牛余震 孟祥悅 陳威

【摘 要】目的 探討不同手術(shù)入路皮下乳房切除假體乳房重建術(shù)治療早期乳腺癌采的臨床效果。方法 選取2020年3月-2022年3月我院收治的64例早期乳腺癌患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)入路的不同分為研究組與對(duì)照組，每組32例。對(duì)照組采用乳房下皺襞切口，研究組采用側(cè)胸壁切口，比較兩組美學(xué)效果、手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 研究組美學(xué)效果優(yōu)良率（96.88%）高于對(duì)照組（75.00%）（P<0.05）；兩組住院時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間長于對(duì)照組（P<0.05）；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（9.38%）低于對(duì)照組（31.25%）（P<0.05）。結(jié)論 皮下乳房切除假體乳房重建術(shù)采用側(cè)胸壁切口對(duì)早期乳腺癌患者的臨床效果確切，相較于乳房下皺襞切口，能夠有效提升美學(xué)效果，降低術(shù)后并發(fā)癥，但手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間相對(duì)更長。

【關(guān)鍵詞】側(cè)胸壁切口；乳房下皺襞切口；早期乳腺癌；皮下乳房切除；假體乳房重建術(shù)

中圖分類號(hào)：R737.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-4949（2023）13-0133-04

Clinical Effect of Subcutaneous Mastectomy and Prosthetic Breast Reconstruction with Different Surgical Approaches in the Treatment of Early-stage Breast Cancer

NIU Yu-zhen， MENG Xiang-yue， CHEN Wei

（Department of Breast， the Second Weihai Municipal Hospital Affiliated to Qingdao University， Weiahai 264200， Shandong）

【Abstract】Objective To investigate the clinical effect of different surgical approaches for subcutaneous mastectomy and breast reconstruction in the treatment of early-stage breast cancer. Methods A total of 64 patients with early-stage breast cancer admitted to our hospital from March 2020 to March 2022 were selected as the research objects. According to the different surgical approaches， they were divided into study group and control group， with 32 patients in each group. The control group was treated with submammary fold incision， and the study group was treated with lateral chest wall incision. The aesthetic effect， surgical indicators and complications were compared between the two groups. Results The excellent and good rate of aesthetic effect in the study group （96.88%） was higher than that in the control group （75.00%） （P<0.05）. There was no significant difference in hospitalization time and intraoperative blood loss between the two groups （P>0.05）. The operation time and incision healing time of the study group were longer than those of the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the study group （9.38%） was lower than that in the control group （31.25%） （P<0.05）. Conclusion Subcutaneous mastectomy and prosthetic breast reconstruction using lateral chest wall incision has a definite clinical effect on patients with early-stage breast cancer. Compared with submammary plica incision， it can effectively improve the aesthetic effect and reduce postoperative complications， but the operation time and incision healing time are relatively longer.

【Key words】Lateral chest wall incision； Inframammary fold incision； Early-stage breast cancer； Subcutaneous mastectomy； Prosthetic breast reconstruction

乳腺癌（breast cancer）為女性常見惡性腫瘤，其典型臨床特征為乳房腫塊、乳房脹痛和乳腺皮膚凹陷，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)淋巴腫大甚至惡病質(zhì)，需及時(shí)進(jìn)行治療[1]。臨床對(duì)于早期乳腺癌患者主要采用手術(shù)切除的方式治療，單純皮下乳房切除作為針對(duì)乳腺癌的一種術(shù)式，可對(duì)腫瘤組織進(jìn)行切除，但切除后會(huì)造成女性乳房外觀上的殘缺，甚至乳房畸形[2]。乳房為女性的第二性征，患者存在對(duì)乳房外形上的美觀要求，部分患者會(huì)因乳房殘缺而產(chǎn)生自卑感，因此對(duì)于有外觀需求的患者，可以假體為基礎(chǔ)進(jìn)行乳房重建[3]。隨著假體等人工材料的增多，乳房重建術(shù)的類型也明顯增多，不同手術(shù)入路方式是影響手術(shù)效果的重要因素，因此，選擇何種手術(shù)入路方式成為現(xiàn)階段的研究重點(diǎn)[4]。本研究選取64例早期乳腺癌患者為研究對(duì)象，旨在分析不同手術(shù)入路皮下乳房切除假體乳房重建術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取青島大學(xué)附屬威海市立第二醫(yī)院2020年3月-2022年3月收治的64例早期乳腺癌患者，按照不同手術(shù)入路分成研究組（32例）與對(duì)照組（32例）。研究組年齡27～65歲，平均年齡（43.68±7.28）歲；病程3～10個(gè)月，平均病程（6.23±1.31）個(gè)月；右側(cè)乳房15例，左側(cè)乳房17例；化療史4例。對(duì)照組年齡26～64歲，平均年齡（43.24±7.73）歲；病程4～11年，平均病程（6.54±1.44）個(gè)月；右側(cè)乳房16例，左側(cè)乳房16例；化療史5例。兩組年齡、病程、乳房位置、化療史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）》[5]中早期乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合手術(shù)治療指征；③有乳房重建意愿；④乳房輕度下垂；⑤患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他部位惡性腫瘤者；②合并免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙者；③合并嚴(yán)重心、肝、腎臟器功能障礙者；④瘢痕體質(zhì)者。

1.3 方法

1.3.1對(duì)照組 采用乳房下皺襞切口方式：手術(shù)前主刀醫(yī)生對(duì)患者開展評(píng)估，選擇合適切口。患者取仰臥位并保持雙上肢上展，對(duì)乳房進(jìn)行嚴(yán)格消毒，采用乳房下皺襞切口，沿乳房下皺襞皮紋選擇弧形切口，偏向外側(cè)緣，長度為2～7 cm。在全麻下利用電刀在切口處沿淺筋膜淺層分離皮瓣并保留（厚度0.5～1.0 cm），然后探查腫瘤位置，根據(jù)皮下隧道分離腫瘤，腫瘤正上方及乳頭乳暈下殘余組織厚度小于5 mm，切斷乳腺導(dǎo)管及乳頭后腺體，切除全部腺體及胸肌筋膜，將乳頭乳暈下切緣送術(shù)中冰凍病檢。進(jìn)行假體乳房重建，根據(jù)患者病情選擇合適假體置入方式，測(cè)量患者乳房高度和基底寬度，根據(jù)乳房體積選擇合適大小的假體組織。常規(guī)選擇胸肌后假體植入，部分選擇于胸肌前植入。對(duì)于術(shù)后需放療的患者，在術(shù)中放置擴(kuò)張器，待放療完成后置換假體，假體植入后，放置引流管，逐步進(jìn)行切口縫合，觀察兩側(cè)乳房大小、位置是否對(duì)稱，然后在乳房上緣和腋窩部位放置大量敷料，以胸帶進(jìn)行加壓包扎。術(shù)后24～48 h拔除引流管，5～7 d進(jìn)行拆線，限制患側(cè)上肢活動(dòng)7 d，手術(shù)2周后進(jìn)行乳房按摩，隨訪1個(gè)月。

1.3.2研究組 采用側(cè)胸壁切口方式：在患者腋前線選擇縱形切口，長度為4～7 cm。其余手術(shù)步驟同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組美學(xué)效果、手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.1美學(xué)效果 隨訪1個(gè)月，對(duì)重建乳房美學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)：重建乳房的形態(tài)、大小與對(duì)側(cè)乳房一致，切口無隆起或凹陷；良：重建乳房的形態(tài)、大小與對(duì)側(cè)乳房差距<1/4，切口稍有隆起或凹陷；差：重建乳房形態(tài)、大小與對(duì)側(cè)乳房差距≥1/2，切口存在明顯凹陷或隆起。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4.2手術(shù)指標(biāo) 記錄并比較兩組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量。

1.4.3并發(fā)癥 隨訪1個(gè)月，比較兩組慢性疼痛、血腫、感染等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x-±s）描述，行t檢驗(yàn)；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組美學(xué)效果比較 研究組美學(xué)效果優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組住院時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

隨著生活環(huán)境的改變以及現(xiàn)代生活方式的變化，女性產(chǎn)生的壓力也相應(yīng)增大，乳腺癌患者數(shù)量逐年增加，且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)乳腺癌患者極為重要[6，7]。外科手術(shù)為治療乳腺癌的常用手段，皮下乳房切除能夠切除完整病灶，對(duì)乳腺組織進(jìn)行大部分清除，降低乳腺癌惡變風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到治療疾病的目的，但會(huì)導(dǎo)致術(shù)后胸部扁平，嚴(yán)重影響女性外觀，給患者帶來精神創(chuàng)傷[8]。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們對(duì)乳房美觀更加重視，因此，在根治癌灶的同時(shí)保證乳房的美觀性對(duì)患者極為重要[9]。

假體乳房重建術(shù)在手術(shù)切除后，對(duì)于不愿利用自身其他部位組織的患者，可利用硅膠、鹽水假體及擴(kuò)張器等置于乳房切除后的胸大肌或皮瓣下，以此對(duì)乳房進(jìn)行重建[10]。皮下乳房切除術(shù)方式有多種，包括側(cè)胸壁切口、乳房下皺襞切口等。乳房下皺襞入路方式在沿皮紋方向的反折處皮膚位置切開，但在進(jìn)行較大假體植入時(shí)，需結(jié)合人工補(bǔ)片對(duì)假體進(jìn)行覆蓋，會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用，且瘢痕增生較重。側(cè)胸壁切口是在腋窩處，沿腋前線縱行切開，切口位置更加隱蔽，瘢痕增生不明顯，能夠在保留患者身體美觀度方面發(fā)揮積極作用。該術(shù)式無需切斷胸大肌起點(diǎn)，對(duì)假體支撐度較好，能夠使患者兩側(cè)乳房更加對(duì)稱。在手術(shù)過程中，醫(yī)師于直視下對(duì)腺體以及胸大肌、胸小肌的分離相對(duì)容易，能夠避免包膜萎縮[11]。

乳房下做切口瘢痕增生較嚴(yán)重，瘢痕顏色一般較深，且對(duì)于乳房下垂Ⅰ度以內(nèi)患者，其切口不容易隱蔽，因此會(huì)影響乳房外觀[12，13]。本研究結(jié)果顯示，研究組美學(xué)效果優(yōu)良率為96.88%（31/32），高于對(duì)照組的75.00%（24/32）（P<0.05），提示側(cè)胸壁切口美觀性更好。分析其原因，側(cè)胸壁入路方式在腋窩處，能更好地遮蔽瘢痕，在盡量不改變?nèi)榉啃螒B(tài)的同時(shí)，維持假體穩(wěn)定，保持與對(duì)側(cè)乳房對(duì)稱，不會(huì)造成乳房萎縮，從而能提升術(shù)后美學(xué)效果[14，15]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組住院時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但研究組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間長于對(duì)照組（P<0.05），提示側(cè)胸壁切口手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間更長。推測(cè)其原因，對(duì)于乳房較大患者內(nèi)下象限進(jìn)行手術(shù)時(shí)，側(cè)胸壁切口相較于乳房下皺襞切口操作范圍更局限，手術(shù)視野較窄，有時(shí)需要借助胸腔鏡，會(huì)增加手術(shù)時(shí)間；另外，側(cè)胸壁切口位置在腋窩處，更易受皮膚摩擦和上肢活動(dòng)的影響，可能導(dǎo)致切口愈合時(shí)間延長[16]。

毛寧等[17]對(duì)98例乳腺癌Ⅰ期假體植入患者采用不同手術(shù)入路方式進(jìn)行分析，研究發(fā)現(xiàn)研究組（采用側(cè)胸壁切口入路）并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組（采用乳房下皺襞切口入路）低，其術(shù)后血腫（4.1%）、乳頭乳暈感覺異常（2.0%）發(fā)生率低于對(duì)照組。本研究中，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為9.38%，低于對(duì)照組的31.25%（P<0.05），提示側(cè)胸壁切口安全性更高。分析其原因，側(cè)胸壁切口容易分離腺體以及胸大肌和胸小肌的間隙，在切口上端直接切取前哨淋巴結(jié)，可避免再取切口導(dǎo)致的二次疼痛，有利于減輕術(shù)后慢性疼痛[18]；加之術(shù)中保留胸肌起點(diǎn)以下的筋膜結(jié)構(gòu)，對(duì)假體進(jìn)行完整覆蓋，有利于減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

綜上所述，早期乳腺癌患者應(yīng)用皮下乳房切除假體乳房重建術(shù)進(jìn)行治療，采用不同手術(shù)入路方式，其臨床療效不一，側(cè)胸壁切口入路相較于乳房下皺襞切口入路所需手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間稍長，但其美學(xué)效果更好，且能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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編輯 張孟麗