何 詩(shī) 黃小瑩 何文靜 鐘 珊*

(1 右江民族醫(yī)學(xué)院,廣西百色市 533000;2 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院眼科、廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院眼科疾病醫(yī)學(xué)研究所,廣西南寧市 530021;3 桂林醫(yī)學(xué)院,廣西桂林市 541000)

青光眼是全球首位不可逆性致盲性眼病,預(yù)計(jì)2030年全球青光眼患者將達(dá)9 540萬(wàn),2040年將高達(dá)1.118億[1]。青光眼防治是世界防盲工作的重要議題之一,其中原發(fā)性開角型青光眼(primary open-angle glaucoma,POAG)在世界范圍內(nèi)發(fā)病率較高,因其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、起病隱匿、進(jìn)展緩慢,早期一般無明顯癥狀,故早診斷、早治療、終身隨訪治療是降低青光眼致盲率的重要舉措。藥物、激光及手術(shù)是治療青光眼的三大基石。本文就手術(shù)治療POAG的相關(guān)文獻(xiàn)展開綜述,著重聚焦于具有損傷小、安全性高、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)的微創(chuàng)青光眼手術(shù),以期為POAG患者的治療提供個(gè)性化方案。

1 傳統(tǒng)青光眼手術(shù)

傳統(tǒng)青光眼手術(shù)是繞過房水流出生理途徑將房水引流到結(jié)膜下間隙的濾過性手術(shù),由于結(jié)膜下間隙引流量大,該手術(shù)具有良好的降眼壓效果,其主要并發(fā)癥為濾過泡相關(guān)并發(fā)癥。受現(xiàn)代微創(chuàng)青光眼手術(shù)的沖擊,傳統(tǒng)青光眼手術(shù)的存在受到質(zhì)疑,但研究表明,微創(chuàng)青光眼手術(shù)受制于降壓幅度及適應(yīng)證,傳統(tǒng)青光眼手術(shù)仍是各種類型的低目標(biāo)眼壓晚期青光眼或難治性青光眼患者的首選治療方式[2],其中青光眼引流裝置植入術(shù)(glaucoma drainage device,GDD)是頑固性或難治性青光眼的首選術(shù)式[3]。

1.1 小梁切除術(shù) 小梁切除術(shù)(trabeculectomy,TRAB)作為經(jīng)典的傳統(tǒng)濾過性手術(shù),是臨床青光眼醫(yī)師必須掌握的術(shù)式之一。1968年Cairns[4]報(bào)道TRAB,該術(shù)式歷經(jīng)多次改良,經(jīng)歷可拆除鞏膜瓣縫線、聯(lián)合抗代謝藥物使用及預(yù)評(píng)估術(shù)中術(shù)后濾過量等技術(shù)改進(jìn)的現(xiàn)代改良復(fù)合式TRAB,成功率更高,并發(fā)癥更少[5]。為拮抗濾過通道滲漏、瘢痕化,臨床常規(guī)聯(lián)合使用抗代謝藥物如絲裂霉素C、5-氟尿嘧啶和抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等[2,5]。近年來針對(duì)濾過通道發(fā)生纖維化的信號(hào)通路、基因治療、藥物輸送系統(tǒng)、輔助性放射性治療等研究也正在開展[6-7],以期改善TRAB術(shù)后長(zhǎng)期濾過通道瘢痕化而導(dǎo)致手術(shù)失敗的狀況。

1.2 非穿透性青光眼手術(shù) 非穿透性青光眼手術(shù)(non-penetrating glaucoma surgery,NPGS)是一類無前房?jī)?nèi)操作、房水通過小梁網(wǎng)-Descemet膜流出的濾過性手術(shù),主要包括深層鞏膜切除術(shù)(deep sclerectomy,DS)、非穿透性小梁切除術(shù)(non-penetrating trabecular surgery,NPTS)、黏彈物質(zhì)小管切開術(shù)(viscocanalostomy,VCO)。DS是在表層鞏膜瓣下切除深部角鞏膜組織、Schlemm管外壁并暴露Descemet膜;NPTS是在鞏膜瓣下去除鄰管區(qū)小梁網(wǎng)及Schlemm管內(nèi)壁,早期DS常聯(lián)合NPTS進(jìn)行;VCO于1990年由Stegmann等[8]報(bào)道,即在Schlemm管兩斷端內(nèi)注入黏彈劑維持Schlemm管的通暢。目前,二氧化碳激光輔助DS較單純DS在精確度、可靠性、安全性上的表現(xiàn)更好[9];基于Schlemm管的NPTS及VCO也進(jìn)行了改良,成為臨床使用范圍更廣、更安全的內(nèi)路或外路Schlemm管手術(shù)。

1.3 GDD GDD是一類依靠人工引流裝置將房水引流至結(jié)膜下,從而達(dá)到降眼壓目的的手術(shù),其引流裝置主要包括Ahmed引流閥及Ex-press青光眼引流釘。Ahmed引流閥內(nèi)的硅膠瓣膜可限制房水流出量而能更精準(zhǔn)地控制眼壓。已有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)將Ahmed引流閥應(yīng)用于POAG患者的治療具有顯著的降眼壓效果,而且可減少抗青光眼藥物的使用,其短期并發(fā)癥包括一過性低眼壓、前房積血及前房炎癥等[10-11]。Ex-press青光眼引流釘根據(jù)內(nèi)徑的大小及排出阻力的大小分為P-200、P-50及R-50三種類型。研究表明,Ex-press青光眼引流釘植入術(shù)治療POAG具有與TRAB治療相同的降眼壓效果且并發(fā)癥發(fā)生率更低[12-13]。GDD是藥物不能控制的、具有濾過手術(shù)失敗高危因素或?yàn)V過手術(shù)失敗的難治性POAG患者的首選手術(shù)方式[3]。

2 微創(chuàng)青光眼手術(shù)

青光眼手術(shù)治療的目的是降低眼壓,主要有增加房水外流和減少房水生成兩類手術(shù)。增加房水外流的微創(chuàng)手術(shù)主要有3條途徑:一是經(jīng)小梁網(wǎng)-Schlemm管途徑,采取不同的方法對(duì)Schlemm管進(jìn)行擴(kuò)張成形或切開,Schlemm管成形手術(shù)有內(nèi)路Schlemm管成形術(shù)、外路Schlemm管成形術(shù)、小梁消融術(shù)及支架植入術(shù)(支架包括第一、二代iStent及Hydrus)等,Schlemm管切開手術(shù)有內(nèi)路360°小梁切開術(shù)、外路360°小梁切開術(shù)及KDB內(nèi)路小梁網(wǎng)切除術(shù);二是經(jīng)結(jié)膜下腔隙途徑,主要有XEN凝膠支架及PRESERFLO微型引流器植入術(shù);三是經(jīng)葡萄膜鞏膜途徑,根據(jù)手術(shù)方式可分為經(jīng)內(nèi)路植入脈絡(luò)膜上腔的iStent supra、Cypass及經(jīng)外路植入的Gold micro-shunt、STARflo、Aquashunt兩大類。減少房水生成的微創(chuàng)青光眼手術(shù)主要包括超聲睫狀體成形術(shù)及微脈沖經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)。內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)較經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)損傷更小,但是否屬于微創(chuàng)青光眼手術(shù)尚有爭(zhēng)議。

2.1 增加房水外流的手術(shù)

2.1.1 經(jīng)小梁網(wǎng)-Schlemm管引流途徑 房水流出阻力增加是POAG患者眼壓升高的主要原因,主要集中在小梁網(wǎng)近端部分,即小梁網(wǎng)及Schlemm管內(nèi)壁[14],因此重新擴(kuò)張、切開或繞過這個(gè)位置即可降低眼壓。手術(shù)方法有Schlemm管成形術(shù)、Schlemm管切開術(shù)、小梁消融術(shù)及微支架植入術(shù)。成形類手術(shù)無前房?jī)?nèi)操作,切開類手術(shù)創(chuàng)造新通路、適用范圍更廣,消融可直接使房水流入Schlemm管和集合管,微支架則是重塑房水外流生理通道。Schlemm管手術(shù)路徑分內(nèi)路與外路兩種,內(nèi)路手術(shù)因無結(jié)膜損傷不影響后續(xù)濾過手術(shù)而更受青睞,但術(shù)后效果主要取決于患者病變嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間,應(yīng)根據(jù)角膜及房角等情況選擇合適的方式[15]。此外,并非所有的患者均能達(dá)到Schlemm管的360°切開,雖然理論上越大范圍的Schlemm管切開降眼壓效果越顯著,但研究表明不同切開范圍其效果差異并不顯著[16-17],這可能與房水流出阻力集中在小梁網(wǎng)遠(yuǎn)端或除Schlemm管切開外還聯(lián)合了超聲乳化白內(nèi)障摘除(phacoemulsification, Phaco)或房角分離術(shù)等降眼壓手術(shù)有關(guān)。臨床工作中應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況,在保證安全的前提下可首選360°小梁切開。

2.1.1.1 Schlemm管成形術(shù)

2.1.1.1.1 外路Schlemm管成形術(shù) 2007年Lewis等[18]在Stegmann等手術(shù)基礎(chǔ)上改良形成了Schlemm管成形術(shù)。現(xiàn)代外路Schlemm管成形術(shù)需要制作淺層及深層鞏膜瓣形成鞏膜池,并切開Schlemm管外壁制作Descemet膜窗,即達(dá)到NPGS的手術(shù)效果,再使用黏彈劑或管內(nèi)留置縫線擴(kuò)張Schlemm管。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究對(duì)584例完成單獨(dú)外路Schlemm管成形術(shù)或聯(lián)合Phaco的POAG患者進(jìn)行了為期1年的隨訪,兩組眼壓≤21 mmHg患者的成功率均達(dá)90.00%以上,聯(lián)合手術(shù)組成功率更高[19]。Grieshaber等[20]的研究中觀察到同樣的降眼壓效果,表明外路Schlemm管成形術(shù)對(duì)于POAG患者有良好的降眼壓效果,術(shù)后并發(fā)癥常見一過性高眼壓或低眼壓、前房積血、角膜后彈力層脫離。

2.1.1.1.2 內(nèi)路Schlemm管成形術(shù) 手術(shù)原理同外路Schlemm管成形術(shù),不同在于內(nèi)路Schlemm管成形術(shù)為透明角膜內(nèi)路切口進(jìn)行Schlemm管擴(kuò)張,適用于各種類型的POAG患者。Gallardo根據(jù)視野檢查的平均缺損值將行內(nèi)路Schlemm管成形術(shù)的50例POAG患者分為輕-中度組(n=29)和重度組(n=21),兩組患者眼壓均得到有效控制,顯著減少了藥物的使用[21]。Gillmann等[22]研究中的晚期青光眼患者(n=6)同樣獲得了良好的降眼壓效果。內(nèi)路Schlemm管成形術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥常見一過性高眼壓、前房積血,無長(zhǎng)期嚴(yán)重不良反應(yīng)[21-22]。該術(shù)對(duì)于早中期POAG患者具有良好的降眼壓效果,但在晚期患者中的療效需要更多的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)證實(shí)。

2.1.1.1.3 小梁消融術(shù) 小梁消融術(shù)是使用小梁消融儀在房角鏡直視下經(jīng)透明角膜切口切開并燒灼顳側(cè)及鼻側(cè)30°～60°的小梁網(wǎng)和Schlemm管內(nèi)壁的手術(shù),可聯(lián)合Phaco用于各種類型的POAG患者。一項(xiàng)單中心回顧性研究分析了接受小梁消融術(shù)的POAG患者共305眼的資料,眼壓從基線的(29.2±9.8)mmHg下降到隨訪72個(gè)月時(shí)的(16.4±5.8)mmHg(P<0.01),眼壓≤21 mmHg患者的總成功率為44%,提示聯(lián)合Phaco手術(shù)可降低手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)[23]。該術(shù)適用于早中期POAG患者,晚期患者應(yīng)慎重選擇[24]。

2.1.1.1.4 iStent小梁微型旁路支架植入術(shù) iStent支架由美國(guó)Glaukos公司研發(fā),適用于POAG患者。第一代iStent材質(zhì)為肝素涂層的鈦金屬,外觀為長(zhǎng)徑1 mm 的“L”形微型引流支架。手術(shù)經(jīng)透明角膜切口進(jìn)入前房后,在房角鏡輔助下將支架彎頭部分植入Schlemm管,其余部分則位于小梁網(wǎng)表面,房水通過iStent進(jìn)入Schlemm管。Ansari[25]報(bào)道了單個(gè)第一代iStent聯(lián)合Phaco治療35例中晚期POAG患者,顯示其具有良好的持續(xù)降眼壓能力,無嚴(yán)重威脅視力的并發(fā)癥發(fā)生。后來推出的第二代iStent inject,通過1個(gè)切口植入1個(gè)推注器攜帶的2個(gè)iStent支架,減少了進(jìn)出眼內(nèi)次數(shù)以及相應(yīng)的并發(fā)癥,可選擇性用于中重度晚期青光眼患者[26]。

2.1.1.1.5 Hydrus微型支架植入術(shù) Hydrus微型支架由美國(guó)Ivantis公司研發(fā),為長(zhǎng)約8 mm的契合Schlemm管形態(tài)的高彈性鈦鎳合金支架。手術(shù)在房角鏡輔助下經(jīng)角膜切口將遠(yuǎn)端處的3個(gè)引流窗部分置入Schlemm管,房水繞過小梁網(wǎng)經(jīng)留在前房?jī)?nèi)支架近端的連接處和開口處進(jìn)入集液管而降眼壓。該術(shù)適用于輕、中度POAG患者,但外傷、葡萄膜炎性或先天性前房角異常等為手術(shù)禁忌證。一項(xiàng)為期3年、研究對(duì)象為輕中度合并白內(nèi)障的POAG患者的Horizon研究結(jié)果顯示:聯(lián)合手術(shù)較單獨(dú)微支架植入術(shù)具有更顯著的降眼壓效果及更低的額外手術(shù)率和藥物使用率;聯(lián)合手術(shù)的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失率較高,但二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組均未發(fā)生導(dǎo)致視力喪失的嚴(yán)重不良事件[27]。Salimi等[28]的研究結(jié)果與上述相似,均未產(chǎn)生嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。

2.1.1.2 Schlemm管切開術(shù)

2.1.1.2.1 微導(dǎo)管輔助下的外路360°小梁切開術(shù) 1938年,Barkan率先開創(chuàng)了房角切開術(shù)(內(nèi)路);1960年,Smith[29]在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了經(jīng)外路小梁切開術(shù)。外路小梁切開術(shù)的使用工具經(jīng)歷了金屬小梁切開刀到發(fā)光微導(dǎo)管的變化,其進(jìn)步表現(xiàn)在切開范圍的擴(kuò)大、更顯著的降眼壓效果及更低的并發(fā)癥發(fā)生率[30]。微導(dǎo)管輔助下的外路360°小梁切開術(shù)(ab externo microcatheter-assisted trabeculectomy,MAT)需要做結(jié)膜瓣及鞏膜瓣后找到Schlemm管,將發(fā)光微導(dǎo)管插入Schlemm管后穿行360°并切開,聚丙烯縫線可代替微導(dǎo)管。MAT對(duì)角膜透明度無要求,適用于大角膜直徑或合并角膜混濁等原發(fā)性先天性青光眼及繼發(fā)性、葡萄膜炎性和激素性等房角開放的青光眼患者,具有良好的降眼壓及減少藥物使用的效果,但術(shù)后前房積血常見[15,31]。

2.1.1.2.2 房角鏡輔助下的內(nèi)路360°小梁切開術(shù) 將MAT手術(shù)轉(zhuǎn)為內(nèi)路法可達(dá)到相同效果并減少損傷發(fā)生,即房角鏡輔助下的內(nèi)路360°小梁切開術(shù)(gonioscopy-assisted transluminal trabeculectomy,GATT),由Grover等[32]于2014年首次報(bào)道。一項(xiàng)2年隨訪研究結(jié)果顯示:GATT具有良好的降眼壓效果,而且其可有效減少藥物的使用;但術(shù)后前房積血常見,多數(shù)在2周內(nèi)自行吸收,如積血不能吸收或積血引起術(shù)后高眼壓及房角粘連可行前房沖洗[33]。該術(shù)式適用于因小梁網(wǎng)或Schlemm管內(nèi)壁阻礙房水流出的各類青光眼,而不能滿足透明角膜及可視的清晰房角結(jié)構(gòu)者為禁忌證。但有學(xué)者對(duì)閉角型青光眼(angle-closure glaucoma,ACG)患者行GATT后取得了明顯的降眼壓效果[34-35],過去認(rèn)為ACG因周邊虹膜機(jī)械性堵塞房角而引起眼壓升高,但有研究指出ACG患者同樣存在Schlemm管功能障礙[36],這為Schlemm管手術(shù)治療ACG患者提供了理論依據(jù)。

2.1.1.2.3 KDB內(nèi)路小梁網(wǎng)切除術(shù) KDB是一種雙刃設(shè)計(jì)的小梁網(wǎng)切除器。該手術(shù)在房角鏡輔助下經(jīng)透明角膜切口在前房角內(nèi)操作,切開120°左右的Schlemm管,同時(shí)完整切除整條小梁網(wǎng),適用于各種類型的POAG患者。一項(xiàng)行KDB手術(shù)聯(lián)合Phaco的研究結(jié)果顯示,POAG組(n=110)患者平均眼壓從術(shù)前的(18.5±6.5)mmHg降至術(shù)后36個(gè)月的(11.4±2.6)mmHg,藥物使用種類明顯減少(均P<0.01)[37]。KDB同樣為治療ACG提供了新方法,一項(xiàng)前瞻性、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用KDB聯(lián)合Phaco和房角分離術(shù)治療ACG患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者基線眼壓為20.8 mmHg,2年后隨訪眼壓范圍為12.1～14.2 mmHg[38]。

2.1.2 經(jīng)結(jié)膜下腔隙途徑 經(jīng)結(jié)膜下腔隙途徑的微創(chuàng)手術(shù)是對(duì)傳統(tǒng)濾過手術(shù)的優(yōu)化,手術(shù)直接從前房?jī)?nèi)到達(dá)結(jié)膜下,無需制作結(jié)膜瓣與鞏膜瓣,對(duì)后續(xù)濾過手術(shù)影響小,具有可預(yù)測(cè)性、安全性高的優(yōu)點(diǎn),且其降眼壓幅度大,更常用于中重度患者[39-40]。該術(shù)式的并發(fā)癥與傳統(tǒng)濾過手術(shù)相似,低眼壓及濾過泡、抗代謝的相關(guān)并發(fā)癥仍然是改進(jìn)該類手術(shù)的方向。

2.1.2.1 XEN凝膠支架植入術(shù) XEN凝膠支架由具有良好組織相容性的Aquesys凝膠材料制成,手術(shù)經(jīng)透明角膜切口進(jìn)入前房后穿過小梁網(wǎng)、鞏膜,將支架出口置于角膜緣后方2.5～3.0 mm的結(jié)膜下間隙中。研究證實(shí)XEN支架植入術(shù)具有良好的降眼壓效果,而且可聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)同時(shí)進(jìn)行[41-42]。有研究指出XEN與TRAB治療難治性青光眼患者的成功率無顯著差異[40],但XEN能否取代TRAB用于難治性青光眼患者需要更多的前瞻性研究證實(shí)。該術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥主要包括一過性低眼壓、脈絡(luò)膜脫離、結(jié)膜下出血等,多數(shù)癥狀可自行緩解,較少需要干預(yù)。支架的非炎性特征引起的炎癥反應(yīng)輕、瘢痕化程度較輕,晚期并發(fā)癥常見支架阻塞、彎曲、移位引起的結(jié)膜纖維化。

2.1.2.2 PRESERFLO微型引流器植入術(shù) PRESERFLO MicroShunt即Innfocus MicroShunt,全長(zhǎng)8.5 mm、內(nèi)徑70 μm、側(cè)翼寬1.1 mm,70 μm的管腔可以有效避免低眼壓及后期脫落細(xì)胞或色素引起管腔堵塞,側(cè)翼膨大設(shè)計(jì)可避免植入物的移位及濾過過強(qiáng)引起的術(shù)后低眼壓。手術(shù)需制作約1 mm寬的淺層鞏膜隧道,引流器經(jīng)隧道穿過鞏膜板層,一部分留置于前房?jī)?nèi),一部分位于Tenon’s囊下將房水引流至濾過泡。PRESERFLO與XEN相似,具有良好的降眼壓效果,但與TRAB相比,PRESERFLO的總體成功率較低,而并發(fā)癥發(fā)生率也更低[42-43]。結(jié)膜組織纖維化瘢痕仍然是長(zhǎng)期手術(shù)失敗的原因,聯(lián)合使用抗代謝藥物可提高手術(shù)成功率,但同時(shí)也會(huì)增加術(shù)后長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[44]。

2.1.3 經(jīng)葡萄膜鞏膜途徑引流 經(jīng)典的小梁網(wǎng)房水流出途徑受房水靜脈壓的影響,因此又稱為壓力依賴性途徑。房水靜脈壓力過高或過低都會(huì)影響房水的流出,但不影響非壓力依賴性途徑的經(jīng)葡萄膜鞏膜途徑,因此經(jīng)此途徑的微創(chuàng)青光眼手術(shù)實(shí)際上增加了生理性葡萄膜鞏膜的引流[14]。

2.1.3.1 經(jīng)內(nèi)路植入脈絡(luò)膜上腔的iStent supra、Cypass iStent supra是iStent系列第三代產(chǎn)品,具有與一、二代不同的降眼壓原理。一項(xiàng)對(duì)難治性開角型青光眼患者同時(shí)植入2個(gè)一代iStent及1個(gè)iStent supra支架的研究結(jié)果顯示,98%的患者在術(shù)后4年內(nèi)眼壓下降至18 mmHg,隨訪期間無患者需要進(jìn)行額外的抗青光眼手術(shù)[45],提示iStent supra聯(lián)合其他微創(chuàng)青光眼手術(shù)可能為難治性或惡性青光眼的治療提供新的選擇。CyPass微型支架同樣是通過植入脈絡(luò)膜上腔而起降眼壓作用,一項(xiàng)多中心臨床試驗(yàn)中的開角型青光眼患者術(shù)前平均眼壓為(22.6±6.7)mmHg,術(shù)后6～36個(gè)月眼壓下降范圍為4.4～5.1 mmHg[46],表明CyPass微型支架具有良好的長(zhǎng)期降眼壓作用,但多項(xiàng)研究報(bào)告指出植入CyPass引流器出現(xiàn)了長(zhǎng)期角膜內(nèi)皮細(xì)胞減少事件[47-48],導(dǎo)致CyPass在2018年被召回并停止使用。

2.1.3.2 經(jīng)外路植入脈絡(luò)膜上腔的Gold micro-shunt、STARflo、Aquashunt Gold micro-shunt(GMS)是由醫(yī)療級(jí)別24 K黃金制作的無閥門房水引流裝置,以球結(jié)膜及全層鞏膜為切口,距角膜緣外2～3 mm處植入,其近端部分進(jìn)入前房,遠(yuǎn)端固定在脈絡(luò)膜上腔。一項(xiàng)納入24例行GMS植入的青光眼患者的研究[49]結(jié)果顯示,患者術(shù)前眼壓為(21.3±4.1)mmHg,藥物數(shù)量為(3.5±1.0)種,術(shù)后1年眼壓為(16.4±5.8)mmHg,藥物數(shù)量為(2.1±1.1)種,手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。STARflo于2012年推出,Fili等[50]對(duì)行STARflo植入術(shù)的患者(36眼)進(jìn)行了12個(gè)月的隨訪,患者平均眼壓從術(shù)前的(21.08±7.29)mmHg下降至(15.0±2.5)mmHg;而隨后的一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)24個(gè)月的研究指出STARflo植入術(shù)的長(zhǎng)期效果欠佳,并且70%的患者在術(shù)后都出現(xiàn)眼壓升高的情況,32例患者中有5例出現(xiàn)角膜失代償?shù)膰?yán)重并發(fā)癥[51],其安全性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。Aquashunt植入程序與GMS相似,一項(xiàng)對(duì)比GMS植入術(shù)與Aquashunt植入術(shù)效果的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)指出,Aquashunt在降眼壓程度及減少鞏膜纖維化方面表現(xiàn)更好[52]。目前經(jīng)葡萄膜鞏膜途徑引流房水的微創(chuàng)青光眼手術(shù)研究相對(duì)較少,國(guó)內(nèi)暫無經(jīng)葡萄膜鞏膜途徑引流的微型引流器獲批使用,更多的臨床實(shí)驗(yàn)及研究有待進(jìn)行。

2.2 減少房水生成的手術(shù) 直接破壞睫狀突無色素上皮細(xì)胞進(jìn)而減少房水分泌是另一類有效的抗青光眼手術(shù)。最初的方法包括低溫或熱損傷及手術(shù)切除,隨后具有精準(zhǔn)破壞睫狀體的睫狀體光凝術(shù)出現(xiàn)。隨著激光類型、現(xiàn)代定位及成像技術(shù)的不斷發(fā)展,利用高強(qiáng)度聚焦超聲的超聲睫狀體成形術(shù)(ultrasound cycloplasty, UCP)及使用激光的微脈沖經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)(micropulse transscleral cyclophotocoagulation,MP-TSCPC)具有損傷更小、術(shù)后炎癥更輕及并發(fā)癥更少等優(yōu)點(diǎn),此外內(nèi)窺鏡下睫狀體光凝術(shù)(endoscopic cyclophotocoagulation,ECP)較經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)(transscleral cyclo photocoagulation,TSCP)損傷也更小。

2.2.1 UCP UCP利用高強(qiáng)度聚焦超聲精準(zhǔn)定位消融睫狀突上皮細(xì)胞以減少房水生成,具有溫和凝固睫狀體、周圍組織損傷小、操作簡(jiǎn)單及可重復(fù)手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)[53]。臨床研究已經(jīng)證實(shí)UCP適用于多種類型和各期青光眼患者[54-55],而且既往濾過手術(shù)不影響UCP手術(shù)的效果[56],合并白內(nèi)障的患者行UCP聯(lián)合Phaco比單純UCP表現(xiàn)出更優(yōu)的降眼壓效果[57]。術(shù)后常見并發(fā)癥為前房炎癥、結(jié)膜充血、一過性眼壓升高、脈絡(luò)膜脫離,大多數(shù)并發(fā)癥可自行消退[56,58]。

2.2.2 MP-TSCPC MP-TSCPC又稱為微脈沖經(jīng)鞏膜激光治療(micropulse transscleral laser therapy, MP-TLT)。微脈沖激光能量可使睫狀體受熱形變、組織重塑,增加房水經(jīng)葡萄膜鞏膜外流,同時(shí)影響睫狀突上皮細(xì)胞,減少房水生成,可發(fā)揮雙重降眼壓作用[59-60]。研究[61-62]顯示MP-TSCPC的雙重降眼壓機(jī)制使其在晚期重度或難治性青光眼中具有良好的降眼壓效果。TSCP存在一定的眼球萎縮風(fēng)險(xiǎn),但目前暫無MP-TSCPC導(dǎo)致眼球萎縮的報(bào)道,其更適用于晚期或難治性青光眼患者的治療。

2.2.3 ECP ECP在透明角膜切口或睫狀體扁平部切口內(nèi)鏡直視下直接定位破壞睫狀體無色素上皮細(xì)胞,避免了TSCP的盲目性,是治療難治性青光眼的又一利器[53]。ECP既可以單獨(dú)手術(shù),又可聯(lián)合白內(nèi)障或玻璃體視網(wǎng)膜等手術(shù)治療不同類型具有濾過性手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的難治性或晚期青光眼[63-64]。在切口的選擇上,經(jīng)透明角膜切口可聯(lián)合Phaco或玻璃體手術(shù)進(jìn)行,因損傷小故而常作為首選,而經(jīng)睫狀體扁平部切口適用于眼壓過高或前房條件欠佳者的無晶體眼或人工晶體眼。

3 小 結(jié)

從手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥多、術(shù)后護(hù)理繁瑣的傳統(tǒng)青光眼手術(shù)到操作簡(jiǎn)單、損傷更小、恢復(fù)更快的微創(chuàng)青光眼手術(shù),青光眼手術(shù)治療進(jìn)入了一個(gè)飛速發(fā)展的時(shí)代。多數(shù)微創(chuàng)青光眼手術(shù)旨在重建房水的生理性引流通道,可同時(shí)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)等從而獲得更顯著的降眼壓效果,是青光眼手術(shù)史上的重大技術(shù)革新。但目前多數(shù)微創(chuàng)青光眼手術(shù)整體降眼壓幅度較小且涉及小梁網(wǎng)及Schlemm管的操作而更適用于輕中度且房角開放的青光眼患者,對(duì)于需要更低目標(biāo)眼壓的晚期或難治性青光眼患者仍推薦按照指南或共識(shí)選擇濾過性或睫狀體分泌功能減弱手術(shù)作為主要治療手段。此外,國(guó)內(nèi)外已有不少學(xué)者開始在ACG患者中開展微創(chuàng)青光眼手術(shù)并取得了成效,相信不久的將來微創(chuàng)青光眼手術(shù)的限制會(huì)逐漸被破除,為更多的青光眼患者帶來曙光。