王少雄 蘆晨宇 張 翼 馬長(zhǎng)凱 鄔 巍

1 病例資料

52 歲男性，因發(fā)熱、咳嗽、胸痛2 個(gè)月伴持續(xù)性頭痛1 周入院。2個(gè)月前出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛；肺部CT示右肺上葉見(jiàn)斑片狀高密度影、邊界模糊；支氣管鏡活檢右肺上葉后段支氣管粘膜檢查，間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)大量急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，部分區(qū)域血管增生，肉芽組織形成。給予青霉素、頭孢類抗生素治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。入院后完善相關(guān)檢查顯示，TB-DNA（-），分歧桿菌基因檢測(cè)（-），PAS染色（-），抗酸染色（-）。1周前，出現(xiàn)持續(xù)性頭痛，頭部MRI 示顱內(nèi)多發(fā)占位，考慮腦膿腫（圖1A～C）。追問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)病人長(zhǎng)期在內(nèi)蒙古山區(qū)種樹(shù)。入院后考慮腦膿腫，建議手術(shù)切除右側(cè)額部較大的膿腫。術(shù)中穿刺針抽取囊內(nèi)液體為綠色膿液，并進(jìn)行病原微生物高通量基因測(cè)序，提示諾卡菌屬膿腫諾卡菌。隨后，針對(duì)性使用抗生素美羅培南聯(lián)合阿米卡星、復(fù)方新諾明、利奈唑胺等規(guī)律治療。治療后頭痛緩解，病情好轉(zhuǎn)后出院，回家繼續(xù)口服藥物。出院3個(gè)月復(fù)查頭部MRI顯示腦膿腫數(shù)目減少，體積減少，水腫明顯減輕（圖1D、1E）。出院后1年隨訪，可自由進(jìn)行戶外體育鍛煉。

圖1 諾卡菌感染致顱內(nèi)多發(fā)膿腫手術(shù)治療前后影像表現(xiàn)

2 討論

諾卡菌是一種腐生需氧放線菌，存在于土壤和水中，參與有機(jī)物質(zhì)的腐爛，革蘭染色呈陽(yáng)性，使人致病的主要有星形諾卡菌、鼻疽諾卡菌、豚鼠諾卡菌及巴西諾卡菌，常發(fā)生在免疫力低的病人，比如使用激素、器官移植、存在惡性腫瘤及HIV感染的病人。該菌常引起肺部感染，引起其他部位感染比較罕見(jiàn)，僅有少數(shù)的心包炎、皮膚和軟組織感染、腦膿腫案例被報(bào)道。本文病人長(zhǎng)期在內(nèi)蒙古山區(qū)從事種植工作，符合該病發(fā)病的流行病學(xué)特征，并且最初因咳嗽、發(fā)熱、胸痛就診，后出現(xiàn)持續(xù)性頭痛，可能是肺諾卡菌感染經(jīng)過(guò)血行擴(kuò)散到腦引起的腦膿腫。

諾卡菌與常見(jiàn)致病菌引起的腦膿腫在影像學(xué)特征上并無(wú)明顯差別。本文病例表現(xiàn)為幕上下多發(fā)類圓形低密度灶，周邊環(huán)型強(qiáng)化，DWI病灶中心呈高信號(hào)，有不規(guī)則的水腫，與腦腫瘤的影像學(xué)特征很相似。諾卡菌16SrRNA 基因包含廣泛的高度保守區(qū)以及特定物種獨(dú)有的可變區(qū)，因此16SrRNA基因測(cè)序成為診斷諾卡菌的金標(biāo)準(zhǔn)。本文病人膿液樣本采用高通量基因測(cè)序技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果為諾卡菌屬膿腫諾卡菌種，未檢測(cè)出其他病原體。

諾卡菌感染的首選治療為磺胺類藥物，磺胺甲惡唑（SMX）和甲氧芐銨嘧啶（TMP）復(fù)合制劑效果相對(duì)較好。該病人基因檢測(cè)為諾卡菌后開(kāi)始使用復(fù)方新諾明（即SMX 和TMP 的復(fù)合制劑），一次2 片、一天4 次，聯(lián)合應(yīng)用阿米卡星、利奈唑胺、美羅培南進(jìn)行治療，監(jiān)測(cè)腦脊液常規(guī)和肝腎功能，病情好轉(zhuǎn)后出院，回家繼續(xù)口服藥物，3個(gè)月復(fù)查頭部影像表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，1年隨訪病人狀態(tài)良好，生活質(zhì)量佳。

總之，諾卡菌導(dǎo)致的腦膿腫發(fā)病率低，但臨床表現(xiàn)及其影像學(xué)缺乏特異性，診斷困難，容易漏診或誤診，因此臨床醫(yī)師需要提高對(duì)此疾病的警惕性，早診斷、早治療可以提高病人預(yù)后及生存率，做好監(jiān)測(cè)隨訪，降低復(fù)發(fā)率及病死率。