班相青

駐馬店市中心醫(yī)院急診科，河南 駐馬店 463000

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技術(shù)是一種持續(xù)體外生命支持手段，其能替代心肺功能，維持重要臟器的血氧供給，從而為臨床搶救爭(zhēng)取時(shí)間［1］。在ECMO技術(shù)治療的同時(shí)給予患者合理、科學(xué)的護(hù)理干預(yù)，對(duì)加快患者康復(fù)具有重要意義。但由于急診科護(hù)理工作復(fù)雜多變，且諸多醫(yī)院存在急診科護(hù)理人員不足的情況，致使急診護(hù)理工作效率不高。近年來(lái)，隨著護(hù)理學(xué)的快速發(fā)展，各種新型護(hù)理理念逐漸應(yīng)用于臨床，并取得了一定效果。多學(xué)科合作（multidisciplinary team，MDT）模式是一種新型護(hù)理理念，其通過(guò)多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員的溝通、討論，為患者提供科學(xué)、全面、個(gè)性化的健康指導(dǎo)，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義［2］。而結(jié)構(gòu)化護(hù)理主張采用精準(zhǔn)、嚴(yán)密的團(tuán)隊(duì)協(xié)作方式提高搶救時(shí)效性和搶救質(zhì)量［3］?；诖?，本研究探討對(duì)行ECMO輔助治療的心肺衰竭患者實(shí)施MDT 模式聯(lián)合結(jié)構(gòu)化護(hù)理干預(yù)的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月－2021年6月駐馬店市中心醫(yī)院收治的56例行ECMO輔助治療的嚴(yán)重心肺衰竭患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各28例。對(duì)照組中男15 例，女13 例；年齡36～58 歲，平均年齡（45.33±3.96）歲；病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ?5 例，重癥肺炎10例，其他3例。觀察組中男16例，女12例；年齡33～62歲，平均年齡（45.41±4.10）歲；病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ?6例，重癥肺炎8例，其他4例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲。（2）符合嚴(yán)重心肺衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，且具備ECMO啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)［4］。（3）患者家屬簽署知情同意書(shū)，且積極配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有不可逆的心腦肺功能損傷。（2）存在不可逆的多器官功能障礙。（3）嚴(yán)重出血。（4）心肺復(fù)蘇時(shí)間超過(guò)30 min。（5）惡性腫瘤。（6）精神障礙。（7）妊娠期、哺乳期女性。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。加強(qiáng)病房管理，維持病房溫度、濕度適宜，定期消毒凈化空氣；嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則；遵醫(yī)囑用藥；加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)；及時(shí)送檢生化樣本等。

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施MDT模式聯(lián)合結(jié)構(gòu)化護(hù)理干預(yù)。（1）建立護(hù)理團(tuán)隊(duì)。護(hù)理團(tuán)隊(duì)由急診科醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療師、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師組成。選擇1名具備10 年以上護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，且為N3 層級(jí)以上的護(hù)士為護(hù)理組長(zhǎng)；1名具有8年以上護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，且為N3層級(jí)的護(hù)士為副組長(zhǎng)；5 名N1～N2 層級(jí)護(hù)士，2 名N0～N1 層級(jí)護(hù)士。護(hù)理干預(yù)實(shí)施前，邀請(qǐng)ECMO 專家對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員實(shí)施培訓(xùn)，內(nèi)容包括ECMO基礎(chǔ)知識(shí)、上機(jī)配合、預(yù)充要點(diǎn)，心肺復(fù)蘇理論、ECMO 管路預(yù)充、ECMO 管路更換以及各種突發(fā)情況處理方法等，并在培訓(xùn)完成后進(jìn)行理論及操作考核。（2）制定護(hù)理工作流程。包括ECMO啟動(dòng)響應(yīng)、團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)分配、人力資源應(yīng)急預(yù)案、患者院內(nèi)院外安全轉(zhuǎn)運(yùn)等；設(shè)計(jì)現(xiàn)場(chǎng)核查單，包括ECMO啟動(dòng)時(shí)間、護(hù)理團(tuán)隊(duì)到達(dá)時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)參與搶救護(hù)士職責(zé)定位、物資準(zhǔn)備時(shí)間、ECMO 管路預(yù)充時(shí)間等。一旦醫(yī)生啟動(dòng)ECMO 治療流程，由組長(zhǎng)根據(jù)各角色的職責(zé)進(jìn)行分工，若在搶救過(guò)程中出現(xiàn)人力不足情況要及時(shí)協(xié)調(diào)備用人員。（3）ECMO護(hù)理操作實(shí)施。急診科醫(yī)師完成病情評(píng)估后確認(rèn)實(shí)施ECMO 治療，由護(hù)理組長(zhǎng)安排搶救護(hù)士，并佩戴標(biāo)識(shí)，其中1號(hào)為復(fù)蘇護(hù)士，2號(hào)為氣道護(hù)士，3號(hào)為循環(huán)護(hù)士，4號(hào)為ECMO管路預(yù)充護(hù)士。明確護(hù)士角色及責(zé)任，避免現(xiàn)場(chǎng)混亂。1 號(hào)護(hù)士協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇，并準(zhǔn)備好機(jī)械按壓裝置，徒手按壓3個(gè)周期后改為機(jī)械按壓，然后協(xié)助醫(yī)生完成家屬談話及簽字；2 號(hào)護(hù)士連接好呼吸機(jī)管路，輔助醫(yī)生完成氣管插管，并遵醫(yī)囑設(shè)定好相關(guān)參數(shù)。輔助通氣建立完成后，協(xié)助醫(yī)生完成床旁X 線拍攝及心電監(jiān)護(hù)；3 號(hào)護(hù)士負(fù)責(zé)血管通路管理，若外周靜脈穿刺失敗，需要立即轉(zhuǎn)換成骨髓腔內(nèi)輸液，留取血液樣本，并做好電除顫準(zhǔn)備；4 號(hào)護(hù)士負(fù)責(zé)ECMO 管路預(yù)充工作。護(hù)理團(tuán)隊(duì)中的組長(zhǎng)或副組長(zhǎng)擔(dān)任巡回管理人員，監(jiān)督各人員職責(zé)落實(shí)情況。在ECMO 治療實(shí)施3 d 后進(jìn)行團(tuán)隊(duì)討論，依據(jù)監(jiān)控視頻查找護(hù)理流程中存在的問(wèn)題，并做好患者和改進(jìn)工作。（4）康復(fù)干預(yù)?？祻?fù)師定期對(duì)患者心肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力進(jìn)行評(píng)估，并結(jié)合患者病情制定康復(fù)計(jì)劃。對(duì)鎮(zhèn)靜期患者進(jìn)行體位擺放、床上被動(dòng)肢體活動(dòng)和全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)應(yīng)輕柔并逐漸增大運(yùn)動(dòng)范圍，并在不影響置管的前提下盡量對(duì)盡可能多的關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。鼓勵(lì)清醒期患者進(jìn)行床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并在運(yùn)動(dòng)前評(píng)估患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力等情況，根據(jù)患者情況給予針對(duì)性建議，如建議患者進(jìn)行握拳、松拳以及足部小關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)踝泵練習(xí)，根據(jù)患者耐受程度增加上抬四肢和抗阻力運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作保持10～15 s，做10～30 遍，3 次/d。拔除置管后鼓勵(lì)患者由臥位向坐位、床上運(yùn)動(dòng)向床旁運(yùn)動(dòng)和下床運(yùn)動(dòng)逐漸過(guò)渡，逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及頻率，避免跌落、摔倒等意外事件發(fā)生。（5）心理干預(yù)?；颊咔逍押笥尚睦碜稍儙熢u(píng)估其心理狀態(tài)，尋找患者出現(xiàn)不適心理的原因，給予其鼓勵(lì)、安慰和支持，并向患者展示治療成功出院的相關(guān)案例，緩解其緊張、焦慮情緒，促使患者積極主動(dòng)配合治療。（6）營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持，一般在48 h內(nèi)開(kāi)始實(shí)施。ECMO治療患者禁用脂肪乳劑，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)初始劑量為20 mL/h，營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量為104.6 kJ/（kg·d）。營(yíng)養(yǎng)師需每日計(jì)算患者攝入量、消耗量，并根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)液耐受度、基礎(chǔ)性疾病選擇合適的營(yíng)養(yǎng)液及輸注速度。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）搶救效率。比較兩組患者物資準(zhǔn)備時(shí)間、管路預(yù)充時(shí)間、ECMO 置管時(shí)間、ECMO 建立時(shí)間。（2）并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。（3）死亡率。比較兩組患者死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者搶救時(shí)間情況

觀察組物資準(zhǔn)備時(shí)間、管路預(yù)充時(shí)間、ECMO置管時(shí)間、ECMO 建立時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者搶救時(shí)間情況（±s）min

表1 兩組患者搶救時(shí)間情況（±s）min

組別對(duì)照組（n=28）觀察組（n=28）t值P值物資準(zhǔn)備時(shí)間28.63±3.45 5.78±1.04 33.555＜0.001管路預(yù)充時(shí)間25.36±3.11 8.74±1.32 26.030＜0.001 ECMO置管時(shí)間32.04±3.37 16.81±2.16 20.133＜0.001 ECMO建立時(shí)間78.63±8.11 28.14±3.36 30.434＜0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.71%，明顯低于對(duì)照組的39.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.3 兩組患者死亡率發(fā)生情況

觀察組死亡率為42.86%（12/28），明顯低于對(duì)照組的71.43%（20/28），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.667，P＜0.05）。

3 討論

嚴(yán)重心肺衰竭是臨床常見(jiàn)的危急重癥，亦是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一。如何快速恢復(fù)患者心肺功能、改善機(jī)體循環(huán)是臨床救治的關(guān)鍵。ECMO通過(guò)離心泵將血液從體內(nèi)引至體外，經(jīng)膜肺氧合后再次輸回體內(nèi)，從而代替心肺功能以維持患者生命［5］。ECMO的出現(xiàn)，使得嚴(yán)重心肺衰竭患者的生存率有明顯提高，但由于ECMO開(kāi)機(jī)成本較高，其臨床應(yīng)用局限性較大，故目前關(guān)于ECMO救治患者的護(hù)理報(bào)道較少，且多為案例報(bào)道，缺乏大規(guī)模的研究分析。目前，多項(xiàng)研究均已證實(shí)，縮短ECMO上機(jī)時(shí)間對(duì)提高臨床搶救效率有積極作用［6］。但受到急診科醫(yī)護(hù)人員職責(zé)不明確、配合不協(xié)調(diào)、搶救工作缺乏組織性等諸多因素影響，目前國(guó)內(nèi)ECMO 建立時(shí)間仍在1 h 左右［7］。如何縮短ECMO上機(jī)時(shí)間是目前醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組物資準(zhǔn)備時(shí)間、管路預(yù)充時(shí)間、ECMO 置管時(shí)間、ECMO 建立時(shí)間均短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率低于對(duì)照組，提示MDT模式聯(lián)合結(jié)構(gòu)化護(hù)理干預(yù)模式在提高臨床搶救效率，改善患者預(yù)后方面較常規(guī)護(hù)理更具優(yōu)勢(shì)。分析其原因在于，該護(hù)理干預(yù)模式通過(guò)優(yōu)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)，有助于護(hù)理人員明確自身在ECMO治療中的作用與責(zé)任，從而提高護(hù)理人員之間以及護(hù)理人員與醫(yī)生的配合默契度，在患者需要進(jìn)行ECMO 治療時(shí)，所有護(hù)理人員能準(zhǔn)確執(zhí)行自身所負(fù)責(zé)的護(hù)理工作，從而使得ECMO治療有條理進(jìn)行，避免因忙亂及職責(zé)不明確等造成工作錯(cuò)誤，進(jìn)而縮短ECMO上機(jī)時(shí)間，提高臨床救治效率。結(jié)構(gòu)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)中組長(zhǎng)根據(jù)臨床搶救需求、組員資質(zhì)靈活安排組員班次和工作內(nèi)容，不僅能保證人盡其用，更有利于人才梯隊(duì)建設(shè)，不斷提高護(hù)理人員工作質(zhì)量，從而保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提高［8］。劉皖娟等［9］研究表明，通過(guò)建立結(jié)構(gòu)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)可大大降低護(hù)理人力成本，縮短救治時(shí)間。本研究亦將MDT理論應(yīng)用于護(hù)理工作中，康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師的參與為患者康復(fù)提供了進(jìn)一步保障，康復(fù)治療師給予患者體位擺放、康復(fù)鍛煉等意見(jiàn)，從而避免患者因長(zhǎng)期臥床出現(xiàn)壓瘡、下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、肌肉萎縮等并發(fā)癥；合理運(yùn)動(dòng)還可以改善患者身體代謝功能及心肺功能，對(duì)提高患者心肺功能有積極幫助。李方慧等［10］研究結(jié)果顯示，Ⅰ期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)可有效改善行ECMO治療的爆發(fā)性心肌炎患者康復(fù)進(jìn)程。由于采用ECMO治療的患者病情較為嚴(yán)重，機(jī)體消耗較大，且無(wú)法自主進(jìn)食，因此極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良是影響ECMO患者預(yù)后的關(guān)鍵因素［11］。營(yíng)養(yǎng)師及時(shí)參與可快速糾正患者低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂，并根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案，從而為患者康復(fù)提供保障。ECMO治療會(huì)導(dǎo)致患者磷、硒等水平降低，可通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等方式給予補(bǔ)充和調(diào)整［12］。良好的心理狀態(tài)對(duì)加快患者康復(fù)亦有積極作用，但長(zhǎng)期臥床以及ECMO治療需要的高額醫(yī)療費(fèi)會(huì)給患者帶來(lái)極大的心理壓力，心理咨詢師通過(guò)心理干預(yù)，能夠緩解患者的不良情緒，避免患者因過(guò)度緊張、焦慮出現(xiàn)生命體征劇烈波動(dòng)，還可有效提高患者治療依從性及治療自信心，從而為改善患者預(yù)后提供幫助。

綜上所述，MDT模式聯(lián)合結(jié)構(gòu)化護(hù)理干預(yù)，能夠有效提高行ECMO輔助治療嚴(yán)重心肺衰竭患者的搶救效率，減少并發(fā)癥發(fā)生率，降低死亡率，改善患者預(yù)后。