孫 拯 吳 文 劉彥廷 田春雷

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是中老年高血壓病人的嚴(yán)重并發(fā)癥，以幕上出血多見。盡管，其治療手段取得了較多進(jìn)展，多種外科治療方式也被用于臨床，但理想的手術(shù)治療方案仍無(wú)統(tǒng)一意見。大骨瓣或小骨窗開顱手術(shù)是一種常規(guī)手術(shù)方法，可以達(dá)到較好的視野暴露，并有效清除腦內(nèi)血腫。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于包括腦出血治療的神經(jīng)外科多個(gè)領(lǐng)域[1]。本文比較神經(jīng)內(nèi)手術(shù)與小骨窗開顱手術(shù)治療HICH的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管病學(xué)組（2014）指南制定的HICH 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，幕上血腫＞30 ml；發(fā)病24 h 內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞75歲；入院時(shí)生命體征不平穩(wěn)；入院GCS評(píng)分＜5分；幕下腦出血；中樞性呼吸循環(huán)衰竭；肝腎能衰竭或凝血功能障礙不能耐受手術(shù)等。

1.2 一般資料 回顧性分析2018 年1 月～2020 年5 月手術(shù)治療的166例HICH的臨床資料，其中男101例，女65 例；年齡40～75 歲，平均（59.0±10.3）歲。166 例中，87 例接受神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)清除血腫（內(nèi)鏡組），79例接受小骨窗開顱手術(shù)清除血腫（小骨窗組）。內(nèi)鏡組男54例，女33例；年齡40～75歲，平均（58.8±10.1）歲；術(shù)前血腫體積（55.3±14.4）ml；術(shù)前GCS 評(píng)分（6.8±1.2）分。小骨窗組男47 例，32 例；年齡42～75歲，平均（59.1±10.7）歲；術(shù)前血腫體積（57.3±12.6）ml；術(shù)前GCS 評(píng)分（6.6±1.2）分。兩組基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 內(nèi)鏡組 術(shù)前根據(jù)血腫位置在頭皮放置電極片，行CT掃描，根據(jù)CT掃描及頭皮標(biāo)記物設(shè)計(jì)手術(shù)切口、術(shù)中穿刺道角度、深度。切口位于冠狀縫前1～2 cm、中線旁開約3 cm，長(zhǎng)約4 cm；少數(shù)血腫距顳葉皮層表淺，行顳部切口，取直徑3 cm 骨瓣。切開硬膜后，按術(shù)前血腫體表投影及預(yù)設(shè)穿刺方向穿刺成功后，置入神經(jīng)內(nèi)鏡套筒，再退出導(dǎo)引棒，留置透明套管。套管盡可能穿刺位于血腫腔正中并穿刺至血腫底部，然后在神經(jīng)內(nèi)鏡下輕柔吸出血腫腔最底部血腫，緩慢后退套筒。利用腦搏動(dòng)及周圍腦組織的擠壓作用將套筒周圍血腫擠入套筒后，再清除套筒內(nèi)血腫。如此反復(fù)，操作過程中觀察套筒周圍出血點(diǎn)并電凝止血，沖洗觀察血腫腔無(wú)出血后，血腫腔鋪放速即紗。留置引流管（術(shù)后24～48 h 復(fù)查無(wú)出血，可拔出引流管），縫合硬腦膜，還納骨瓣。

1.3.2 小骨窗組 根據(jù)CT定位血腫，行直切口常規(guī)小骨瓣（3 cm×4 cm）開顱，顯微鏡下分離側(cè)裂進(jìn)入或沿顳上、中回皮層造瘺進(jìn)入并清除血腫，充分止血后，術(shù)腔鹽水沖洗清亮，鋪放止血紗，術(shù)腔留置引流管（術(shù)后24～48 h無(wú)出血可拔出引流管），常規(guī)關(guān)顱。

1.4 療效評(píng)價(jià) 記錄手術(shù)操作時(shí)間（從切皮到縫合完畢）、術(shù)中失血量、血腫清除率及再出血情況（術(shù)后6～8 h 復(fù)查頭顱CT，評(píng)估殘留血腫大小和再出血情況）。術(shù)后3 個(gè)月根據(jù)GOS 評(píng)分評(píng)估預(yù)后，以4～5 分為預(yù)后良好，1～3 分為預(yù)后不良。術(shù)后肺部CT 及感染指標(biāo)評(píng)估肺部感染情況，腰椎穿刺術(shù)腦脊液細(xì)胞學(xué)診斷顱內(nèi)感染。

2 結(jié)果

與小骨窗組相比，內(nèi)鏡組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間明顯減少（P＜0.05），肺部感染率明顯降低（P＜0.05），血腫清除率和術(shù)后3 個(gè)月預(yù)后良好率明顯提高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組病人手術(shù)結(jié)果的比較

3 討論

腦出血后的腦損傷是血腫的機(jī)械壓迫和血腫吸收過程中的毒性物質(zhì)釋放等多重因素所致[7]。手術(shù)的主要目標(biāo)是通過清除血腫來(lái)減輕占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，減少血腫周圍的細(xì)胞毒性作用和腦水腫。目前，HICH 的手術(shù)方式有多種，尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案。有研究指出，對(duì)HICH，手術(shù)清除血腫與保守治療的預(yù)后沒有沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[3]。STICH2 試驗(yàn)表明，對(duì)于沒有破入腦室的淺表皮層HICH，早期手術(shù)對(duì)部分病人有益[4]。常規(guī)的開顱手術(shù)清除血腫是降低HICH 后顱內(nèi)壓的有效方法，可以清除血腫，必要時(shí)可去除骨瓣。有文獻(xiàn)報(bào)道，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可以實(shí)現(xiàn)85%～95%的血腫清除率[8]，高于開顱手術(shù)血腫清除率[9]。本文結(jié)果支持這一結(jié)論。我們通過前額部顱骨開窗，建立神經(jīng)內(nèi)鏡通道行手術(shù)清除血腫，原因如下：通過額葉非功能區(qū)進(jìn)入比通過顳葉侵入性更小，后者需要分離外側(cè)裂，容易發(fā)生血管損傷；血腫多為縱向或橢圓形，與額部操作方向一致。因此，從手術(shù)技術(shù)的角度來(lái)看，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)平行于血腫長(zhǎng)軸清除血腫更容易、更徹底。但是，如果血腫僅局限在顳葉，而不是在基底節(jié)區(qū)，可以使用顳葉入路。隨著神經(jīng)影像學(xué)和微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)更豐富，手術(shù)方案不斷得到優(yōu)化。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)具有良好的照明、清晰度高，部分無(wú)法通過顯微鏡觀察到的血腫和小出血灶，神經(jīng)內(nèi)鏡可抵近觀察止血，圖像可放大，對(duì)細(xì)小出血觀察更仔細(xì)，這有助于提高血腫清除率。

中老年高血壓病人是HICH 的高危人群，且多數(shù)合并心肺疾病、糖尿病、高脂血癥、血管硬化等慢性疾病，對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受性相對(duì)較差，手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短會(huì)直接影響病人的術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)中出血可能越多，腦組織暴露時(shí)間越長(zhǎng)，麻醉相關(guān)并發(fā)癥、手術(shù)操作相關(guān)損傷、術(shù)后感染等越多，顯著影響病人的預(yù)后。本文結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)平均時(shí)間明顯比小骨窗開顱手術(shù)短（P＜0.001），神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中出血量也少于小骨窗開顱手術(shù)（P＜0.001）。原因可能是：神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)開關(guān)顱較簡(jiǎn)單，術(shù)中建立通道迅速，手術(shù)切口小，術(shù)中出血少；而小骨窗開顱手術(shù)皮層造瘺或者分離側(cè)裂耗時(shí)較長(zhǎng)，易出血，創(chuàng)傷較大，增加手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)傷。

Ye等[10]報(bào)道，與開顱血腫清除術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)并未明顯縮短住院時(shí)間。然而，本文結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)住院時(shí)間較小骨窗手術(shù)明顯縮短（P＜0.001）。住院時(shí)間和ICU滯留時(shí)間受多種因素影響，包括外科醫(yī)生手術(shù)能力、病人病情嚴(yán)重程度、術(shù)后并發(fā)癥、家庭經(jīng)濟(jì)能力、康復(fù)、家庭護(hù)理能力等。因此，在相同條件下，住院時(shí)間可以在一定程度上反映手術(shù)效果。此外，更長(zhǎng)的ICU 留觀時(shí)間或整體住院時(shí)間，意味著病人的住院費(fèi)用更高。從此角度考慮，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可能比開顱手術(shù)具更好的成本效益。

HICH 術(shù)后可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，包括肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良、癲癇、顱內(nèi)感染、深靜脈血栓形成等，以肺部感染最為常見。本文結(jié)果表明，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)后肺部感染發(fā)生率明顯低于小骨窗手術(shù)（P＜0.05）。這一結(jié)果與神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的特點(diǎn)密切相關(guān)，包括腦損傷較輕、皮膚切口較短、術(shù)中出血更少、手術(shù)時(shí)間更短。縮短手術(shù)操作時(shí)間，可以顯著減少病人術(shù)中麻醉時(shí)間，進(jìn)一步降低病人術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。此外，病人手術(shù)前后的營(yíng)養(yǎng)狀況和術(shù)前意識(shí)水平也是影響病人肺部并發(fā)癥的因素。

Feng等[5]指出神經(jīng)內(nèi)鏡可以直接識(shí)別出血點(diǎn)，并在神經(jīng)內(nèi)鏡清晰放大的圖像下對(duì)出血的血管進(jìn)行凝血，有利于減少術(shù)后出血。然而，本文神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)和小骨窗手術(shù)后再出血發(fā)生率沒有顯著差異（P＞0.05）。我們認(rèn)為不管神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)還是小骨窗手術(shù)，耐心細(xì)致，輕柔的操作，都能達(dá)到有效止血的目的。術(shù)后血壓控制不佳是術(shù)后再出血的重要原因。因而術(shù)后血壓的管理對(duì)降低再出血也至關(guān)重要。

神經(jīng)內(nèi)鏡和小骨窗手術(shù)均能達(dá)到清除腦內(nèi)血腫、降低顱壓的目的。然而，有研究認(rèn)為血腫清除率率不會(huì)影響手術(shù)結(jié)果[11]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，相對(duì)小骨窗血腫清除術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)更好[12，13]。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)過程中可能會(huì)比開顱手術(shù)造成更少的手術(shù)相關(guān)傷害（手術(shù)時(shí)間更短，出血更少，并且是微創(chuàng)的）。此外，較低的并發(fā)癥發(fā)生率和更好的腦組織保護(hù)也是重要的優(yōu)勢(shì)，有利于術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)。本文發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)后恢復(fù)良好比例明顯高于小骨窗手術(shù)（P＜0.05）。我們推測(cè)原因如下：神經(jīng)內(nèi)鏡取額部入路，沿神經(jīng)纖維束縱行進(jìn)入，對(duì)神經(jīng)纖維束的破壞較輕；額部為非功能區(qū)，手術(shù)對(duì)神經(jīng)功能影響更小。

總之，HICH的手術(shù)適應(yīng)證一直存在爭(zhēng)議。本文結(jié)果所示，與小骨窗手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)清除術(shù)血腫是一種更好的選擇，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，療效更好。