董小龍,馮 杰

腦出血是指原發(fā)的非外傷性的腦實(shí)質(zhì)出血,又稱自發(fā)性腦出血,是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病,發(fā)病率占全部腦血管病的20%～30%,其特點(diǎn)是病情危重、發(fā)展迅速,具有極高的致殘率、致死率,嚴(yán)重危害人類健康[1]。腦出血后腦損傷的病理過程分為原發(fā)和繼發(fā)階段。在原發(fā)性腦損傷階段,血腫體積和部位為決定病情嚴(yán)重程度的關(guān)鍵因素,治療的重點(diǎn)是減少血腫的擴(kuò)張。而在繼發(fā)性腦損傷階段,復(fù)雜的局部和全身炎癥反應(yīng)、血腫周圍水腫、腦水腫、細(xì)胞毒性反應(yīng)和血腦屏障破壞等病理改變可加重病情,并導(dǎo)致不良預(yù)后[2]。

纖維蛋白原作為一種急性時(shí)相蛋白,參與凝血級聯(lián)反應(yīng)實(shí)現(xiàn)止血目標(biāo)為其經(jīng)典作用,是有效血栓形成的基礎(chǔ)。血漿纖維蛋白原水平隨著全身炎癥、組織損傷和其他一些不良事件而升高[3]。在神經(jīng)系統(tǒng)中纖維蛋白原的病理作用是多方面的,包括誘導(dǎo)小膠質(zhì)細(xì)胞活化、抑制施旺細(xì)胞和少突膠質(zhì)前體細(xì)胞分化、抑制髓鞘再形成、破壞血腦屏障、促進(jìn)軸突損傷和瘢痕形成、抑制神經(jīng)突起生長[4],從而通過多種機(jī)制影響腦出血的病情及預(yù)后。

探究纖維蛋白原在腦出血中的多重作用機(jī)制,進(jìn)一步明確其在腦出血不同階段的水平及意義。未來可能在不影響其止血效果的前提下,使用選擇性藥物靶向抑制其在神經(jīng)系統(tǒng)中的損傷作用,可以改善病情及預(yù)后,從而有望為中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血性疾病開辟新的治療策略。

1 腦出血后腦損傷機(jī)制

腦出血的病情及預(yù)后主要取決于出血的部位、出血量和血腫體積的大小引起的機(jī)械性腦損傷以及炎癥、神經(jīng)毒性、氧化應(yīng)激、腦水腫等所導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷[5]。腦出血原發(fā)性腦損傷的機(jī)制主要是血腫引起的占位效應(yīng),導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)的物理破壞、顱內(nèi)壓升高及鄰近組織的機(jī)械壓迫,并繼發(fā)腦灌注減少,嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致腦疝危及生命[6]。而繼發(fā)性腦損傷的病理生理過程很復(fù)雜,主要包括神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)、血腦屏障破壞、腦水腫、血腫周圍水腫、細(xì)胞毒性反應(yīng)和氧化應(yīng)激等方面,最終導(dǎo)致腦出血的不良結(jié)局[7-8]。

2 纖維蛋白原在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的多重作用機(jī)制

腦出血后纖維蛋白原除參與凝血級聯(lián)反應(yīng)產(chǎn)生止血效應(yīng)外,尚能夠通過受損的血腦屏障進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)[9],通過以下多重機(jī)制參與神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)、血腦屏障破壞、腦水腫等加重繼發(fā)性腦損傷,并通過促進(jìn)瘢痕形成、抑制神經(jīng)細(xì)胞再生與修復(fù)而影響預(yù)后。

2.1 纖維蛋白原與神經(jīng)系統(tǒng)炎癥 研究表明,神經(jīng)系統(tǒng)炎癥是腦出血的主要特征,小膠質(zhì)細(xì)胞/巨噬細(xì)胞的激活在腦出血后的炎癥反應(yīng)中起關(guān)鍵作用,而其最主要的環(huán)節(jié)被認(rèn)為是小膠質(zhì)細(xì)胞的極化[10]。小膠質(zhì)細(xì)胞/巨噬細(xì)胞作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常駐免疫細(xì)胞,其生理作用主要是監(jiān)測并維持神經(jīng)細(xì)胞、血腦屏障和細(xì)胞外基質(zhì)的穩(wěn)定與平衡。腦出血時(shí),小膠質(zhì)細(xì)胞/巨噬細(xì)胞迅速被血液中的多種成分激活為兩種類型的細(xì)胞,分別為經(jīng)典活化的小膠質(zhì)細(xì)胞/巨噬細(xì)胞(M1表型)和選擇性活化的小膠質(zhì)細(xì)胞/巨噬細(xì)胞(M2表型),以向M1表型轉(zhuǎn)化為主。M1在表達(dá)大量的Toll樣受體4(TLR4)和血紅素加氧酶1(HO-1)以促進(jìn)血腫清除的同時(shí),還產(chǎn)生白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等促炎細(xì)胞因子,并誘導(dǎo)鐵代謝物及活性氧的產(chǎn)生,促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng),從而加重繼發(fā)性腦損傷[10-11]。而M2則通過吞噬作用和血管重塑以助于血腫的清除,并可能抑制Th1細(xì)胞反應(yīng)、降低血腦屏障的通透性、促進(jìn)抗炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生和受損組織的修復(fù),從而改善神經(jīng)功能障礙[12]。

腦出血時(shí),纖維蛋白原通過受損的血腦屏障滲漏進(jìn)入腦實(shí)質(zhì),在血管破裂處促凝物質(zhì)作用下轉(zhuǎn)化為不溶性的纖維蛋白,沉積在腦實(shí)質(zhì)內(nèi),纖維蛋白通過激活小膠質(zhì)細(xì)胞并促進(jìn)外周炎性巨噬細(xì)胞募集和激活而誘導(dǎo)神經(jīng)炎癥[13]。纖維蛋白可與白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞結(jié)合,通過激活核因子-κB(NF-κB)、絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)、磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)以及Rho信號途徑介導(dǎo)這些細(xì)胞的趨化、遷移、黏附和吞噬[14]。纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的過程中暴露了其γ鏈羧基端一個(gè)隱藏的氨基酸表位(γ377-395),該表位特異性地與小膠質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞上的CD11b/CD18整合素受體結(jié)合,通過多種信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑誘導(dǎo)小膠質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的活化,并促進(jìn)抗原呈遞、活性氧(ROS)釋放及白細(xì)胞募集趨化因子單核細(xì)胞趨化蛋白1(MCP-1)和CXC趨化因子配體10(CXCL10)的分泌,從而誘導(dǎo)小膠質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的M1轉(zhuǎn)化[15]。纖維蛋白原還可以激活小膠質(zhì)細(xì)胞中的絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶(AKT)和Rho家族的鳥苷三磷酸酶,導(dǎo)致細(xì)胞體積增大、肌動蛋白細(xì)胞骨架重排和吞噬功能增強(qiáng)[4],從而加重神經(jīng)系統(tǒng)炎癥。

此外,小膠質(zhì)細(xì)胞受體(主要是TLR4)可通過NF-κB信號通路增加促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生[12]。腦出血后,中樞神經(jīng)系統(tǒng)中小膠質(zhì)細(xì)胞等多種類型的細(xì)胞均可表達(dá)TLR4,其可以被血腦屏障破壞后沉積在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的纖維蛋白原激活,通過誘導(dǎo)小膠質(zhì)細(xì)胞的自噬功能激活NF-κB和MAPK等信號途徑,繼而介導(dǎo)TNF-α、白細(xì)胞介素、細(xì)胞間黏附分子-1、單核細(xì)胞趨化蛋白-1、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-9、環(huán)氧化酶和活性氧等促炎因子和介質(zhì)的產(chǎn)生[16-17],最終導(dǎo)致更嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。

總之,纖維蛋白原通過多種途徑特異性誘導(dǎo)或參與神經(jīng)系統(tǒng)炎癥,靶向抑制纖維蛋白(原)的形成可能有助于減輕神經(jīng)系統(tǒng)炎癥,促進(jìn)小膠質(zhì)細(xì)胞向M2表型轉(zhuǎn)化,從而減輕神經(jīng)系統(tǒng)炎癥并有利于腦功能恢復(fù)。

2.2 纖維蛋白原與血腦屏障破壞 血腦屏障的解剖基礎(chǔ)是由內(nèi)皮細(xì)胞、周細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞通過緊密的結(jié)構(gòu)與功能聯(lián)系組成的神經(jīng)血管單元;除此以外,還有細(xì)胞連接和基底膜(BM)等非細(xì)胞成分。完整的血腦屏障在維持營養(yǎng)物質(zhì)流入大腦以及保護(hù)大腦免受毒素、病原體和炎性細(xì)胞入侵方面發(fā)揮著重要作用。維持各種神經(jīng)細(xì)胞、組織間液、腦內(nèi)壓等的代謝與平衡都需要完整的血腦屏障,否則很容易出現(xiàn)各種神經(jīng)細(xì)胞的病理改變及腦損傷。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各種疾病均會導(dǎo)致血腦屏障的破壞和功能障礙,包括中風(fēng)、創(chuàng)傷、多發(fā)性硬化、帕金森病(PD)和阿爾茨海默病(AD)等[18]。

腦血管完整性的破壞是腦出血病理機(jī)制和神經(jīng)損傷的重要因素。在腦出血的病理改變中,有證據(jù)表明,腦實(shí)質(zhì)中血液成分的沉積在激活局部免疫反應(yīng)和介導(dǎo)免疫反應(yīng)導(dǎo)致血腦屏障功能障礙中起著重要作用[14]。血腦屏障破壞的關(guān)鍵因素是炎癥的激活,包括小膠質(zhì)細(xì)胞的激活、各種炎癥介質(zhì)上調(diào)及緊密連接蛋白破壞導(dǎo)致的血腦屏障通透性的增高等[19-20]。因此,腦出血引起的神經(jīng)血管破壞會導(dǎo)致血腦屏障破壞的加劇,而由血腦屏障破壞而導(dǎo)致的血腫擴(kuò)大和水腫形成又會進(jìn)一步加重腦實(shí)質(zhì)的物理損傷[14]。

纖維蛋白原通過多種途徑誘導(dǎo)和參與腦出血后神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng),并通過與小膠質(zhì)細(xì)胞/巨噬細(xì)胞的受體結(jié)合后,刺激促炎細(xì)胞因子和趨化因子的分泌以及活性氧的釋放,還可誘導(dǎo)小膠質(zhì)細(xì)胞的M1樣轉(zhuǎn)化,加劇神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng),進(jìn)一步加重血腦屏障破壞和腦損傷[4]。纖維蛋白原可與細(xì)胞間黏附分子-1結(jié)合,通過細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶1/2信號增加內(nèi)皮細(xì)胞層和腦血管的通透性,并增加基質(zhì)金屬蛋白酶-9的活化,進(jìn)一步降解內(nèi)皮細(xì)胞間緊密連接,破壞內(nèi)皮細(xì)胞層的完整性,最后導(dǎo)致血腦屏障的破壞[21]。

總的來說,血腦屏障破壞后的纖維蛋白原滲漏加劇了局部的炎癥反應(yīng)和血腦屏障損傷,從而進(jìn)一步加劇了繼發(fā)性腦損傷。

2.3 纖維蛋白原與氧化應(yīng)激 氧化應(yīng)激被認(rèn)為是腦出血后繼發(fā)性腦損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié),并參與腦出血病理過程的各個(gè)重要階段。腦出血后的神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)及鐵、血紅素、纖維蛋白原等血液成分均可以促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng),從而加重繼發(fā)性腦損傷[6]。研究表明,纖維蛋白原可通過CD11b/CD18受體激活自然免疫細(xì)胞、還原型輔酶Ⅱ(NADPH)氧化酶及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT),從而增加ROS產(chǎn)生,并促進(jìn)自然免疫細(xì)胞中谷胱甘肽的降解,以加重腦出血后中樞神經(jīng)系統(tǒng)的氧化應(yīng)激反應(yīng)[15,22]。

2.4 纖維蛋白原與腦水腫 腦水腫是腦出血的主要并發(fā)癥之一,腦出血后血液成分大量涌入腦組織,同時(shí)有血管內(nèi)高滲透壓成分滲出到腦組織,導(dǎo)致血管內(nèi)外滲透壓差,水分滲透到腦組織內(nèi)導(dǎo)致腦水腫。另外,由于腦出血周圍腦組織受損破壞,腦組織能量代謝障礙,損傷細(xì)胞膜結(jié)構(gòu),腦細(xì)胞內(nèi)的水分過多地進(jìn)入到細(xì)胞外引起細(xì)胞毒性腦水腫。腦水腫的高峰一般在腦出血發(fā)生后的48 h,導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高,嚴(yán)重者會形成腦疝危及生命[23]。腦出血后腦水腫是一個(gè)復(fù)雜的病理過程。目前比較公認(rèn)的腦水腫發(fā)生機(jī)制中的關(guān)鍵因素包括:白細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞、促炎因子[基質(zhì)金屬蛋白酶、細(xì)胞間黏附分子-1、TNF-α、白細(xì)胞介素-1(IL-1)]、Toll樣受體、NF-κB、凝血酶、紅細(xì)胞及其降解產(chǎn)物、水通道蛋白-4、補(bǔ)體以及自由基等[24]。

如前所述,纖維蛋白原濃度的增加通過多種途徑加重了血腦屏障破壞,從而間接加重了腦水腫的程度。腦血管破裂后,包括紅細(xì)胞及其代謝物、凝血酶和纖維蛋白原在內(nèi)的血液成分可以通過受損的血腦屏障進(jìn)入腦實(shí)質(zhì),引發(fā)氧化應(yīng)激和炎癥級聯(lián)反應(yīng)。這些因素加劇了血腦屏障的破壞,并導(dǎo)致血液成分的進(jìn)一步滲透,形成惡性循環(huán),加劇腦出血后的腦水腫和神經(jīng)損傷。有研究發(fā)現(xiàn),高纖維蛋白原血癥可能導(dǎo)致遲發(fā)性腦水腫,纖維蛋白原持續(xù)升高與遲發(fā)性腦水腫高度相關(guān),也是腦出血預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[25]。已有研究表明,血漿纖維蛋白原水平升高是腦出血后繼發(fā)腦水腫程度及不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,能為臨床早期判斷腦水腫進(jìn)展及預(yù)后提供依據(jù)[26]。

2.5 纖維蛋白原與神經(jīng)元死亡 研究表明,不僅纖維蛋白會導(dǎo)致神經(jīng)元死亡,可溶性纖維蛋白原也會造成神經(jīng)元死亡。這種效應(yīng)是纖維蛋白原通過其神經(jīng)元受體、細(xì)胞間黏附分子-1和細(xì)胞朊病毒蛋白(PrPC)與神經(jīng)元相互作用的結(jié)果,并且這種作用呈劑量依賴性。同時(shí),纖維蛋白原還可以誘導(dǎo)神經(jīng)元促炎性細(xì)胞因子IL-6的表達(dá)及氧化損傷,并最終導(dǎo)致神經(jīng)元死亡[27]。

2.6 纖維蛋白原與再生修復(fù) 已有很多研究表明,纖維蛋白原通過調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷和疾病后的炎癥反應(yīng)以及生長因子受體信號,從而抑制神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)。纖維蛋白原分別激活少突膠質(zhì)前體細(xì)胞(OPC)、星形膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元中的骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)、轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)和表皮生長因子受體(EGFR)信號,并通過影響小膠質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的極化,以促進(jìn)炎癥和抑制再生[4]。纖維蛋白原通過激活OPC上的激活素A受體1(ACVR1)誘導(dǎo)下游信號和BMP靶基因表達(dá),還可刺激星形膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生硫酸軟骨素蛋白聚糖(CSPG)激活OPC中的蛋白酪氨酸磷酸酶Sigma受體,從而抑制再髓鞘化[28-29]。纖維蛋白原還調(diào)節(jié)神經(jīng)元和星形膠質(zhì)細(xì)胞中的生長因子受體信號,以抑制神經(jīng)突起生長并誘導(dǎo)膠質(zhì)瘢痕形成,這是限制再生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理學(xué)的兩個(gè)關(guān)鍵特征[29]。因此,纖維蛋白原在抑制再髓鞘化、阻礙神經(jīng)元再生和促進(jìn)膠質(zhì)瘢痕形成等方面起關(guān)鍵作用,并可以作為激活限制神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)的信號通路一種關(guān)鍵的環(huán)境信號。

3 抑制纖維蛋白原與神經(jīng)系統(tǒng)疾病預(yù)后改善

3.1 腦出血不同時(shí)期血漿纖維蛋白原水平與預(yù)后的關(guān)系 在腦出血發(fā)病后幾分鐘內(nèi),血漿纖維蛋白原水平可能因消耗迅速從基線下降,在隨后的炎癥過程中,其水平會在幾天或幾周內(nèi)升高,甚至高于正常范圍[30]。研究表明,腦出血病人血漿纖維蛋白原水平始終高于健康人群,且呈逐漸升高趨勢[31]。循環(huán)纖維蛋白原水平升高的程度已被確定為自發(fā)性腦出血預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[13]。

3.2 抑制纖維蛋白形成可能有助于腦出血后的長期康復(fù) 考慮到纖維蛋白原向纖維蛋白的轉(zhuǎn)化涉及凝血和炎癥之間的相互作用過程,且病程中后期纖維蛋白原水平可能較基線水平升高。因此,早期減少纖維蛋白沉積及中后期抑制纖維蛋白形成可能有利于改善其預(yù)后。已有研究證明,腦出血后期腦內(nèi)纖維蛋白原水平顯著升高及其有害作用,使用水蛭素抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白可減少神經(jīng)系統(tǒng)炎癥,促進(jìn)腦出血神經(jīng)功能恢復(fù),并進(jìn)一步證明該作用主要通過誘導(dǎo)小膠質(zhì)細(xì)胞向抗炎表型轉(zhuǎn)變來實(shí)現(xiàn)[30];使用巴曲酶降解損傷局部的纖維蛋白原可減少創(chuàng)傷性腦損傷的纖維瘢痕及膠質(zhì)瘢痕形成,而瘢痕形成被認(rèn)為是阻礙神經(jīng)再生的主要因素[32];抑制纖維蛋白原合成降低了炎癥標(biāo)志物激活轉(zhuǎn)錄因子3和PrPC的表達(dá),減少了纖維蛋白原沉積和大腦中纖維蛋白原-PrPC復(fù)合物的形成,進(jìn)而改善腦損傷期間的認(rèn)知障礙[27];使用針對纖維蛋白原γ377-395表位的單克隆抗體5B8,可以在不影響纖維蛋白聚合、體內(nèi)凝血時(shí)間或活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)的前提下,有效地抑制神經(jīng)炎癥過程和氧化應(yīng)激,減少軸突損傷[15]。從而使纖維蛋白靶向抑制成為治療伴有血管損傷的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一種可能的新策略。

4 小結(jié)與展望

腦出血后血腦屏障破壞,機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)紊亂,導(dǎo)致纖維蛋白原在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)大量沉積,且隨著病程延續(xù),纖維蛋白原作為一種重要的炎性因子呈逐漸上升趨勢,繼而通過炎癥、血腦屏障破壞、氧化應(yīng)激等機(jī)制加重繼發(fā)性腦損傷,并通過抑制神經(jīng)細(xì)胞再生與修復(fù),加重其不良預(yù)后。因此,了解纖維蛋白原在腦出血中的多重作用機(jī)制,并進(jìn)一步探討不同階段其水平的意義,有利于開發(fā)新的治療策略,以期改善病情及預(yù)后。