趙元順 石 磊 張姝翌 李 文

(天津市人民醫(yī)院,天津市 300121)

【提要】 結(jié)腸脂肪瘤是臨床少見的良性非上皮性軟組織腫瘤,主要成分為成熟的脂肪細胞和纖維細胞。體積較大的結(jié)腸脂肪瘤常引起非特異性癥狀,如腹痛、出血、排便習慣改變、腸套疊等,臨床一般建議行手術(shù)切除治療。由于擔心術(shù)后腸穿孔和難以控制的出血,傳統(tǒng)上巨大的結(jié)腸脂肪瘤都是通過開腹或腹腔鏡手術(shù)切除,而內(nèi)鏡治療應(yīng)用較少。近年來,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展,結(jié)腸脂肪瘤內(nèi)鏡下切除術(shù)的適應(yīng)證不斷擴大,通過內(nèi)鏡成功切除巨大結(jié)腸脂肪瘤的報道越來越多,內(nèi)鏡治療成為當今乃至未來結(jié)腸脂肪瘤治療的一個主要發(fā)展方向。

結(jié)腸脂肪瘤是臨床較少見的良性非上皮性軟組織腫瘤,通常在結(jié)腸鏡檢查、影像學檢查、手術(shù)或尸檢等過程中偶然發(fā)現(xiàn)[1]。由于結(jié)腸脂肪瘤體積一般較小且無癥狀,臨床建議進行隨訪觀察,若脂肪瘤直徑大于4 cm,約有75%的患者可出現(xiàn)癥狀,建議手術(shù)切除[2-3]。既往研究認為,若脂肪瘤直徑>4 cm,術(shù)前診斷不明確、患者有癥狀、伴有腸套疊、肌層或漿膜層受累,病變常不能通過內(nèi)鏡手術(shù)切除,建議行開腹手術(shù)切除[1,4-6]。結(jié)腸脂肪瘤為良性病變,不需要根治性切除,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,內(nèi)鏡下切除術(shù)已經(jīng)逐漸成為結(jié)腸脂肪瘤的主要治療手段[7-8]。本文就近年來結(jié)腸脂肪瘤的內(nèi)鏡診治的相關(guān)研究作一綜述。

1 結(jié)腸脂肪瘤的流行病學和臨床表現(xiàn)

結(jié)腸脂肪瘤由Bauer于1757年首次報道,慢性腸道刺激、炎癥反應(yīng)和脂肪堆積可能是結(jié)腸脂肪瘤的形成原因[9-10],全世界患病率為0.035%～4.4%[11],發(fā)病年齡多在50～70歲,女性比男性更多見[12]。結(jié)腸脂肪瘤最常見的發(fā)病部位為升結(jié)腸,其次為乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸。結(jié)腸脂肪瘤多為單發(fā),僅10%～20%患者為多發(fā)[13]。90%的結(jié)腸脂肪瘤起源于黏膜下層,少數(shù)起源于固有肌層或漿膜下層[14]。結(jié)腸脂肪瘤的臨床癥狀取決于瘤體大小,研究[15]顯示,有癥狀結(jié)腸脂肪瘤的平均直徑為5.09 cm,約有30%直徑>2 cm。Crocetti等[9]回顧性分析了包含184例診斷為較大結(jié)腸脂肪瘤患者的88篇文章,其中127例患者被納入亞組分析:僅27例患者(21.26%)無癥狀,其余100例患者(78.74%)均有癥狀。100例有癥狀的患者中,表現(xiàn)為腹痛51例(51.00%),直腸出血46例(46.00%),排便習慣改變29例(29.00%),腸套疊25例(25.00%),體重減輕5例(5.00%),乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)1例(1.00%)。結(jié)腸脂肪瘤最常見的癥狀是腹痛、大便帶血和排便習慣改變[4],對于巨大的結(jié)腸脂肪瘤,還可導(dǎo)致腸梗阻或腸套疊[5-6,16]。總之,結(jié)腸脂肪瘤臨床癥狀多樣,無特異性,難以與惡性病變相鑒別。

2 結(jié)腸脂肪瘤的內(nèi)鏡表現(xiàn)及其他診斷方法

2.1 內(nèi)鏡下表現(xiàn) 結(jié)腸脂肪瘤在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為輪廓清晰、圓形或卵圓形、淡黃色、無蒂或有蒂的腫塊。結(jié)腸鏡檢查時,結(jié)腸脂肪瘤主要與良性息肉(如腺瘤)及惡性病變(如腺癌)進行鑒別診斷。由于結(jié)腸脂肪瘤多位于黏膜下層,內(nèi)鏡下有三種征象可幫助診斷。(1)墊狀征:用封閉的活檢鉗觸壓腫物,通常會出現(xiàn)枕狀壓痕;(2)帳篷效應(yīng):用活檢鉗夾住覆蓋在腫物上的黏膜,呈現(xiàn)帳篷狀外觀;(3)裸脂征:活組織檢查可能導(dǎo)致黃色脂肪組織外露[4]。雖然結(jié)腸脂肪瘤表面黏膜通常是完整的,但在少數(shù)情況下,黏膜上可見到潰瘍或紅斑,觸診僵硬,這可能是導(dǎo)致其被誤診為惡性腫瘤的原因。

2.2 內(nèi)鏡下活檢 結(jié)腸鏡檢查可以清晰顯示病變,并可以同時進行組織病理學活檢。結(jié)腸鏡下活檢可見脂肪組織外漏,并可通過組織病理學檢查作出明確診斷。顯微鏡下,脂肪瘤主要由成熟脂肪細胞組成,由于結(jié)腸脂肪瘤通常位于黏膜下層,而且黏膜下有一層薄的纖維包膜,因此在進行活檢時應(yīng)注意,需要通過深度活檢才能作出診斷。但是由于病變位于正常黏膜深處,活檢往往不能明確診斷,對診斷幫助不大,反而會增加出血和穿孔的風險。因此,對于結(jié)腸鏡檢查擬診為結(jié)腸脂肪瘤的患者,通常不建議進行活檢,在內(nèi)鏡檢查結(jié)果不明確的情況下才需要活檢。

2.3 超聲內(nèi)鏡 超聲內(nèi)鏡能顯示消化道壁的層次結(jié)構(gòu)、組織學特征及周圍鄰近臟器,并能根據(jù)病變起源層次、大小及回聲特點,初步判斷病變性質(zhì)。超聲內(nèi)鏡可用于鑒別脂肪瘤與其他黏膜下病變,如平滑肌瘤、淋巴管瘤、神經(jīng)鞘瘤以及其他侵襲性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤,是消化道脂肪瘤的有效診斷方法。在超聲內(nèi)鏡下,脂肪瘤常表現(xiàn)為腸壁第三層邊界規(guī)則的高回聲病變。在嘗試內(nèi)鏡切除前,超聲內(nèi)鏡在判斷是否可能延伸到固有肌層或漿膜下層時具有重要價值[13-14]。

2.4 CT和MRI 由于結(jié)腸脂肪瘤癥狀、部位和結(jié)構(gòu)特點有時與惡性腫瘤相似,因此可能與結(jié)腸惡性腫瘤相混淆。術(shù)前CT和MRI檢查也是結(jié)腸脂肪瘤診斷和鑒別診斷的重要工具。腹部CT掃描顯示結(jié)腸脂肪瘤外觀均勻,邊界光滑,脂肪密度值介于80～120 Hounsfield,有助于區(qū)分良性結(jié)腸脂肪瘤與其他病變[7]。腸套疊是結(jié)腸脂肪瘤常見的并發(fā)癥之一,當結(jié)腸脂肪瘤患者發(fā)生腸套疊時,套疊腸管常表現(xiàn)為“靶樣征”“香腸樣”等改變。因此腹部CT也被用于結(jié)腸腫瘤和腸套疊的鑒別診斷。MRI可以非常有效地顯示脂肪病變,特別是T1加權(quán)像和脂肪抑制圖像是脂肪瘤的典型特征,因此MRI對脂肪瘤的診斷較CT更為靈敏[6]。但由于患者呼吸對MRI圖像質(zhì)量影響較大,容易造成移動偽影,因此,MRI檢查較少用于胃腸道脂肪瘤的診斷。

3 內(nèi)鏡治療

目前,還沒有關(guān)于結(jié)腸脂肪瘤的診療指南。以往研究認為,當脂肪瘤直徑<2 cm,有細柄蒂,且經(jīng)超聲內(nèi)鏡證實病變未延伸至固有肌層,建議采用內(nèi)鏡下切除;而對于直徑>2 cm的脂肪瘤,不建議通過內(nèi)鏡切除[17-19]。但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗的不斷積累,內(nèi)鏡治療巨大脂肪瘤的成功案例報道越來越多[20-23]。一些內(nèi)鏡技術(shù)已被用于直徑較大的結(jié)腸脂肪瘤切除術(shù),如內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection, EMR)和結(jié)扎圈輔助技術(shù)。然而,如果病變的直徑過大,以上方法不可行的情況下,內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)、其他基于剝離的技術(shù)以及去頂術(shù)可能成為有效的替代治療手段。

3.1 EMR EMR是最早應(yīng)用的內(nèi)鏡下切除結(jié)腸脂肪瘤的技術(shù)[21],可進行或不進行病變基底部黏膜下注射,并使用標準的電圈套器進行切除,特別適用于具有細長蒂的脂肪瘤,并且具有很高的切除率。然而,脂肪組織的導(dǎo)電性較差,故也有研究認為EMR與較高的出血風險相關(guān)[24]。如果脂肪瘤直徑太大,視野和可操作性可能會受到影響,導(dǎo)致可能無法應(yīng)用圈套器切除。Schopis等[25]報道了通過分片EMR方法,成功治療了3例合并腸套疊的結(jié)腸巨大脂肪瘤(直徑均>8 cm),在超過1年的隨訪中,未觀察到即時或延遲的不良事件或復(fù)發(fā),但還需要大樣本量研究證實該方法的安全性和有效性。

3.2 結(jié)扎圈輔助技術(shù) “l(fā)oop-and-let-go”是一種結(jié)扎圈輔助技術(shù),它利用脂肪瘤基底部的結(jié)扎圈通過繼發(fā)性壞死實現(xiàn)自發(fā)性切除。Ivekovic等[26]研究表明,對于直徑較大的結(jié)腸脂肪瘤(直徑2～6 cm),“l(fā)oop-and-let-go”技術(shù)是可行的、安全的,由于避免了電燒灼,有效降低了出血和穿孔的風險。Li等[27]報道應(yīng)用“l(fā)oop-and-let-go”技術(shù)成功切除了一枚直徑約10 cm的巨大結(jié)腸脂肪瘤,但同時作者也提醒,采用“l(fā)oop-and-let-go”技術(shù)切除巨大的結(jié)腸脂肪瘤,有出現(xiàn)脫落脂肪瘤阻塞直腸的可能。另外需要注意的是,通過“l(fā)oop-and-let-go”技術(shù)切除并脫落的標本多已出現(xiàn)細胞變性壞死,無法從病理學上評估脂肪瘤[28]。結(jié)扎圈輔助圈套切除術(shù)結(jié)合了結(jié)扎圈套扎和圈套器切除兩種技術(shù),通過使用結(jié)扎圈套扎脂肪瘤的基底部,然后使用電圈套器將其切除。結(jié)扎圈技術(shù)適用于長蒂病變,對于寬蒂病變,常無法套扎基底部[7]。

3.3 ESD ESD利用不同的電外科工具來暴露結(jié)腸組織的黏膜下層,并可以精確切除病變。關(guān)于ESD成功切除結(jié)腸脂肪瘤的報道越來越多[29-31]。在電外科工具方面,除ESD常用的IT刀和Dual刀外,Okamoto等[32]報道了1例使用剪刀式刀切除結(jié)腸巨大脂肪瘤,與傳統(tǒng)的ESD刀不同,剪刀式刀可以切割而不會對蒂施加壓力,刀的抓握和拉動能力使被切割部分清晰可見,避免了深度熱損傷,因此應(yīng)用剪刀式刀行ESD可能是有蒂脂肪瘤的安全選擇[33-34]?？傊?當巨大的脂肪瘤合并腸套疊或腸梗阻時,ESD可以是手術(shù)切除的安全替代手段。但考慮到脂肪瘤的良性性質(zhì),且無需追求陰性切緣,其技術(shù)復(fù)雜性和較長的手術(shù)時間是該技術(shù)主要的缺點[31,35]。

3.4 去頂術(shù) 去頂術(shù)由Mimura等[36]在1997年首次報道,即切除脂肪瘤的上三分之一后,殘余的黏膜下脂肪組織會自發(fā)清除,以達到治療目的的一種方法。據(jù)報道,這是一種治療大脂肪瘤的有用且安全的方法,常用于扁平及無蒂病變[7]。然而,單純?nèi)ロ斝g(shù)可能會殘留脂肪瘤組織,手術(shù)效果可能不如預(yù)期。Yamamoto等[37]提出通過內(nèi)鏡去頂和后期追加的EMR對巨大脂肪瘤進行兩步治療,即使對于引起腸套疊的脂肪瘤,該方法也是一種安全有效的治療選擇。Bronswijk等[38]在一項回顧性研究中,比較了去頂術(shù)、ESD、EMR和結(jié)扎圈輔助圈套切除術(shù)的療效和安全性,其中包括24項不同的研究,結(jié)果表明,去頂術(shù)組、ESD組、EMR組和結(jié)扎圈輔助圈套切除術(shù)組的內(nèi)鏡下切除率分別為60.0%、100.0%、93.6%和93.1%,臨床緩解率均為100.0%。EMR組和結(jié)扎圈輔助圈套切除術(shù)組不良事件發(fā)生率分別為12.9%和13.8%,而去頂術(shù)組和ESD組均未發(fā)生不良事件。因此,該研究認為脂肪瘤去頂術(shù)可能是一種更容易、省時和安全的技術(shù),但是該結(jié)論需要更高質(zhì)量的研究進一步證實。

3.5 預(yù)后方面 結(jié)腸脂肪瘤預(yù)后良好,且未見有惡變報道,即使一些脂肪瘤具有非典型的“假肉瘤”特征,手術(shù)治療后也未見有復(fù)發(fā)的報道[14,39]。

綜上所述,結(jié)腸脂肪瘤是少見的腸道良性腫瘤,診斷一般不困難。內(nèi)鏡治療有癥狀的巨大結(jié)腸脂肪瘤具有很大潛力,其優(yōu)勢在于消除了腹腔鏡和開腹手術(shù)的風險,有助于更快地恢復(fù)和縮短住院時間,但需嚴格把握適應(yīng)證,并且由經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)師進行手術(shù)。