陳宏建，曹 蕊，茆在梅

（儀征市中醫(yī)院超聲科 江蘇 儀征 211400）

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎為臨床常見、多發(fā)疾病，好發(fā)于女性與手工作業(yè)者，另嬰兒、老年人群也可發(fā)生，發(fā)生位置多為拇指、中指以及環(huán)指，起病緩慢[1]。本病實質(zhì)為無菌性炎癥，主要癥狀為手掌、指關(guān)節(jié)彈響、疼痛、活動受限，病程長且可反復(fù)發(fā)作[2]。對本病常規(guī)保守治療以局部制動、鞘內(nèi)注射、康復(fù)理療等為主，適用于輕癥患者，而滑車切除術(shù)雖然可根治，但損傷較大，容易出現(xiàn)瘢痕遺留與神經(jīng)損傷，手術(shù)風(fēng)險較高[3-4]。近年來，小針刀微創(chuàng)松解方案在本病治療中已經(jīng)有了一定應(yīng)用，可在微創(chuàng)條件下完成A1 滑車的切開、松解，進(jìn)而接觸肌腱卡壓[5-6]。但常規(guī)針刀治療盲扎操作，過于依賴術(shù)者經(jīng)驗，可能發(fā)生肌腱斷裂、粘連等并發(fā)癥。肌骨超聲為臨床常用肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)韌帶等損傷的診斷方法，能清晰顯示腱鞘、肌腱與周圍組織，尤其可探及液性病變[7]。將其用于屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者中，能觀察到腱鞘增厚、肌腱膨大、滑膜滲液、局部鈣化、炎癥增生等特征，可引導(dǎo)針刀治療的精準(zhǔn)開展。本文選取儀征市中醫(yī)院2020年6月—2022年6月收治屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者86 例，比較小針刀盲扎操作與肌骨超聲引導(dǎo)的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取儀征市中醫(yī)院2020年6月—2022年6月收治的屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者86 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各43 例。對照組給予傳統(tǒng)小針刀治療，觀察組給予肌骨超聲引導(dǎo)下小針刀治療。對照組男4例，女39例；年齡28～65歲，平均年齡（39.42±4.52）歲；病程0.3 ～7.5年，平均（1.77±0.38）年。觀察組男5 例，女38 例；年齡25 ～64 歲，平均年齡（39.10±4.47）歲；病程0.3 ～7.7年，平均（1.74±0.39）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患處伴壓痛、彈響、交鎖等，可觸及腫塊；②既往未予侵入式治療；③臨床資料完整；④對研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨折或骨關(guān)節(jié)疾病者；②哺乳或妊娠期者；③患處皮膚感染者；④凝血功能異常；⑤合并糖尿病者；⑥瘢痕體質(zhì)者；⑦研究用藥禁忌證者。

1.2 方法

對照組給予傳統(tǒng)小針刀治療。常規(guī)消毒，屈伸患側(cè)手指，在患側(cè)掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)A1 滑車位置觸摸，找到有摩擦感及硬結(jié)的處，而后使用1%利多卡因2 mL 進(jìn)行局部浸潤麻醉。使用0.8 mm×50 mm 小針刀在硬結(jié)遠(yuǎn)端邊緣穿刺進(jìn)針，在感到出現(xiàn)突破感之后，壓平針體，從遠(yuǎn)向近進(jìn)行A1 滑車切割，2 ～3 刀即可，在感到針體松動后，即可出針。對局部進(jìn)行按壓，無菌敷料敷貼。在標(biāo)記位置局麻，再以鉤型針刀在壓痛點、硬結(jié)處針刺，以刀背分開腱鞘上皮下組織，而后回轉(zhuǎn)，刀尖刺入準(zhǔn)腱鞘，能主動屈伸患指無交鎖即治療成功。

觀察組則采用肌骨超聲引導(dǎo)小針刀治療。使用飛利浦EPIQ7 彩色超聲診斷儀檢查，探頭頻率（10 ～12）MHz。檢查時患者取坐位，屈肘，掌心向上，自然平放在治療臺，伸直手指。常規(guī)消毒，長軸平面掃查掌側(cè)掌指關(guān)節(jié)，探頭和掌側(cè)垂直，屈伸患指，明確增厚狹窄腱鞘和增厚的A1 滑車。探頭進(jìn)行橫向滑動，測量肌腱厚度，在肌腱最大直徑位置固定探頭，標(biāo)記為肌腱中心，以避開血管與神經(jīng)。在A1 滑車遠(yuǎn)端進(jìn)針，超聲長軸平面內(nèi)引導(dǎo)，針刀松解路徑注入1%利多卡因2 mL。而后以0.8 mm×50 mm小針刀穿刺，對A1 滑車縱向切割，并切開緊貼A1 滑車的屈指肌腱腱鞘。對肌腱滑動進(jìn)行觀察，如活動順暢，患指無絞索且無彈響，即可判定成功松解。將探頭放在被檢手指皮膚，觀察肌腱長軸以及斷面，分析A1 滑車處腱鞘、肌腱厚度，分析周邊血流信號。而后改為仰臥位，患側(cè)手掌探出，以碘酒、乙醇消毒，以2%利多卡因1.5 mL與氯化鈉注射液3 mL 制備成局麻藥物，于A1 滑車近緣中點垂直進(jìn)針，逐層浸潤麻醉。而后拔針并按壓止血。麻醉起效后，小針刀在A1 滑車近緣中點進(jìn)針，刀口和肌腱走行平行，垂直刺入后，如針尖感到阻力增加，提示到達(dá)腱鞘表面，進(jìn)行A1 滑車松解。注意期間需要屈伸收治，切割路線以手指正中線為基準(zhǔn)，在患指能正?；顒忧覠o彈響卡壓后，提示完成松解。

兩組術(shù)畢屈曲患肢，下拉對抗，反復(fù)3 ～5 次，而后壓迫止血，敷料包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組臨床療效比較。顯效：患側(cè)手指活動自如，無壓痛，掌側(cè)無疼痛，無絞鎖以及彈響。有效：疼痛改善50%及以上，活動時伴輕微疼痛，輕度彈響與絞鎖。無效：疼痛減輕不足50%，仍然存在明顯彈響與絞鎖?？傆行?顯效率+有效率。②兩組Quinnell 分級比較。于治療前與治療1、2、4 周評價。分級標(biāo)準(zhǔn)：0 級，無壓痛，屈伸正常；1 級，輕度壓痛與屈伸受限；2 級，屈伸受限且伴彈響；3 級，活動受限伴彈響，無法主動矯正，能被動實現(xiàn)矯正；4 級，關(guān)節(jié)絞鎖，無法屈伸。③兩組A1 滑車厚度比較。于治療前與治療1、2、4 周通過超聲檢查評估，掃描肌腱長軸圖像，測量A1 滑車厚度。A1 滑車厚度≤1 mm 為正常。④兩組疼痛比較。于治療前與治療1、2、4 周采用視覺模擬法（visual analogue scale，VAS）評價，VAS 評分分值0 ～10 分，分值越高疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為95.35%，高于對照組的79.07%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組Quinnell 分級比較

治療前，兩組Quinnell 分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1、2、4 周，觀察組Quinnell 分級均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組Quinnell 分級比較（±s）

表2 兩組Quinnell 分級比較（±s）

組別例數(shù)治療前治療1 周治療2 周治療4 周觀察組432.72±1.08 1.51±0.72 1.27±0.54 0.85±0.35對照組432.79±1.12 1.95±0.84 1.60±0.65 1.18±0.53 t 0.2952.6082.5613.407 P 0.7690.0110.0120.001

2.3 兩組A1 滑車厚度比較

治療前兩組A1 滑車厚度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1、2、4 周，觀察組A1 滑車厚度均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組A1 滑車厚度比較（±s，mm）

表3 兩組A1 滑車厚度比較（±s，mm）

組別例數(shù)治療前治療1 周治療2 周治療4 周觀察組431.62±0.25 0.80±0.24 0.67±0.22 0.57±0.20對照組431.58±0.24 0.96±0.27 0.81±0.25 0.72±0.23 t 0.7572.9042.7573.227 P 0.4510.0050.0070.002

2.4 兩組疼痛評分比較

治療前兩組VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后1、2、4 周，觀察組VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組疼痛評分比較（±s，分）

表4 兩組疼痛評分比較（±s，分）

組別例數(shù)治療前治療1 周治療2 周治療4 周觀察組435.37±1.65 1.39±0.56 1.04±0.48 0.72±0.33對照組435.24±1.73 2.04±0.81 1.61±0.75 1.20±0.52 t 0.3574.3284.1985.111 P 0.722＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎在臨床中較為常見，好發(fā)于收治頻繁屈伸者。近年來因從事手指用力活動人數(shù)的增加，本病發(fā)生率明顯上升[8]。屈指肌腱在骨纖維管鞘中反復(fù)滑動，快速用力，可造成環(huán)狀韌帶損傷，進(jìn)導(dǎo)致水腫以及增生，進(jìn)而壓迫肌腱，誘發(fā)本病[9]。拇指掌骨因存在籽骨，關(guān)節(jié)位置管鞘容易發(fā)生狹窄，故臨床常見病變位置A1 滑車。該病進(jìn)展緩慢，但如未得到及時治療，隨著病情進(jìn)展可造成手指屈伸受限以及明顯疼痛，對患者生活有明顯不利影響[10-11]。既往治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎常采用封閉治療、康復(fù)理療等，但療效不佳，且復(fù)發(fā)率高。小針刀解除肌腱粘連方案近年來在本病治療中也有了較多應(yīng)用，能夠通過松解鞘內(nèi)粘連、切割瘢痕等，解除肌腱卡壓，具有微創(chuàng)優(yōu)勢[12-13]。但傳統(tǒng)盲操治療，如術(shù)者對局部解剖熟悉程度不足，或操作不當(dāng)，很容易造成周圍神經(jīng)損傷、肌腱損傷等，松解不完全率也較高?，F(xiàn)有報道方法中盲視操作規(guī)范性不足，多為經(jīng)驗、主觀性操作方法，限制了小針刀治療方案的應(yīng)用[14]。

肌骨超聲即利用高頻超聲診斷肌肉骨骼疾病，能清晰顯示肌肉、肌腱、韌帶以及周圍神經(jīng)等軟組織。對屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者予肌骨超聲檢查，能清晰觀察肌腱、腱鞘、神經(jīng)血管等的病變，有助于了解患指增厚、積液以及鈣化等，并可進(jìn)行屈伸狀態(tài)的動態(tài)觀察，評估是否活動受限[15]。而利用肌骨超聲引導(dǎo)開展小針刀治療，能夠在識別病變特征的基礎(chǔ)上，精準(zhǔn)切割A(yù)1 滑車，開放通道，并可分離粘連腱鞘組織，松解瘢痕，進(jìn)而使膨大肌腱通過狹窄腱鞘，有利于手指正常功能的恢復(fù)。本研究中，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），治療后1、2、4 周Quinnell 分級均小于對照組（P＜0.05），該研究結(jié)果提示超聲引導(dǎo)小針刀治療療效確切，能改善患者手指屈伸功能。

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的病例基礎(chǔ)為充血、水腫、滲出，成纖維細(xì)胞慢性增生，部分可伴黏液樣變性以及鈣化。因水腫滲出、炎性介質(zhì)聚集，腱鞘內(nèi)壓力明顯增加，對神經(jīng)刺激加重，進(jìn)而可導(dǎo)致明顯疼痛[16]。而采用超聲引導(dǎo)下小針刀治療，能夠有效松解滑車，釋放局部內(nèi)壓，加快局部水腫吸收，可降低炎性因子水平，進(jìn)而促使無菌炎癥的恢復(fù)。超聲引導(dǎo)治療也能降低肌腱鍛煉、神經(jīng)管損傷的風(fēng)險，術(shù)后患者恢復(fù)良好，疼痛更為輕微。本次研究中，治療后1、2、4 周，觀察組A1 滑車厚度均小于對照組（P＜0.05），VAS 評分均小于對照組（P＜0.05），則說明超聲引導(dǎo)小針刀治療能改善腱鞘增厚，術(shù)后疼痛更為輕微。

綜上所述，對屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者予超聲引導(dǎo)下小針刀治療療效優(yōu)于傳統(tǒng)小針刀治療，能夠促進(jìn)手指屈伸功能恢復(fù)，改善腱鞘增厚，術(shù)后疼痛更輕，具有精準(zhǔn)化操作的優(yōu)勢，值得推廣。