鄭若瑤 王瀟睿 孫鳳志 張樹龍

(1.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科,遼寧 大連 116000;2.大連醫(yī)科大學(xué),遼寧 大連 116000)

房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricular block,AVB)是房室結(jié)、希氏束以及束支等部位解剖或功能失常造成的永久性或暫時(shí)性沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙。自20世紀(jì)50年代以來,右心室起搏(right ventricular pacing,RVP)逐漸應(yīng)用于AVB的治療,已被證實(shí)該術(shù)式可提高患者的生存率及生活質(zhì)量。然而,隨著傳統(tǒng)RVP在臨床上的廣泛應(yīng)用,大量研究[1]表明RVP可導(dǎo)致心室去極化紊亂,從而增加患者心房顫動(dòng)、起搏介導(dǎo)的心肌病和心力衰竭(heart failure,HF)的發(fā)生率,增加患者的住院率,甚至增加相關(guān)疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)。與RVP相比,雙心室起搏的心臟再同步化治療使左右心室同步性收縮,近年研究表明雙心室起搏的心臟再同步化治療可改善AVB合并HF患者的預(yù)后,但其仍有30%～40%無應(yīng)答率,5%失敗率,尤其在非左束支傳導(dǎo)阻滯、腎功能不全和肺動(dòng)脈高壓患者臨床獲益較低[2]。近年來,希浦系統(tǒng)起搏作為治療AVB的新手段,越來越多地應(yīng)用于合并HF的患者。

1 希氏束起搏的早期研究

一項(xiàng)研究對(duì)永久性希氏束起搏(His bundle pacing,HBP)與RVP進(jìn)行比較,研究對(duì)象是765例接受永久起搏器植入患者[平均左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)為54%],332例患者接受了HBP,433例患者接受了RVP。平均年齡為(75.7±11.0)歲,男性占研究隊(duì)列的55.8%。整個(gè)隊(duì)列的平均基線LVEF為(54.5±9.5)%。其中房室傳導(dǎo)疾病占整個(gè)隊(duì)列65%。在平均約2年的隨訪期間,與傳統(tǒng)的RVP相比,HBP與全因死亡率、HF發(fā)生率顯著降低相關(guān)[3]。來自同一組的另一項(xiàng)研究[4]對(duì)94例接受了HBP的患者和98例接受了RVP的患者進(jìn)行了5年的隨訪。HBP組起搏引起的心肌病的發(fā)生率顯著低于RVP組(2% vs 22%,P=0.04)[4]。

Kronborg等[5]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在38例左心功能正常的患者中進(jìn)行了雙盲交叉設(shè)計(jì),比較了RVP和HBP兩組的LVEF,12個(gè)月后RVP組明顯低于HBP組(50% vs 55%,P=0.005)。在一項(xiàng)對(duì)477例晚期心臟傳導(dǎo)阻滯患者的回顧性研究[6]中,HBP與持續(xù)性/永久性心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)較低有關(guān),從而導(dǎo)致HF風(fēng)險(xiǎn)降低。Sharma等[7]在一項(xiàng)對(duì)低LVEF患者的觀察性研究中發(fā)現(xiàn),78%的患者HBP術(shù)后左心功能改善。

2 左束支起搏的應(yīng)用現(xiàn)狀

多項(xiàng)研究表明永久性HBP在維持心室電和機(jī)械同步方面的可行性和臨床益處。雖然HBP是目前為止最接近生理的心室起搏形式,但作為起搏部位的希氏束區(qū)起搏靶點(diǎn)很窄,又被包裹在纖維絕緣中。其起搏閾值往往更高,感知幅度更低,并有可能過度感知心房信號(hào),因此,植入成功率較低[8]。不可預(yù)測(cè)性和HBP起搏閾值較高導(dǎo)致的裝置相關(guān)并發(fā)癥高也是一個(gè)重要問題。在隨訪期間,一小部分患者可能失去捕捉,導(dǎo)致右心室間隔起搏[9]。

2.1 左束支起搏的提出

2017年,Huang等[10]首次報(bào)道了一種新的起搏方法,該團(tuán)隊(duì)對(duì)1例HF合并左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle-branch block,LBBB)的患者行心臟再同步化治療,但術(shù)中左心室導(dǎo)聯(lián)放置失敗,后嘗試HBP,但因其起搏閾值過高無法糾正LBBB,遂嘗試將起搏電極頭端向心室方向移動(dòng)15 mm,間歇性地應(yīng)用起搏標(biāo)測(cè),最終以較小的起搏閾值(0.5 V/0.5 ms)糾正了LBBB,起搏心電圖呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。術(shù)后1年隨訪提示,LVEF從基線的32%上升到62%,左心室舒張末期內(nèi)徑從基線的76 mm下降到42 mm,血清腦利尿鈉肽濃度從基線的577 pg/mL下降到20 pg/mL,心胸比例從基線的0.67下降到0.55,紐約心功能分級(jí)從基線的Ⅳ級(jí)改善到Ⅰ級(jí)。此報(bào)道首次提出左束支起搏(left bundle branch pacing,LBBP)的概念,與狹窄的希氏束相比,左束支在左心室心內(nèi)膜下呈扇形展開,形成更寬的起搏靶區(qū)。希氏束包埋在纖維的非導(dǎo)電組織中,而左束支位于心肌中,使得起搏電極固定更易操作。同時(shí),LBBP閾值低而穩(wěn)定,感知良好。這種起搏策略作為左心室再同步化治療的補(bǔ)充,可能使希浦系統(tǒng)起搏更具實(shí)用性。

2020年Huang等[11]對(duì)63例LBBB和射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性多中心研究。LVEF顯著增加(33%～55%,P<0.001),左心室收縮末期容量和紐約心功能分級(jí)也明顯增加。

Vijayaraman等[12]對(duì)325例有起搏器植入指征的患者行LBBP,成功277例(85%)[平均年齡(71±12)歲,其中女性占3.5%,缺血性心肌病占4.4%]。平均隨訪6.5個(gè)月,記錄手術(shù)結(jié)果、左束支捕獲、紐約心功能分級(jí)、HF住院時(shí)間、超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)和導(dǎo)聯(lián)并發(fā)癥。結(jié)果表明LBBP在臨床(無HF住院和紐約心功能分級(jí)的改善)和超聲心動(dòng)圖反應(yīng)(LVEF改善)等方面的安全性更高,為心臟再同步化治療提供了一種替代方案。

2.2 LBBP與RVP的對(duì)比

Li等[13]的一項(xiàng)前瞻性研究評(píng)估了87例植入起搏器的患者,其中70例成功植入LBBP,17例行右心室間隔起搏,在3個(gè)月的隨訪中,觀察到左心功能的改善。

Liu等[14]對(duì)54例心室起搏≥40%患者的臨床資料進(jìn)行了回顧分析,其中LBBP 33例,RVP 21例。術(shù)后和隨訪時(shí)評(píng)估HF住院時(shí)間、起搏參數(shù)和并發(fā)癥。LBBP組HF住院率明顯低于RVP組(3.13% vs 27.78%,P=0.034)。本研究結(jié)果提示,LBBP可能更適用于需長期高心室起搏率的患者。

2.3 LBBP、HBP與雙心室起搏的對(duì)比

在一項(xiàng)對(duì)137例符合心臟再同步化治療臨床治療標(biāo)準(zhǔn)的患者的觀察性研究[15]中,32例患者接受了LBBP,54例患者接受了HBP,54例患者接受了雙心室起搏,HBP組和LBBP組LVEF的增幅均顯著高于雙心室起搏組(23.9% vs 24.0% vs 16.7%)。

2.4 LBBP在心臟傳導(dǎo)疾病患者中的應(yīng)用

在一項(xiàng)比較LBBP對(duì)LBBB、LVEF>35%和≤35%患者心功能和臨床結(jié)局的影響的研究[16]中,入選36例患者,所有患者均進(jìn)行平均6個(gè)月的隨訪。結(jié)果顯示,對(duì)LVEF>35%或≤35%的LBBB患者,LBBP能明顯改善心功能。提示LBBP可作為預(yù)防LVEF>35%的早期HF患者心功能惡化的有效方法。Zhang等[17]入選11例HF、低射血分?jǐn)?shù)和LBBB患者,LBBP顯著縮短左心室達(dá)峰時(shí)間。研究還顯示,在此次研究人群中,LBBP糾正了LBBB,使QRS波群時(shí)限縮短,并同步激活左心室、促進(jìn)左心室逆重塑,以及顯著改善HF患者的臨床癥狀。

3 展望

大量臨床研究證實(shí),在AVB患者中,RVP引起心房顫動(dòng)和起搏介導(dǎo)的心肌病,從而導(dǎo)致HF的風(fēng)險(xiǎn)較高,且易增加患者的住院率。相比之下,希浦系統(tǒng)起搏具有穩(wěn)定可靠的電參數(shù),術(shù)后QRS波群時(shí)限顯著縮短,左心功能改善,可作為RVP的替代方案預(yù)防HF。在HBP術(shù)中,作為起搏部位的希氏束區(qū)起搏靶點(diǎn)很窄,又被包裹在纖維絕緣中,起搏閾值往往更高,感知幅度更低,并有可能過度感知心房信號(hào),因此植入成功率較低。為克服上述困難,LBBP應(yīng)運(yùn)而生,現(xiàn)已有一些研究證明LBBP的可行性和有效性,可有效改善血流動(dòng)力學(xué),促進(jìn)左心室逆重塑,預(yù)防心功能下降。同時(shí),針對(duì)AVB患者,期待大樣本量的臨床研究來比較在希浦系統(tǒng)起搏組中,HBP與LBBP兩種術(shù)式對(duì)HF一級(jí)預(yù)防的影響,而這顯然需長期臨床試驗(yàn)與隨訪來評(píng)估。