丁慧超 管江衡 謝天浩 李 洋 向 露 呂麗輝 劉 琴 宋 健 徐國政

灰質(zhì)移位癥（gray matter heterotopia，GMH）是一種少見的因神經(jīng)元移行障礙所致的先天性疾病，主要表現(xiàn)為癲癇、智力障礙和其他神經(jīng)功能缺損[1]。我院神經(jīng)外科功能病區(qū)收治2 例腦室旁GMH 導(dǎo)致的藥物難治性癲癇，采用立體定向腦電圖（stereotactic electroencephalography，SEEG）引導(dǎo)射頻熱凝毀損術(shù)（radiofrequency thermocoagulation，RT-FC）治療，取得良好的效果，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)如下。

1 病例資料

病例1：22歲男性，右利手，因發(fā)作性意識喪失、右手摸索2 年余入院。發(fā)作形式：①自覺胸悶，惡心、想吐，嘴里有奇怪味道，想解小便，持續(xù)幾秒鐘；②呼之不應(yīng)，發(fā)呆，右手摸索，吐口水，自言自語；偶可合并全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作發(fā)作，持續(xù)約1 min。既往體健，無特殊病史。入院前服藥情況：德巴金（1 000 mg，口服，2 次/d）+奧卡西平（600 mg，口服，2次/d）。入院前發(fā)作頻率在4～7次/d。入院時(shí)體格檢查未見神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。術(shù)前長程視頻腦電圖監(jiān)測慣常發(fā)作3 次，顯示醒、睡各期雙側(cè)前、中顳區(qū)及蝶骨電極較多的低波幅尖波發(fā)放，右側(cè)顯著；第一種發(fā)作形式同步腦電為全導(dǎo)電壓降低→右側(cè)前、中顳區(qū)和蝶骨電極區(qū)7 Hz 低波幅尖波發(fā)放→右側(cè)中央、頂、顳區(qū)低波幅棘波復(fù)合慢波連續(xù)性發(fā)放；第二種發(fā)作形式同步腦電為右側(cè)頂、枕、顳區(qū)10 Hz 低波幅尖波發(fā)放→右側(cè)顳區(qū)尖波連續(xù)發(fā)放→全導(dǎo)聯(lián)肌電偽差（圖1B）。韋式成人智力、記憶檢查示言語智商為62，總智商為98，記憶商為95，提示非優(yōu)勢半球顳葉功能減退。術(shù)前行MRI 癲癇序列檢查（3D-T1、3DT2、3D-TOLF MRA、3D-MRV 海馬薄層掃描）以及PET-CT 檢查（圖1A、1C、1D、1E）。術(shù)前根據(jù)癥狀學(xué)、影像學(xué)、長程視頻腦電圖（發(fā)作期及發(fā)作間期），通過癲癇內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)影像科、神經(jīng)電生理等會診綜合分析，診斷為右側(cè)側(cè)腦室房部GMH、藥物難治性癲癇?？紤]癲癇發(fā)電起源于右側(cè)側(cè)腦室旁灰質(zhì)移位，沿顳葉內(nèi)側(cè)傳導(dǎo)繼而全腦放電。

圖1 腦室旁灰質(zhì)移位癥所致藥物難治性癲癇立體定向腦電圖引導(dǎo)熱凝毀損術(shù)前后影像及腦電圖表現(xiàn)

根據(jù)放電起源及癲癇放電網(wǎng)絡(luò)假說置入電極，采用Sinoplan 系統(tǒng)設(shè)計(jì)電極方案。手術(shù)步驟：采用Sinovation 機(jī)器人輔助置入電極，行顱骨釘注冊，注冊誤差小于0.3 mm；機(jī)器臂置位、鉆孔、安裝定向螺絲，電凝打開硬膜，穿刺針形成隧道，測量電極，置入電極；共置入12 根顱內(nèi)電極（圖1E、1F）。術(shù)后監(jiān)測慣常發(fā)作3 次（圖1G），放電起源位于右側(cè)側(cè)腦室房部灰質(zhì)移位，沿顳葉內(nèi)側(cè)傳導(dǎo)。同時(shí)給予電刺激，進(jìn)一步定位致癇區(qū)位于腦室旁灰質(zhì)移位部位，給予RF-TC 治療，灰質(zhì)旁及傳導(dǎo)通路毀損參數(shù)7.5 w、持續(xù)30 s。

術(shù)后所有電極進(jìn)行重建，電極偏差在3 mm誤差范圍以內(nèi)，無穿刺道出血、感染及神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后口服丙戊酸鈉（0.5 g，2 次/d）+利必通（75 mg，2 次/d）。術(shù)后隨訪1 年，癲癇未再次發(fā)作；復(fù)查腦電圖示正常腦電圖（圖1H、1I）。

病例2：27 歲女性，右利手，因發(fā)作性右側(cè)面部及右側(cè)上肢麻木5 年余入院。發(fā)作形式：發(fā)作前自覺心里發(fā)慌，隨后出現(xiàn)右側(cè)面部麻木，并右手掌心發(fā)麻，從手心到手指，持續(xù)時(shí)間數(shù)秒至1 min。用藥情況：奧卡西平（450 mg，口服，2 次/d）+左乙拉西坦（0.75 g，口服，2次/d）。發(fā)作頻率在4～5次/個(gè)月。入院體格檢查未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。術(shù)前行MRI癲癇序列檢查（3D-T1、3D-T2、3D-TOLF MRA、3DMRV 海馬薄層掃描；圖2A、2D）。長程視頻腦電圖檢查示發(fā)作期全導(dǎo)電壓降低，左側(cè)額、顳區(qū)低波幅θ連續(xù)發(fā)放（圖2B），發(fā)作間期左側(cè)前、中顳區(qū)低波幅尖慢波發(fā)放，波及左額、中央?yún)^(qū)（圖2C）。經(jīng)綜合分析評估后診斷為左側(cè)側(cè)腦室房部GMH、藥物難治性癲癇?？紤]癲癇發(fā)電起源于腦室旁灰質(zhì)移位，向額葉及顳葉傳導(dǎo)放電。置入10根電極（圖2E、2F）。術(shù)后監(jiān)測視頻腦電并電刺激，定位致癇區(qū)位于腦室旁灰質(zhì)移位部位，向額葉及顳葉傳導(dǎo)，給予RF-TC 治療，灰質(zhì)旁及傳導(dǎo)通路使用參數(shù)7.5 w、持續(xù)30 s。

圖2 腦室旁灰質(zhì)移位癥所致藥物難治性癲癇立體定向腦電圖引導(dǎo)熱凝毀損術(shù)前后影像及腦電圖表現(xiàn)

術(shù)后所有電極進(jìn)行重建，電極偏差在3 mm范圍以內(nèi)，無相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后口服奧卡西平（0.45 g，2次/d）+左乙拉西坦（0.75 g，2 次/d），復(fù)查頭皮腦電圖示左額葉低波幅慢波發(fā)放，左側(cè)額顳葉低波幅尖波發(fā)放（圖2G）。術(shù)后隨訪1年，癲癇發(fā)作約1次/個(gè)月，發(fā)作時(shí)間數(shù)秒。

2 討論

GMH主要表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、智力障礙及神經(jīng)功能缺損，以癲癇最常見，約80%的病人因癲癇發(fā)作就診[1，2]。GMH是藥物難治性癲癇的常見原因之一，各種類型的異位癥引起的癲癇最終均發(fā)展成為藥物難治性癲癇，手術(shù)為該類病人的主要治療手段[3]。

由于異位灰質(zhì)位于皮質(zhì)下深層，因此頭皮腦電圖及硬膜下電極定位癲癇灶困難。SEEG 是通過立體定向的方式將電極置入腦內(nèi)，多觸點(diǎn)深部電極能直接客觀地獲得皮質(zhì)表面、腦溝、腦回以及深部腦組織的腦電圖數(shù)據(jù)[4]。相比于開顱放置皮層腦電圖監(jiān)測，SEEG具有以下優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥相對較少，病人痛苦??；精確的定位顱內(nèi)癲癇灶；記錄腦深部的細(xì)胞活動；根據(jù)術(shù)前假設(shè)的癲癇傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)一步驗(yàn)證癲癇放電傳導(dǎo)途徑。

由于病灶位置深，部分位于功能區(qū)，直接行癲癇灶切除術(shù)治療腦室旁GMH 的手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。SEEG 引導(dǎo)下RF-TC 利用射頻產(chǎn)生的高熱效應(yīng)，使周圍組織凝固變性，直接毀損致癇區(qū)，阻止異常放電，破壞癲癇傳播途徑，起到離斷作用[5，6]。關(guān)宇光等[7]建議對SEEG 診斷的藥物難治性癲癇樣放電的良性病變（皮層發(fā)育不良、結(jié)節(jié)性硬化、下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤、灰質(zhì)異位、海馬硬化）可常規(guī)進(jìn)行毀損術(shù)，以減少局限癲癇灶開顱手術(shù)比例及無法手術(shù)的多病灶性病例的發(fā)作頻率，提高病人的生活質(zhì)量。Bourdillon等[8]認(rèn)為SEEG 引導(dǎo)下RF-TC 是腦室周圍結(jié)節(jié)異位的一線治療方法，治療效果良好。因此，我們采用SEEG 引導(dǎo)下RF-TC治療2例腦室旁GMH所致的藥物難治性癲癇，取得良好的療效。

相對于皮層腦電圖引導(dǎo)下開顱癲癇灶切除術(shù)，SEEG引導(dǎo)下RF-TC具有以下優(yōu)點(diǎn)[9，10]：SEEG可以準(zhǔn)確地檢測出致癇區(qū)，可以高效地對致癇區(qū)進(jìn)行損毀；RF-TC前后及術(shù)中可以實(shí)時(shí)監(jiān)測病人的臨床和電生理狀態(tài)；術(shù)前可以通過電極進(jìn)行皮層功能定位，降低神經(jīng)功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)；腦深部電極既可以采集電生理數(shù)據(jù)，也可以作為靶點(diǎn)進(jìn)行熱凝，避免了二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)；熱凝治療在普通病房就可以進(jìn)行，無需麻醉；病人耐受性好，安全性更高。

然而，不是所有藥物難治性癲癇病人都適用SEEG。SEEG 禁忌癥[11]：具有全麻手術(shù)禁忌癥；置入部位皮膚、皮下軟組織存在感染或有其他置入物阻擋；缺乏完成注冊登記所需的影像學(xué)檢查（如MRI檢查）；存在嚴(yán)重精神障礙、嚴(yán)重認(rèn)知障礙，依從性差不能配合檢查，難以保證電極置入后安全性；局部顱骨厚度＜2.0 mm，無法牢固固定導(dǎo)向螺釘；靶區(qū)域存在可疑富血供的病變，如腦動靜脈畸形等。

為了提高置入電極的準(zhǔn)確性，我們使用Sinoplan系統(tǒng)設(shè)計(jì)電極放置方案，采用機(jī)器人輔助電極置入，術(shù)后行CT 影像融合，判斷電極的精確性，所有電極誤差小于3 mm。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：設(shè)計(jì)電極置入靶點(diǎn)及入點(diǎn)盡可能與顱骨切面垂直，角度越大置入偏差就越大；機(jī)器人注冊顱骨釘≥5個(gè)，以提高精度；術(shù)中置入電極每4 個(gè)進(jìn)行一次靶點(diǎn)驗(yàn)證；術(shù)中鉆孔時(shí)機(jī)器人限位裝置盡可能靠近顱骨，減少鉆孔震動及鉆頭偏長引起的誤差；打開硬腦膜要徹底，減少因硬膜牽拉導(dǎo)致的偏移。

為了提高手術(shù)效果并減少手術(shù)后并發(fā)癥，我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：根據(jù)臨床表現(xiàn)及頭皮腦電圖進(jìn)行綜合分析，多學(xué)科會診，提出可能的癲癇病灶及傳導(dǎo)通路假說；術(shù)后需檢測3次以上慣常發(fā)作、綜合分析發(fā)作間期腦電并給以電刺激進(jìn)一步定位；精確評估致癇區(qū)和病灶的關(guān)系；設(shè)計(jì)電極時(shí)需重建頭皮血管及皮層血管，避開血管尤其是靜脈；術(shù)中盡量避開功能區(qū)置入電極；毀損前測試毀損儀電凝效果；注意無菌操作，避開額竇、乳突氣房等。

總之，腦室旁GMH是導(dǎo)致藥物難治性癲癇的原因之一，SEEG 引導(dǎo)下RF-TC 治療的效果良好，是一種安全的、有效的治療方式。