陳東輝

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科五病區(qū)，河南 洛陽 471000

胃癌是源于胃黏膜上皮的惡性消化道腫瘤，其發(fā)病與種族、遺傳、不良的生活方式、不健康的飲食習(xí)慣有關(guān)［1-2］。患者早期無明顯癥狀，部分患者表現(xiàn)為上腹不適、噯氣和消化道出血，手術(shù)切除是臨床常見方案［3］。雖然手術(shù)切除可延長患者生存期，改善患者臨床不適癥狀，但由于術(shù)后消化道重建，患者進(jìn)食減少，大部分患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、體重下降等癥狀。同時(shí)，胃癌患者術(shù)后易發(fā)生多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)，國內(nèi)研究顯示［4］，50%～80%胃癌患者術(shù)后均存在不同程度的營養(yǎng)不良狀況，影響患者生活質(zhì)量。有研究提出，有效的護(hù)理干預(yù)可以改善惡性腫瘤患者術(shù)后恢復(fù)情況［5-6］。分級(jí)護(hù)理是一種新的護(hù)理管理方法，通過對(duì)患者的病情狀況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，目前在腫瘤患者深靜脈血栓預(yù)防中已取得諸多成效［7-8］，但對(duì)胃癌患者營養(yǎng)評(píng)價(jià)中的報(bào)道相對(duì)較少?；诖耍狙芯恐荚谔接戯L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下分級(jí)護(hù)理對(duì)胃癌患者的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年1月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的88例行胃癌根治術(shù)治療的患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］。（2）采用腹腔鏡胃癌切除術(shù)進(jìn)行干預(yù)，且術(shù)后病情穩(wěn)定，預(yù)計(jì)術(shù)后生存期在6個(gè)月以上。（3）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，患者和家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝腎功能不全。（2）合并心腦血管疾病。（3）合并其他惡性腫瘤。（4）認(rèn)知功能障礙。（5）有精神疾病史。對(duì)照組男性26例，女性18 例；年齡45～59 歲，平均年齡（52.36±3.25）歲；腫瘤分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期23例，Ⅲ期7例，Ⅳ期2例。觀察組男性23 例，女性21 例；年齡45～60 歲，平均年齡（52.18±3.54）歲；腫瘤分期：Ⅰ期12 例，Ⅱ期21例，Ⅲ期8 例，Ⅳ期3 例。兩組患者性別、年齡、腫瘤分期等一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組患者予以胃癌術(shù)后常規(guī)護(hù)理干預(yù)：（1）健康教育。告知患者胃癌的發(fā)病原因、如何治療和如何康復(fù)，提高患者對(duì)胃癌相關(guān)知識(shí)的掌握率。（2）病情觀察。密切監(jiān)測患者生命體征的變化，妥善固定管道，每班觀察引流液的顏色和性狀。（3）飲食指導(dǎo)。指導(dǎo)患者術(shù)后健康飲食，由流食到半流質(zhì)轉(zhuǎn)變。（4）心理護(hù)理。關(guān)注患者心理狀態(tài)，傾聽患者訴求，給予心理疏導(dǎo)和支持，持續(xù)干預(yù)5周。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為基礎(chǔ)的分級(jí)護(hù)理干預(yù)。具體實(shí)施如下：成立風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理小組，小組成員由2名醫(yī)生、護(hù)士長、2名主管護(hù)師、3名護(hù)師和5名護(hù)士組成。醫(yī)生查房后評(píng)估患者病情，根據(jù)患者的病情分配護(hù)士的層級(jí)，主管護(hù)師、護(hù)師和護(hù)士均負(fù)責(zé)固定的患者，護(hù)師管理病情危重、隨時(shí)可能發(fā)生病情變化的高風(fēng)險(xiǎn)患者，護(hù)士負(fù)責(zé)病情較輕、生命體征穩(wěn)定的患者。責(zé)任護(hù)士每天動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，主管護(hù)師負(fù)責(zé)督查責(zé)任護(hù)士的評(píng)估結(jié)果是否科學(xué)合理，并記錄每日的工作進(jìn)度和工作質(zhì)量。根據(jù)不同的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理干預(yù)。采用Brathel 指數(shù)評(píng)定量表［9］對(duì)患者進(jìn)食、洗澡、修飾穿衣、大小便等日常活動(dòng)進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)評(píng)分將患者劃分不同的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。10 分：無需幫助；5 分：需部分幫助；0分：完全需要幫助。完全自理：無需他人照顧，評(píng)分100分；中度依賴：大部分需要他人照顧，評(píng)分41～60分；重度依賴：全部需要他人照顧，評(píng)分≤40分。根據(jù)評(píng)分劃分患者護(hù)理等級(jí)，其中病情危重、隨時(shí)可能發(fā)生病情變化的重度、中度的患者應(yīng)用一級(jí)護(hù)理，巡視患者每15～30 min/次。病情相對(duì)較輕、穩(wěn)定的輕度依賴的患者應(yīng)用二級(jí)護(hù)理，巡視患者每1～2 h/次；病情穩(wěn)定、無生命危險(xiǎn)生活完全自理的患者應(yīng)用三級(jí)護(hù)理，巡視患者每6～8 h/次，持續(xù)干預(yù)5周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者營養(yǎng)測量指標(biāo) 護(hù)理后，比較兩組營養(yǎng)測量指標(biāo)，具體包括：身高、體重和身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、皮褶厚度（TSF）、上臂圍（AMC）、上臂肌圍（ACMC）和腓腸肌圍（Calf cir，CC），其中ACMC=（AMC-TSF）×3.14。

1.3.2 兩組患者營養(yǎng)學(xué)生化指標(biāo) 分別于護(hù)理前后采集患者空腹靜脈血3 mL，采用比色法SYSMEX-2100 血細(xì)胞分析儀測定患者血紅蛋白（Hb），使用BECKMAN 公司DXC800 自動(dòng)生化分析儀測定總蛋白（TP）和白蛋白（ALB）。

1.3.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥 觀察并記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率，包括胃出血、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺和傾倒綜合征。

1.3.4 出院3個(gè)月后隨訪，兩組患者自理能力與生活質(zhì)量出院3個(gè)月后隨訪，采用日常生活活動(dòng)（ADL）量表［10］評(píng)價(jià)患者自理能力，內(nèi)容包括進(jìn)餐、洗澡、修飾、穿衣等總分值0分～100分，評(píng)分越高，表示患者生活自理能力越高。采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表（WHOQOL-100）［11］評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，包括生理健康、心理狀態(tài)、獨(dú)立能力、社會(huì)關(guān)系、個(gè)人信仰等，一共24個(gè)條目，每條4 個(gè)問題，每個(gè)問題1～5 分，分值越高，表示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。滿足正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料（人體營養(yǎng)學(xué)測量指標(biāo)、營養(yǎng)學(xué)生化指標(biāo)、ADL 與WHOQOL-100 評(píng)分）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料（術(shù)后胃出血、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺與傾倒綜合征發(fā)病率）以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后人體營養(yǎng)學(xué)測量指標(biāo)情況

干預(yù)前，兩組患者身高、體重、BMI、TSF、AMC、ACMC、CC人體學(xué)營養(yǎng)測量指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者身高、體重、BMI、TSF、AMC、ACMC、CC 人體學(xué)營養(yǎng)測量指標(biāo)均明顯高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后人體營養(yǎng)學(xué)測量指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后人體營養(yǎng)學(xué)測量指標(biāo)情況（±s）

a表示與干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=44）對(duì)照組（n=44）t值P值身高（m）干預(yù)前1.68±0.05 1.66±0.48 0.275 0.784干預(yù)5周后1.67±0.49a 1.65±0.45a 0.199 0.842體重（kg）干預(yù)前75.36±6.35 75.21±6.38 0.111 0.912干預(yù)5周后72.36±6.66a 69.65±5.36a 2.103 0.038 BMI（kg/m2）干預(yù)前24.32±2.56 24.15±2.63 0.307 0.759干預(yù)5周后20.12±2.15a 18.63±2.08a 3.304＜0.001 TSF（cm）干預(yù)前2.19±0.22 2.16±0.23 0.625 0.534干預(yù)5周后1.76±0.18a 1.55±0.16a 5.784＜0.001組別觀察組（n=44）對(duì)照組（n=44）t值P值A(chǔ)MC（cm）干預(yù)前25.36±2.66 25.29±2.54 0.126 0.900干預(yù)5周后24.87±1.65a 23.96±1.87a 2.420 0.018 ACMC（cm）干預(yù)前21.36±0.45 21.24±0.41 1.308 0.195干預(yù)5周后19.98±2.33a 18.25±2.01a 3.729＜0.001 CC（cm）干預(yù)前32.39±4.16 32.52±4.25 0.145 0.885干預(yù)5周后30.16±3.02a 28.66±3.05a 2.318 0.023

2.2 兩組患者營養(yǎng)學(xué)生化指標(biāo)情況

干預(yù)前，兩組患者Hb、TP 和ALB 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組Hb、TP 和ALB 均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)學(xué)生化指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組患者營養(yǎng)學(xué)生化指標(biāo)情況（±s）

a表示與干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=44）對(duì)照組（n=44）t值P值Hb（g/L）干預(yù)前126.32±15.36 125.15±13.63 0.378 0.706干預(yù)5周后113.36±10.36a 108.66±9.63a 2.204 0.030 TP（mg/L）干預(yù)前72.36±3.65 72.56±4.23 0.237 0.813干預(yù)5周后66.36±6.78a 61.25±6.35a 3.649＜0.001 ALB（g/L）干預(yù)前41.23±2.63 41.65±3.15 0.679 0.499干預(yù)5周后36.86±4.23a 34.52±3.89a 2.701 0.008

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

觀察組患者發(fā)生術(shù)后胃出血、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺與傾倒綜合征總不良反應(yīng)發(fā)生率為6.82%，顯著低于對(duì)照組（22.73%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 例（%）

2.5 兩組患者自理能力與生活質(zhì)量評(píng)分情況

干預(yù)后兩組患者ADL 與WHOQOL-100 評(píng)分均高于護(hù)理前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者自理能力與生活質(zhì)量評(píng)分情況（±s）分

表4 兩組患者自理能力與生活質(zhì)量評(píng)分情況（±s）分

a表示與干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=44）對(duì)照組（n=44）t值P值A(chǔ)DL干預(yù)前35.64±3.65 36.79±3.72 1.120 0.267干預(yù)5周后67.32±6.02a 60.29±6.17a 4.135＜0.001 WHOQOL-100干預(yù)前235.89±24.56 239.44±24.69 0.652 0.516干預(yù)5周后389.65±39.14a 350.21±38.46a 4.602＜0.001

3 討論

近年來由于人們不健康的生活方式，胃癌發(fā)病率逐年遞增［12］。疾病長期進(jìn)展可使患者胃腸消化功能呈現(xiàn)不同水平的病理性改變，加上腫瘤的長期消耗也使患者呈現(xiàn)出營養(yǎng)不良的狀態(tài)。雖然胃癌切除術(shù)可較大面積切除病灶組織，但術(shù)后患者由于應(yīng)激水平障礙和消化道重建等客觀因素，不利于患者術(shù)后早期恢復(fù)［13-15］。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下分級(jí)護(hù)理是近年來出現(xiàn)的新的護(hù)理方法，通過對(duì)患者術(shù)后健康水平進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)施以不同的護(hù)理干預(yù)，極大地改善了患者術(shù)后恢復(fù)不佳的情況。

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后兩組患者體重、BMI、TSF、AMC、ACMC 和CC 人體學(xué)營養(yǎng)測量指標(biāo)均明顯高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組。手術(shù)作為一種外在刺激會(huì)使機(jī)體出現(xiàn)食欲減退、消化道功能下降的癥狀，各類營養(yǎng)物質(zhì)難以被吸收［16］。體重、BMI、TSF、AMC、ACMC和CC均是評(píng)價(jià)機(jī)體營養(yǎng)健康水平的常見指標(biāo)，表明風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下分級(jí)護(hù)理有助于改善患者術(shù)后營養(yǎng)不良的狀態(tài)，以往研究發(fā)現(xiàn)［17-18］，營養(yǎng)護(hù)理應(yīng)用于食管癌患者可顯著升高BMI、TSF水平，這與本研究中觀點(diǎn)部分類似，分析其原因，護(hù)理人員根據(jù)Barthel日常生活活動(dòng)能力指數(shù)和患者的病情特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估，彌補(bǔ)了患者需求與醫(yī)囑級(jí)別之間的偏差，充分利用護(hù)理資源，使患者得到簡單高效的護(hù)理，同時(shí)根據(jù)患者疾病特點(diǎn)與需求制定針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，可滿足“疾病、心理和社會(huì)”的護(hù)理模式需求，有利于患者術(shù)后恢復(fù)與健康。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者Hb、TP 和ALB 均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組。Hb、TP 和ALB 是評(píng)價(jià)機(jī)體營養(yǎng)健康水平的血清學(xué)指標(biāo)，已有研究證實(shí)其血清水平的下降提示了機(jī)體營養(yǎng)落后的狀態(tài)［19］。本研究中，應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的分級(jí)護(hù)理干預(yù)后，患者的營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)有明顯的改善，說明該護(hù)理干預(yù)對(duì)改善胃癌患者術(shù)后有積極的恢復(fù)作用，護(hù)理人員通過飲食指導(dǎo)患者科學(xué)飲食，術(shù)后從流質(zhì)飲食到半流質(zhì)飲食安全過渡，通過疾病相關(guān)知識(shí)宣教使患者對(duì)于術(shù)后營養(yǎng)支持有進(jìn)一步的了解，且在術(shù)后發(fā)生胃出血、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺和傾倒綜合征等并發(fā)癥發(fā)病率顯著降低，提示了該護(hù)理干預(yù)有利于患者術(shù)后恢復(fù)。干預(yù)后兩組患者ADL 與WHOQOL-100 評(píng)分均高于護(hù)理前，且觀察組高于對(duì)照組，表明觀察組護(hù)理方案更有助于提高患者自理能力水平和生活質(zhì)量，值得在臨床護(hù)理工作中推廣使用。

綜上所述，對(duì)老年胃癌患者實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下的分級(jí)護(hù)理干預(yù)可以改善其營養(yǎng)不良的狀態(tài)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率，有利于術(shù)后恢復(fù)。