué)者最先提出Comorbidity,即“病人在患有某種疾病的情況下,同時(shí)存在或者又罹患另一種疾病的狀態(tài)”[13]。此后不斷更新,德國(guó)學(xué)者將Multimorbidity定義為“同一個(gè)體共存的急性病或慢性病”[14],同時(shí)界定了多重慢性病所包含的疾病類型。2008年,世界衛(wèi)生組織將Multimorbidity正式定義為“同一病人同時(shí)存在兩種或兩種以上慢性病的狀態(tài)”,更強(qiáng)調(diào)以病人為中心,也是國(guó)際公認(rèn)且較為常用的術(shù)語(yǔ)[15]。

1.4 老年人與多重慢性病 人類隨著年齡的增長(zhǎng),身體的各項(xiàng)機(jī)能逐漸退化,若患有任何一種慢性病,則會(huì)影響身體的各項(xiàng)機(jī)能,進(jìn)而增加罹患其他慢性病的風(fēng)險(xiǎn)。如今,各地多重慢性病患病率與老年人口比例同步上升,其中心腦血管疾病和糖尿病是慢性病中導(dǎo)致死亡最主要的原因[16];而如細(xì)胞衰老[17]、代謝相關(guān)因素[18]等被認(rèn)為是導(dǎo)致上述慢性病的共同危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制。遺傳、環(huán)境及行為的驅(qū)動(dòng)因素結(jié)合肥胖、血糖異常的代謝因素共同驅(qū)動(dòng)了胰島素抵抗及細(xì)胞代謝障礙,最終導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生[19]。尤其是45歲以上的人群,若患有某一種慢性病,其長(zhǎng)期罹患其他慢性病的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。此外,多重慢性病反過(guò)來(lái)還會(huì)造成老年人營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力下降及防御屏障受損等問題,也會(huì)進(jìn)一步加快疾病的進(jìn)展,從而造成不良的疾病結(jié)局。

2 老年多重慢性病國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

2.1 國(guó)外研究現(xiàn)狀 目前,國(guó)外關(guān)于老年多重慢性病的流行病學(xué)研究較為充分。首先對(duì)于疾病分類而言,國(guó)際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)(International Classification of Diseases,ICD-10)是由各種慢性病清單中的簡(jiǎn)單計(jì)數(shù)構(gòu)成;而查爾森指數(shù)、共存疾病指數(shù)、累計(jì)疾病評(píng)定量表等則對(duì)納入的慢性病進(jìn)行加權(quán),從而計(jì)算多重慢性病的“加權(quán)指數(shù)”;雖然各種慢性病清單中包含的疾病數(shù)量不等,但在特定的研究目的下,兩者在預(yù)測(cè)大多數(shù)結(jié)局方面有同等效力[20-22]。其次是患病率,老年人多重慢性病的患病率為55%～98%,且隨年齡的增長(zhǎng)逐漸增加,盡管差異較大,但其多重慢性病的患病率遠(yuǎn)高于常見病的患病率[23]。此外,由于不同疾病在病理生理機(jī)制或危險(xiǎn)因素等方面的特定關(guān)聯(lián),許多研究試圖探索多重慢性病的患病模式,即慢性病共病模式。澳大利亞的一項(xiàng)國(guó)家健康調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,心血管代謝疾病和心理健康問題是慢性病共病最常見的疾病組合[24]。Ioakeim-Skoufa等[25]則通過(guò)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),在2010年—2019年死亡老年個(gè)體的慢性共病模式中,心血管代謝疾病和內(nèi)分泌代謝疾病是最普遍的多重慢性病聚集模式。Sinnige等[26]的研究也證實(shí)了上述觀點(diǎn),其在63種疾病中確定了兩種疾病的165種組合,其中最常見的是抑郁癥,其次是高血壓、糖尿病和冠狀動(dòng)脈疾病。一方面,心理因素不僅是慢性病的致病因素,其反過(guò)來(lái)還會(huì)加重老年慢性病病人的心理健康;另一方面,以胰島素抵抗為核心的代謝紊亂如血壓升高、血脂異常、血糖異常等,最終都可能導(dǎo)致各類慢性病的發(fā)生[18]。

2.2 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀 國(guó)內(nèi)關(guān)于慢性病的研究主要集中在單一病種上,對(duì)老年多重慢性病的研究相對(duì)較少[27],多重慢性病患病率及共病模式的研究因其疾病清單和數(shù)據(jù)來(lái)源等因素而異質(zhì)性較大,即便是同一數(shù)據(jù)來(lái)源,因其納入樣本量和研究方法的不同,得出的結(jié)論也存在差異。中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study,CHARLS)2018年的數(shù)據(jù)顯示,60歲以上老年慢性病患病率約17.4%[28];在我國(guó)北京、上海、杭州等地的社區(qū)中進(jìn)行的整群抽樣調(diào)查顯示,老年多重慢性病患病率為6.4%～76.5%[29]。在慢性病共病的二元組合上,14種常見慢性病共形成了91種共病模式,其中高血壓和關(guān)節(jié)炎/風(fēng)濕病、關(guān)節(jié)炎/風(fēng)濕病和消化系統(tǒng)疾病、高血壓和血脂異常最為常見,老年慢性病共病患病率高達(dá)65.14%[30]。楊娟[27]在山西省太原市抽取3 637名60歲以上老年人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),高血壓與糖尿病之間以及各自與其他慢性病間均存在廣泛關(guān)聯(lián)?？傊?我國(guó)高血壓、糖尿病、高血脂的“三高”組合嚴(yán)重威脅著老年人的身心健康和生命安全,已成為當(dāng)前亟待預(yù)防的慢性病共病模式。

2.3 多重慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素 引發(fā)慢性病的危險(xiǎn)因素有很多,如吸煙、酗酒、高脂飲食、蔬果攝入不足、心理壓力及缺乏運(yùn)動(dòng)等是慢性病明確的重要危險(xiǎn)因素[31];而大量研究表明,高齡、女性、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低、不健康的生活方式等因素與老年多重慢性病有關(guān)[32-33]。首先,細(xì)胞衰老與慢性炎癥有關(guān);隨著年齡的增長(zhǎng),細(xì)胞間通訊改變、炎癥信號(hào)增加,可能促進(jìn)相關(guān)慢性病的炎癥狀態(tài)[34]。其次,由于女性預(yù)期壽命比男性長(zhǎng)[35],似乎更易導(dǎo)致多重慢性病。而社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的人群對(duì)健康行為的知曉率受限,缺乏疾病防治的相關(guān)知識(shí),在藥物或非藥物治療的遵醫(yī)行為上較差,也有可能增加慢性病共病的風(fēng)險(xiǎn)[23]。此外,我國(guó)老年人普遍存在飲食不均衡的情況,對(duì)維生素及礦物質(zhì)攝入較低,而對(duì)碳水化合物及脂肪攝入過(guò)多[36],合理的膳食結(jié)構(gòu)才是影響人類健康的關(guān)鍵因素;而老年人認(rèn)知功能的減退嚴(yán)重影響了其依從性?？傊?個(gè)體的遺傳傾向及其相關(guān)的健康行為、經(jīng)濟(jì)地位、社會(huì)環(huán)境等因素都有可能催化多重慢性病的發(fā)生;其中,后天養(yǎng)成的健康行為及生活方式對(duì)老年病人尤為重要,如何控制老年多重慢性病的危險(xiǎn)因素、提高老年人對(duì)合理膳食及健康生活的遵醫(yī)行為是其防治的關(guān)鍵。

3 老年多重慢性病的非營(yíng)養(yǎng)素干預(yù)

3.1 非營(yíng)養(yǎng)素干預(yù)理論 健康飲食有利于預(yù)防疾病、促進(jìn)健康、恢復(fù)健康,而飲食模式即特定食物組成在防治多種慢性病中起了關(guān)鍵作用[37]。目前營(yíng)養(yǎng)素的研究已相對(duì)成熟,六大營(yíng)養(yǎng)素是人類生存所必需的物質(zhì),而植物性食物中的非營(yíng)養(yǎng)素具有抗炎癥、抗氧化及調(diào)節(jié)代謝的作用,其在疾病防治中的作用是不可忽視的。有研究發(fā)現(xiàn),老年多重慢性病的許多發(fā)病途徑是由慢性氧化應(yīng)激所驅(qū)動(dòng)的[17]?！凹彝プo(hù)士食療理論”[38]也提出:炎癥、氧化應(yīng)激及代謝障礙是多種慢性病的共同病理生理機(jī)制,而以非營(yíng)養(yǎng)素為主的飲食模式可以通過(guò)調(diào)節(jié)這些疾病的共同致病途徑而產(chǎn)生治療效果,這是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界所忽視的問題;由于中藥材及藥食同源物質(zhì)中含有豐富的非營(yíng)養(yǎng)素,這也可能是中醫(yī)“同病異治、異病同治”背后的潛在機(jī)制。一項(xiàng)基于女性人群的橫斷面研究也提出,飲食模式可以作為多重慢性病的預(yù)測(cè)因子,在多重慢性病的管理中應(yīng)考慮飲食的取向[39]。飲食干預(yù)作為改善慢性疾病的“上游”手段,藥食融合已成為一大趨勢(shì),不僅關(guān)注食物的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值,還要關(guān)注其藥用價(jià)值,通過(guò)能量限制以降低代謝率、對(duì)抗氧化應(yīng)激損傷及延緩衰老,改善如腹型肥胖、胰島素抵抗、血脂異常及高血壓等與年齡相關(guān)的慢性病狀態(tài)[5,40]。美國(guó)“食物即是藥物運(yùn)動(dòng)”也提倡為危重及慢性病的個(gè)人和家庭提供醫(yī)療定制飲食,以改善老年慢性病病人的健康結(jié)局,降低護(hù)理成本[41-42]。

3.2 非營(yíng)養(yǎng)素干預(yù)原則 健康相關(guān)結(jié)局通常是食物之間協(xié)同作用的結(jié)果,而不僅僅是單個(gè)食物成分效果的總和。中華民族的藥膳、食療、食養(yǎng)等理論早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載,藥膳包含中藥成分,而食療則強(qiáng)調(diào)膳食功能,食療不一定是藥膳,但藥膳則具備食療的功效;食療則是運(yùn)用中醫(yī)的四診、八綱、臟腑、體質(zhì)特征來(lái)調(diào)理臟腑陰陽(yáng),辨證施膳,使機(jī)體達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡,其中起防治作用的主要成分正是非營(yíng)養(yǎng)素[43]?；诒孀C施膳的中醫(yī)食養(yǎng)的指導(dǎo)原則,首先要評(píng)估,根據(jù)多重慢性病病人所患疾病的實(shí)際情況進(jìn)行分級(jí),根據(jù)病情的不同階段選擇相應(yīng)的膳食模式,即在能量管理的基礎(chǔ)上制定合適的飲食處方,實(shí)施有效的干預(yù),從而達(dá)到對(duì)慢性病防治的目的。其二,膳食指南對(duì)人群飲食的指導(dǎo)也不可忽視,老年人群對(duì)于蔬菜、水果、奶制品攝入量都明顯低于中國(guó)居民膳食平衡指南推薦用量[36],其飲食結(jié)構(gòu)是不合理的;老年多重慢性病病人更要遵循個(gè)性化原則,確保各種營(yíng)養(yǎng)素及非營(yíng)養(yǎng)素的均衡攝入,以達(dá)到最佳的飲食狀態(tài)。此外,對(duì)于高血壓、高血脂、糖尿病三者及組合患病率較高的現(xiàn)狀,倡導(dǎo)食療為主的生活方式干預(yù)應(yīng)優(yōu)先考慮,要重視食物中的非營(yíng)養(yǎng)素成分,更好地實(shí)現(xiàn)“三高共管”。

3.3 非營(yíng)養(yǎng)素干預(yù)方案 藥食同源的理論淵源可以追溯到上古時(shí)期——“神農(nóng)嘗百草而知百草性味”;藥食同源物質(zhì)既具食用價(jià)值又有藥用價(jià)值,在世界范圍內(nèi)也得到了廣泛應(yīng)用,如雅貢的塊莖是南美洲當(dāng)?shù)赜〉诎踩藗鹘y(tǒng)的根莖食物,兼具調(diào)節(jié)腸道菌群和血糖、血脂的生物活性,因其對(duì)腸道功能紊亂、高血糖、動(dòng)脈粥樣硬化等多種慢性疾病有治療作用,在美國(guó)、歐洲、日本等地也大受歡迎[43-44]。至今我國(guó)已確定了110種藥食同源物質(zhì),如覆盆子、山銀花、黨參、姜黃等,其中的活性成分具有廣泛的抗炎、抗氧化及改善代謝性疾病的作用[45],對(duì)抗多重慢性病相關(guān)的細(xì)胞衰老、多種途徑的氧化應(yīng)激大有裨益。食物中的經(jīng)典營(yíng)養(yǎng)素(即六大營(yíng)養(yǎng)素)在膳食模式能量管理中已有充分體現(xiàn),而其中的生物活性成分(即非營(yíng)養(yǎng)素)雖不是機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育所必需的,但在慢性病防治中發(fā)揮著重要作用[45],而藥食同源物質(zhì)中則大量含有如黃酮類化合物、酚酸、有機(jī)硫化物、萜類化合物和類胡蘿卜素等生物活性成分;老年多重慢性病病人尤其是“三高”人群,應(yīng)將藥食同源物質(zhì)作為飲食模式中的一部分,融入健康膳食指南中,對(duì)恢復(fù)身體健康、調(diào)節(jié)身體節(jié)律具有重要意義。

4 老年多重慢性病非營(yíng)養(yǎng)素干預(yù)策略

4.1 調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),加強(qiáng)膳食管理 如今,營(yíng)養(yǎng)及食品科學(xué)已從單一營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)向?qū)Χ喾N營(yíng)養(yǎng)協(xié)同作用的研究,合理的膳食結(jié)構(gòu)與人類健康密切相關(guān);而我國(guó)居民可能普遍存在不合理的飲食結(jié)構(gòu)及營(yíng)養(yǎng)來(lái)源[46]?！凹彝プo(hù)士食療理論”是針對(duì)人類全生命周期提出的理念,不僅關(guān)注住院病人,更關(guān)注的是亞健康及慢性病人群;針對(duì)老年人的不合理飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的地域差異[36],更應(yīng)制定合理的健康飲食結(jié)構(gòu)教育方案,以保證其生活中合理地進(jìn)行膳食管理,以最大限度地實(shí)現(xiàn)其自身能力與治療負(fù)荷間的平衡,鼓勵(lì)自我管理[47]。此外,可以將健康教育和飲食干預(yù)與藥物治療相結(jié)合以優(yōu)化綜合護(hù)理模式,以提高病人管理自身疾病和參與臨床共同決策的能力為目的,強(qiáng)化健康生活方式,調(diào)動(dòng)病人的積極性[48],如在食療干預(yù)過(guò)程中要尊重病人的價(jià)值觀和食物偏好,制定個(gè)體化的飲食方案;以病人可接受的方式為其提供合理的飲食干預(yù)才能保證其遵醫(yī)行為,增強(qiáng)在飲食方面對(duì)管理疾病的信心和技巧,讓老年病人主動(dòng)參與到自身的疾病管理中,進(jìn)而強(qiáng)化老年病人主動(dòng)健康的理念。

4.2 關(guān)注非營(yíng)養(yǎng)素,發(fā)揮藥食同源物質(zhì)的潛力 現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)學(xué)側(cè)重于探索食物的能量供給與營(yíng)養(yǎng)配比,這是維持身體正常發(fā)育和功能的基本環(huán)節(jié);但食物中的非營(yíng)養(yǎng)素在防治疾病中可能發(fā)揮了更重要的作用[38],主要存在于如深色蔬果、全谷物及藥食同源物質(zhì)等植物性食物中,其抗炎、抗氧化及調(diào)節(jié)代謝的作用是慢性病管理及防治中的重要手段。在老年多重慢性病病人的飲食干預(yù)中,要有意識(shí)地選擇富含非營(yíng)養(yǎng)素的食物,同時(shí)還應(yīng)考慮每餐的食物配比及頻次,采取以植物性食物為主的飲食結(jié)構(gòu),以更好的改善多重慢性病病人營(yíng)養(yǎng)狀況。此外,藥食同源物質(zhì)中所有的植物性物質(zhì)都富含非營(yíng)養(yǎng)素,其在保健食品、功能性食品中的應(yīng)用受到越來(lái)越多的重視;可以將現(xiàn)代飲食營(yíng)養(yǎng)與我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相結(jié)合,綜合循證醫(yī)學(xué)證據(jù),挖掘其藥用價(jià)值,發(fā)揮藥食同源物質(zhì)在西醫(yī)中的應(yīng)用潛力,倡導(dǎo)和推動(dòng)營(yíng)養(yǎng)健康理念,使干預(yù)效果達(dá)到最佳[49]?？傊?結(jié)合自身疾病情況針對(duì)性選擇富含非營(yíng)養(yǎng)素食物是對(duì)多重慢性病的老年病人最為推薦的。

4.3 發(fā)揮政府主導(dǎo)、多方聯(lián)動(dòng)的作用 2022年,國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在《“十四五”國(guó)民健康規(guī)劃》[50]中提出:“要推動(dòng)開展老年人健康綜合評(píng)估和老年綜合征診治,強(qiáng)化醫(yī)防融合,推動(dòng)預(yù)防、治療、護(hù)理、康復(fù)有機(jī)銜接,形成‘病前主動(dòng)防,病后科學(xué)管,跟蹤服務(wù)不間斷’的一體化健康管理服務(wù)”。政府及主管部門在多重慢性病的防治工作中發(fā)揮了主導(dǎo)作用。首先要開展老年多重慢性病流行病學(xué)調(diào)查,全面掌握慢性病相關(guān)信息,才能對(duì)老年慢性疾病開展深入研究,確定主要健康問題。其次要大力建設(shè)并改善初級(jí)衛(wèi)生保健的基礎(chǔ)設(shè)施,向全人群提供預(yù)防性服務(wù),給老年多重慢性病病人提供健康教育、體檢和健康咨詢等服務(wù),增強(qiáng)老年人對(duì)疾病的認(rèn)知,降低并發(fā)癥的發(fā)生,深入貫徹預(yù)防為主、防治結(jié)合的大方針[51]。同時(shí),老年多重慢性病病人的大部分需求主要集中在缺乏獲得信息和協(xié)調(diào)一致的護(hù)理上[52];只有醫(yī)院與社區(qū)多方聯(lián)動(dòng),才能在預(yù)防層面上實(shí)現(xiàn)常態(tài)化個(gè)性營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)與動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè),在治療上為老年多重慢性病病人提供疾病保障。此外,還要挖掘以非營(yíng)養(yǎng)素為主的農(nóng)產(chǎn)品潛力,將這類糧作物的藥用價(jià)值最大化,同時(shí)還能帶動(dòng)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展,統(tǒng)籌大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、智能醫(yī)學(xué)領(lǐng)域資源等社會(huì)資源,推進(jìn)“食療+”的創(chuàng)新干預(yù)模式,將現(xiàn)代信息化與健康全產(chǎn)業(yè)鏈融合,做好慢性病的防治工作。

5 小 結(jié)

綜上所述,老年人多重慢性病問題日益凸顯,致病因素錯(cuò)綜復(fù)雜,飲食因素是其日常生活及疾病管理的重要組成部分。加強(qiáng)飲食管理時(shí),不僅要關(guān)注營(yíng)養(yǎng)素,更要關(guān)注非營(yíng)養(yǎng)素在其全生命周期中的作用,提高老年病人對(duì)飲食模式的認(rèn)識(shí)和選擇,貫徹主動(dòng)健康的理念,加強(qiáng)其遵醫(yī)行為,更充分地發(fā)揮食療在其多重慢性病管理中的價(jià)值。在未來(lái)的研究中,要加強(qiáng)膳食模式防治慢性病的研究,對(duì)降低慢性病的發(fā)病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。