蘇青妹

（河池市人民醫(yī)院超聲診斷科 廣西 河池 547000）

剖宮產(chǎn)是通過手術(shù)方式將子宮切開直接娩出胎兒的有效分娩方式，其一般被用于解決妊娠期嚴(yán)重合并癥等因各種原因?qū)е碌脑袐D分娩困難問題[1]。近年來(lái)，隨著臨床上剖宮產(chǎn)率一直居高不下，該術(shù)式的使用頻繁也導(dǎo)致其術(shù)后弊端日益凸顯出來(lái)，其中以剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）常見，CSP 是嚴(yán)重威脅患者生命安全的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[2]。臨床發(fā)現(xiàn)，越來(lái)越多既往接受剖宮產(chǎn)術(shù)的瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠，導(dǎo)致CSP 發(fā)生率隨之提高。臨床對(duì)于CSP 及早、準(zhǔn)確診斷的要求也在不斷提高。CSP 概念僅限于妊娠早期診斷，到妊娠的中、晚孕期，CSP 會(huì)發(fā)展成胎盤植入及前置胎盤，導(dǎo)致孕婦后續(xù)發(fā)生胎盤粘連或胎盤植入、子宮破裂等并發(fā)癥，若不及時(shí)診治CSP，其后續(xù)發(fā)展可能威脅產(chǎn)婦的生命安全[3-4]。而CSP 患者一般無(wú)特殊的臨床癥狀表現(xiàn)，針對(duì)此類患者采取有效的影像學(xué)診斷手段具有必要性[5]?，F(xiàn)階段公認(rèn)的CSP 影像診斷方法是經(jīng)超聲檢查、磁共振成像等。本次研究主要以回顧分析40 例首次診斷CSP 的超聲圖像特點(diǎn)并評(píng)價(jià)超聲檢查的臨床診斷價(jià)值，旨在為CSP 患者臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取河池市人民醫(yī)院2022年1月—12月收治的40 例超聲首次診斷CSP 患者作為研究對(duì)象?；颊吣挲g23 ～42 歲，平均（31.08±3.13）歲；既往剖宮產(chǎn)1～3 次，其中剖宮產(chǎn)1 次患者28 例、剖宮產(chǎn)2 次及以上患者12 例；入選40 例患者剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)；患者就診時(shí)與末次月經(jīng)間隔41 ～90 d，平均（45.8±5.6）d；本次妊娠至上次行剖宮產(chǎn)間隔1～7年，平均（2.86±0.63）年；患者血清β-人絨毛促性腺激素水平（β-HCG）為168 ～154 580 mIU/mL；臨床表現(xiàn)20 例少量無(wú)痛性陰道流血，其中6 例患者伴輕微下腹痛；14 例陰道中量流血，包括4 例患者伴輕微腹痛、3 例外院清宮術(shù)后大出血。研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理準(zhǔn)則。患者均了解研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為既往接受剖宮產(chǎn)術(shù)且超聲首診CSP 患者；②均為孕早期（孕周≤10 w）到院孕檢孕婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：①基礎(chǔ)資料不全者；②合并其他妊娠期疾病孕婦；③合并其他臟器功能障礙或疾病患者；④認(rèn)知功能障礙患者。

1.2 方法

檢查儀器選用GE E8 型彩色多普勒超聲診斷儀，陰道超聲探頭頻率為（5 ～9）MHz，腹部超聲探頭頻率為（3～5）MHz。入院后患者常規(guī)行陰道超聲，若陰道超聲結(jié)果不滿意則聯(lián)合進(jìn)行腹部超聲；若受陰道填塞影響則直接進(jìn)行腹部超聲?；仡?0 例患者首診情況，其中采用經(jīng)腹超聲10 例、經(jīng)陰道超聲15 例以及聯(lián)合超聲15 例。

經(jīng)腹超聲檢查：檢查前，需囑孕婦提前憋尿，并適度保持膀胱充盈，待膀胱充盈后，超聲觀察子宮與其雙側(cè)附件區(qū)，檢查時(shí)取仰臥體位，檢查過程注意保持動(dòng)作輕柔并避免胚胎損傷。經(jīng)陰道超聲檢查：檢查前，需囑孕婦排空膀胱，取仰臥膀胱截石體位，超聲探頭表面套上超聲隔離膜，檢查時(shí)將探頭置入其后穹窿行多切面觀察。注意在對(duì)患者進(jìn)行超聲檢查時(shí)，除了需常規(guī)檢查雙側(cè)卵巢、子宮、子宮直腸陷凹以及盆腔部位，同時(shí)應(yīng)觀察宮腔、宮頸等部位，若發(fā)現(xiàn)可疑為CSP，應(yīng)從子宮正中矢狀面處觀察患者孕囊，了解孕囊種植部位及其與子宮下段前壁切口瘢痕的具體位置關(guān)系，并通過橫切面觀察其絨毛覆蓋情況，準(zhǔn)確觀察并記錄妊娠囊、內(nèi)部回聲以及血流狀況，測(cè)量殘余肌層厚度，注意對(duì)同一部位測(cè)量3 次并記錄其平均值。

超聲觀察測(cè)量與數(shù)據(jù)記錄標(biāo)準(zhǔn)：最大縱切面、橫切面上分別測(cè)量記錄病灶前后徑、上下徑以及左右徑；在子宮矢狀面上需測(cè)量最薄處殘余肌層的厚度并進(jìn)行記錄，需充分放大圖像以顯示絨毛與殘余肌層的具體關(guān)系，測(cè)量游標(biāo)應(yīng)放置于子宮漿膜層內(nèi)緣以及絨毛組織的外緣，其兩者間低回聲區(qū)記錄為殘余子宮肌層，其厚度則為殘余肌層厚度。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①針對(duì)CSP 的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：超聲提示子宮腔、宮頸管內(nèi)均無(wú)妊娠物，有清晰內(nèi)膜線；子宮前壁下段峽部可見妊娠囊且有原始心管搏動(dòng)，或可見混合回聲包塊；超聲提示妊娠囊、混合回聲包塊，并與其膀胱間子宮肌層部分變薄、缺失；超聲提示妊娠囊、混合回聲包塊周圍存在高速低阻型的血流信號(hào)，且阻力指數(shù)（resistance index，RI）＜0.5。②針對(duì)CSP 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：既往有剖宮產(chǎn)術(shù)史；血清β-HCG 升高；超聲提示CSP；送檢組織病理檢查提示為絨毛組織或滋養(yǎng)細(xì)胞。③針對(duì)超聲首診CSP 且不符合瘢痕妊娠患者，則視為非瘢痕妊娠。

1.4 觀察指標(biāo)

分析超聲檢查情況，并以臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)不同超聲檢查方法對(duì)CSP 的診斷情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲首診CSP 患者的臨床診斷情況分析

40 例超聲首診CSP 患者的超聲檢查結(jié)果均提示：患者妊娠組織部分（或全部）位于子宮峽部宮腔內(nèi)，絨毛接近于（或位于）剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺陷部位；且40 例患者后經(jīng)臨床確診CSP 患者34 例，結(jié)合研究診斷結(jié)果，另6 例為非CSP 患者。6 例非CSP 患者與34 例CSP 患者一般資料與臨床癥狀表現(xiàn)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 首次超聲診斷CSP 患者的臨床診斷情況分析

2.2 非CSP 患者與CSP 患者的超聲聲像圖情況對(duì)比

34 例CSP 患者的聲像圖特點(diǎn)：妊娠組織均位于子宮峽部瘢痕處；妊娠組織附著部位與膀胱間子宮肌層之間出現(xiàn)連續(xù)性中斷（24 例）、變?。? 例）或缺損（4 例）；妊娠組織滋養(yǎng)血供均源于切口處周圍的肌層，附著部位、周邊區(qū)域均可見豐富的血流信號(hào)，RI指數(shù)為0.25～0.60。6 例非CSP 患者的聲像圖特點(diǎn)：超聲提示妊娠組織均接近子宮峽部瘢痕處，且妊娠組織與瘢痕缺陷處的界限不清；妊娠組織與膀胱間子宮肌層之間未見連續(xù)性中斷；妊娠組織周緣均未見血流信號(hào)，其血供可見源于宮頸（4 例），或無(wú)法判斷滋養(yǎng)血供來(lái)源（2 例），RI 指數(shù)為0.26 ～0.55。

2.3 不同超聲檢查方法對(duì)CSP 的診斷情況對(duì)比

40 例首診CSP 經(jīng)超聲診斷準(zhǔn)確率為85.00%（34/40）；單純經(jīng)腹超聲診斷準(zhǔn)確率為70.00%（7/10），3 例誤診，包括2 例宮內(nèi)妊娠、1 例早期難免流產(chǎn)；單純經(jīng)陰道超聲診斷準(zhǔn)確率為80.00%（12/15），3 例誤診為宮內(nèi)妊娠；聯(lián)合超聲診斷準(zhǔn)確率為100.00%（15/15）。聯(lián)合超聲診斷準(zhǔn)確率高于單純經(jīng)腹部超聲診斷（χ2=5.114，P＜0.05）；聯(lián)合超聲診斷準(zhǔn)確率高于單純陰道超聲但差異不顯著（χ2=3.333，P＞0.05）。

3 討論

CSP 患者在臨床上通常無(wú)特異性表現(xiàn)，且部分CSP患者甚至無(wú)臨床癥狀，這也導(dǎo)致了本病的嚴(yán)重性常被患者們忽視而導(dǎo)致病情進(jìn)展影響妊娠結(jié)局與患者生命安全。研究納入40 例CSP 患者中，臨床表現(xiàn)20 例少量無(wú)痛性陰道流血，其中6 例患者伴輕微下腹痛；14 例陰道中量流血，包括4 例患者伴輕微腹痛、3 例外院清宮術(shù)后大出血。上述癥狀均與非切口瘢痕妊娠患者無(wú)明顯差異。這提示婦產(chǎn)科醫(yī)生在CSP 患者孕早期通過臨床癥狀表現(xiàn)往往無(wú)法作出較準(zhǔn)確的診斷，存在漏診、誤診風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。對(duì)于此類患者，若在其早期診斷效果不明確，盲目進(jìn)行清宮則往往會(huì)導(dǎo)致妊娠組織不能被完全清除，甚至清宮后會(huì)發(fā)生難以控制的大出血，進(jìn)而導(dǎo)致患者休克等不良后果；且若CSP 患者在妊娠早期未被發(fā)現(xiàn)而繼續(xù)妊娠，則患者在孕中、晚期時(shí)發(fā)生異常胎盤粘連、胎盤植入并導(dǎo)致早產(chǎn)以及子宮破裂等，更會(huì)嚴(yán)重危及患者的生命安全。故臨床上針對(duì)再次妊娠的既往接受剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦，在其孕早期更應(yīng)接受超聲檢查，以及時(shí)明確其妊娠囊的位置，早期排除CSP，避免導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[9-10]。

超聲檢查作為CSP 首選篩查手段之一，對(duì)于再次妊娠的既往接受剖宮產(chǎn)患者，采取不同方式的超聲檢查所取得的結(jié)果或存在差異[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)40 例首診CSP 經(jīng)超聲診斷準(zhǔn)確率為85.00%；單純經(jīng)腹超聲診斷準(zhǔn)確率為70.00%，3 例誤診，包括2 例宮內(nèi)妊娠、1 例早期難免流產(chǎn)；單純陰道超聲診斷準(zhǔn)確率為80.00%，3 例誤診為宮內(nèi)妊娠；聯(lián)合超聲診斷準(zhǔn)確率為100.00%。聯(lián)合超聲的診斷準(zhǔn)確率高于單純經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲診斷。經(jīng)陰道超聲的分辨率相對(duì)更高，其對(duì)于細(xì)微結(jié)構(gòu)觀察更具有優(yōu)越性，且通過經(jīng)陰道超聲往往可更清晰地顯示出孕囊絨毛與肌層、漿膜層的關(guān)系；此外，陰道超聲對(duì)血流信號(hào)更敏感，該檢查方法可更好地顯示出血流灌注狀況。但對(duì)于部分孕周較高或存在陰道填塞物的產(chǎn)婦，則其經(jīng)陰道超聲檢查受限，此時(shí)則需對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)腹部超聲檢查。但經(jīng)腹部超聲在臨床應(yīng)用中，其掃查的范圍相對(duì)陰道超聲較窄，對(duì)于子宮較大、團(tuán)塊較大患者而言，若對(duì)其采取經(jīng)腹部超聲檢查，其對(duì)整體顯示的效果則相對(duì)較差，因此，兩種超聲檢查方法在臨床應(yīng)用中，均各具有優(yōu)勢(shì)且存在局限性，采取聯(lián)合超聲的方法往往可彌補(bǔ)兩種超聲方法單獨(dú)使用時(shí)存在的局限性。研究顯示，通過聯(lián)合超聲可更清晰顯示出CSP 患者孕囊與切口瘢痕關(guān)系，聯(lián)合超聲方法可整體地評(píng)估CSP 患者子宮及其盆腔具體狀況，便于為臨床診斷和治療提供更有用的檢查數(shù)據(jù)。

此外，臨床上在采用超聲檢查診斷CSP 時(shí)，往往也需要與宮頸妊娠、早期難免流產(chǎn)、宮頸-峽部妊娠等幾類妊娠相鑒別診斷。（1）與宮頸妊娠的鑒別診斷：宮頸妊娠患者超聲圖像上往往提示其宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊、宮內(nèi)膜清晰，且可見宮頸膨大并與宮體呈現(xiàn)沙漏狀，超聲提示宮頸內(nèi)口關(guān)閉，宮頸管內(nèi)有妊娠囊并可見卵黃囊或者胚芽，經(jīng)彩超顯示源于宮頸肌層處滋養(yǎng)血流。（2）與早期難免流產(chǎn)的鑒別診斷：當(dāng)宮內(nèi)妊娠產(chǎn)婦發(fā)生流產(chǎn)時(shí)，其妊娠囊在超聲圖像中往往可見停留于其子宮峽部宮腔處，此時(shí)，妊娠囊在超聲圖像上的位置與CSP 患者的聲像圖位置相似。但早期難免流產(chǎn)患者的妊娠囊形態(tài)在超聲圖像上較不規(guī)則，妊娠囊與肌層的界限相對(duì)更為清晰，其張力減小，絨毛可見發(fā)生皺縮或變形，在對(duì)此類患者進(jìn)行經(jīng)陰道超聲中，探頭加壓患者可見其妊娠囊的滑動(dòng)征呈陽(yáng)性，并且宮腔內(nèi)存在有積血聲像，宮頸內(nèi)口開放。此外，腹痛、陰道流血等癥狀也作為早期難免流產(chǎn)的佐證，用于與CSP 的鑒別。（3）與宮頸-峽部妊娠的鑒別診斷：宮頸-峽部妊娠的妊娠囊在超聲圖像上通常提示其位于宮腔下段，位置或靠近峽部宮頸，其屬于非切口瘢痕妊娠類型。宮頸-峽部妊娠患者超聲提示其子宮峽部、宮頸管內(nèi)妊娠囊的形態(tài)規(guī)則，且往往有卵黃囊或胚芽。經(jīng)彩超提示胚胎著床的部位血流信號(hào)相比CSP 的血流信號(hào)較豐富。且患者妊娠囊與膀胱子宮肌層厚度正常。因此，在臨床診斷CSP 時(shí)，結(jié)合超聲結(jié)果的同時(shí)，往往也需結(jié)合患者的具體病史、臨床癥狀、血清β-HCG 等指標(biāo)以綜合分析，從而以保證對(duì)CSP 患者診斷結(jié)果準(zhǔn)確性，避免誤診或漏診。

綜上所述，針對(duì)CSP 可通過超聲檢查進(jìn)行診斷，且采取經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查方法具有更高的診斷率。