曹歡歡

天津市河?xùn)|區(qū)魯山道街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300252

通過實施中心靜脈置管途徑救治急重癥監(jiān)護病房中的危重患者，已成為現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)中救治危重患者的重要手段，在臨床得以推廣和應(yīng)用。但中心靜脈置管在為急危重患者提供必要的血管通路的同時，也增加了此類患者并發(fā)全身或局部感染的風(fēng)險。其中，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）是最常見的并發(fā)癥，且成為助長急危重癥患者發(fā)生原發(fā)性菌血癥的主要原因之一。原發(fā)性菌血癥發(fā)病率居高，雖然不會導(dǎo)致患者的死亡率大幅度增加，但是會產(chǎn)生重癥患者住院時間延長、住院費用增加、病床周轉(zhuǎn)率顯著降低等臨床問題［1］?，F(xiàn)將CLABSI 的臨床斷定標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)病機制、常見的危險因素以及防護的研究現(xiàn)狀報告如下。

1 定義

CLABSI 是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或拔出血管內(nèi)導(dǎo)管48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外，沒有其他明確的感染源，同時，經(jīng)外周靜脈采取血液標(biāo)本，進行血標(biāo)本化驗室培養(yǎng)的結(jié)果呈現(xiàn)出陽性率至少1次，并且伴隨常見疾病感染的其他臨床表現(xiàn)［2］。

2 常見的危險因素

2.1 患者自身相關(guān)因素

CLABSI 的發(fā)生與患者自身相關(guān)的危險因素主要分為兩個方面。一是全身因素，如終末期腎病患者免疫系統(tǒng)自身性功能受損、年齡較高、高鐵劑量帶來的負(fù)荷、大規(guī)模促紅素的使用、自身貧血、低蛋白、長期糖尿病、外周血管動脈粥樣硬化癥、近期住院史、手術(shù)病史、外科甲狀旁腺疾病、多年尿毒癥毒素的蓄積等因素共同誘發(fā)機體的中性粒細(xì)胞數(shù)量減少而引起的自身免疫功能低下等［3］。二是局部因素，常見因素有不良的個人衛(wèi)生習(xí)慣、穿刺一側(cè)肢體活動度過大、穿刺部位多汗等。

2.2 導(dǎo)管相關(guān)因素

2.2.1 置管部位 中心靜脈導(dǎo)管置管部位主要有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈。有研究［4］顯示，誘發(fā)CLABSI的高危置管途徑依次為下肢股內(nèi)靜脈置管、頸內(nèi)靜脈置管、鎖骨下靜脈置管，所以在患者機體治療條件允許的情況下，應(yīng)該首先考慮鎖骨下的靜脈穿刺置管。股靜脈位于腹股溝，該位置靠近肛門、會陰，且汗腺相對發(fā)達(dá)，糞便、尿液等排泄物易污染導(dǎo)管出口，增加感染發(fā)生幾率［5］。而且，另有研究［6］顯示，采用股靜脈中心置管途徑和鎖骨下深靜脈置管途徑的患者，CLABSI 的發(fā)生率分別為36.1%和13.2%，組間進行的比較有統(tǒng)計學(xué)差異，同樣提示了股靜脈置入導(dǎo)管途徑的危險性。

2.2.2 導(dǎo)管結(jié)構(gòu) 中心靜脈導(dǎo)管包括單腔、雙腔、多腔、隧道式、漂浮式肺動脈導(dǎo)管等，使用多腔、雙腔導(dǎo)管時，可以同時滴注多種不允許混合的藥劑或應(yīng)用于血流動力學(xué)的監(jiān)測等。與單腔的導(dǎo)管對比，導(dǎo)管的管腔總數(shù)目越多，CLABSI 的發(fā)生率自然也就呈現(xiàn)上升趨勢，這種感染可能與增加導(dǎo)管數(shù)目有關(guān)［7］。有研究［8］發(fā)現(xiàn)，雙腔導(dǎo)管遠(yuǎn)比單腔導(dǎo)管導(dǎo)致CLABSI的發(fā)生幾率更大。

2.2.3 導(dǎo)管材質(zhì) 中心靜脈導(dǎo)管的化學(xué)合成材質(zhì)會影響病原微生物的附著能力和血管內(nèi)血栓的合成。鄭艷等［9］一項Meta分析研究表明，已有血栓形成的中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生感染的風(fēng)險比尚未形成血栓的導(dǎo)管的相關(guān)感染率高2.6 倍。各類材質(zhì)的導(dǎo)管所導(dǎo)致的靜脈血栓形成的兇險系數(shù)由高到低的次序為聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅膠［10］。臨床所用的中心靜脈導(dǎo)管大多是由聚氨酯材質(zhì)（PUR短中期）或者聚硅酮材質(zhì)（中長期）制成。

2.2.4 置管時間 隨著中心靜脈導(dǎo)管的留置時間延長，患者CLABSI的發(fā)生率也會隨之增加。導(dǎo)管留置時間一般在3個月或半年，會增加導(dǎo)管接頭處及覆蓋敷料下皮膚表面的病原菌沿穿刺部位侵入患者機體的幾率，從而增加CLABSI的發(fā)生率［11］。肖玲等［12］在對153例CLABSI患者進行感染相關(guān)因素分析時發(fā)現(xiàn)，由于中心靜脈導(dǎo)管留置的時間過長所導(dǎo)致的患者血行感染例數(shù)為52例，占比33.99%。

2.3 無菌操作不嚴(yán)格

置管前與導(dǎo)管維護前，應(yīng)嚴(yán)格按照七步洗手法洗手，穿無菌隔離衣，并且在接觸不同患者及可能導(dǎo)致傳染的物品后，做好手部衛(wèi)生措施［13］。醫(yī)護人員無菌操作不規(guī)范或未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作程序時，易引發(fā)患者感染［14］。若穿刺前局部皮膚消毒不嚴(yán)格或護理人員連接輸液器和接頭時，未執(zhí)行嚴(yán)格的消毒程序，則有可能將體表或周圍環(huán)境的病原菌帶入管腔內(nèi)，造成患者CLABSI的發(fā)生［15］。

2.4 導(dǎo)管穿刺次數(shù)增加

有研究［16］表明，由于置管醫(yī)師置管技術(shù)不嫻熟，反復(fù)進行穿刺操作導(dǎo)致穿刺針病原菌深入侵襲，而且反復(fù)穿刺也會造成局部嚴(yán)重刺激和破壞，增加感染風(fēng)險。選擇準(zhǔn)確的穿刺部位也是減少反復(fù)穿刺的關(guān)鍵。在穿刺前，應(yīng)仔細(xì)觀察患者靜脈情況，選擇合適的穿刺導(dǎo)管，提高一次穿刺成功率，避免重復(fù)穿刺［17］。加強操作人員培訓(xùn)，有研究［18］表示，置管技術(shù)與導(dǎo)管感染率有直接關(guān)系。

3 CLABSI的預(yù)防與護理

3.1 抗生素封管

有研究［19］表明，在全身抗感染治療的同時，使用抗生素封管治療對預(yù)防CLABSI 是絕對有效的，可以使保留導(dǎo)管的總體成功率達(dá)到84.0%以上，其中，對凝固酶陰性球菌株抑制的有效率可達(dá)93.0%，對耐甲氧西林金葡菌的有效率可達(dá)33.3%。

3.2 導(dǎo)管的管理

為了保證置管前局部皮膚消毒的特效性，美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）指南推薦使用2%的葡萄糖氯己定溶液、0.5%的聚維酮碘溶液或75%的酒精溶液（過敏體質(zhì)患者除外）用于置管處皮膚的初步消毒，并且要求待消毒劑自然風(fēng)干后，方可開始置管［20］。必須嚴(yán)格按照導(dǎo)管護理的常規(guī)執(zhí)行留置，同時，做到保持穿刺部位的皮膚周圍清潔和干燥。完成穿刺后第1 個24 h 內(nèi)更換1 次敷料，并保持以后每周必須更換2次敷料。若使用肝素帽封管，需每周做到更換1 次肝素帽，在更換時注意必須保持無菌操作，保持導(dǎo)管通暢，每天補液完畢后，用100 U/mL 肝素液5～10 mL 緩慢注入導(dǎo)管內(nèi)封管。局部感染可使用通透性更高的貼膜，并及時做好消毒措施［21］。及時關(guān)注穿刺部位局部皮膚及全身情況，以便于及時發(fā)現(xiàn)問題并及時處理［22］。有研究［23］表明，導(dǎo)管留置時延長，患者發(fā)生CLABSI 的幾率也會增加。因此，為了達(dá)到治療目的，病情允許后，應(yīng)盡早拔除導(dǎo)管，以減少留置時間，或者限制導(dǎo)管留置時間，定期更換，以降低感染風(fēng)險［24］。所以，建議頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈內(nèi)置管留置時間一般應(yīng)在半個月或1 個月為宜；股靜脈置入導(dǎo)管的置留時間更不宜過長，應(yīng)在72 h內(nèi)拔除為宜［25］。

3.3 實施集束化護理措施

實施集束化干預(yù)策略降低中心靜脈置管患者CLABSI的發(fā)生率，是近年來ICU專科護理的新名詞，亦可簡單理解為集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施。預(yù)防CLABSI 的集束化護理干預(yù)主要包括：（1）穿刺前，保證最大范圍的消毒屏障。操作人員通過佩戴無菌手套、口罩、帽子，運用較大無菌輔料覆蓋患者局部、穿著無菌手術(shù)衣等方法，保持穿刺前的最大無菌屏障。（2）必須嚴(yán)格手部消毒。在整個穿刺的過程和護理配合中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生流程。（3）穿刺部位的護理。嚴(yán)密觀測并保持穿刺部位的清潔、干燥，及時更換穿刺點的覆蓋敷料。（4）導(dǎo)管的護理。嚴(yán)密觀察導(dǎo)管的固定及顏色，保持導(dǎo)管固定牢固，色澤改變時，應(yīng)及時拔除。（5）輔料的選擇和更換。使用無菌的敷料或無菌紗布，覆蓋導(dǎo)管穿刺部位，一旦發(fā)現(xiàn)敷料出現(xiàn)松動、移位等情況，應(yīng)及時更換新的敷料［26］。同時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，記錄更換敷料時間［27］。透明敷料、輸液管道、傳感器 組件、無針輸液接頭、異丙酚輸液管道的更換頻率過快并不能降低CLABSI的風(fēng)險，反而會導(dǎo)致其風(fēng)險增加［28］。朱夢莉等［29］研究發(fā)現(xiàn)，采用集束化的管理方法后，CLABSI 的發(fā)生率較對照組明顯下降，ICU 住院時間明顯縮短，醫(yī)療費用顯著降低，說明集束化的管理更有利于CLABSI的防治。

3.4 抗感染中心靜脈導(dǎo)管

應(yīng)用抗感染導(dǎo)管的原理是在導(dǎo)管置入機體前，將某些對抗微生物的成分（如抗菌藥物、消毒劑等）涂抹在導(dǎo)管外壁，或?qū)⑵渑c導(dǎo)管壁的聚脲胺脂分子相結(jié)合，融合入管壁中。待置入靜脈后，輸注的藥物能在血液中緩釋，發(fā)揮持久、堅實的抗菌作用，從而降低CLABSI 的發(fā)生率。趙茜蕓等［30］研究結(jié)果表明，兩種導(dǎo)管在降低導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植和CLABSI 發(fā)生率的效果上有統(tǒng)計學(xué)差異，預(yù)防效果顯著優(yōu)于普通型導(dǎo)管。

4 小結(jié)

CLABSI 是ICU 中常見的醫(yī)院內(nèi)感染，雖然CLABSI 是一種不能絕對避免的疾病，但是可以通過一定的醫(yī)護行為，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率，保證最大限度的無菌屏障，降低導(dǎo)管置入前潛在的感染風(fēng)險，推廣使用氯己定溶液進行常規(guī)皮膚消毒，確保置管前，讓已消毒的皮膚自然風(fēng)干，及時拔除不再用于治療的導(dǎo)管，以減少其在血管內(nèi)的置留時間。