鄧媛，張建寶，張欣，何正梅，王春玲，丁邦和，陶善東

1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院血液科，江蘇淮安 223300；2 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院輸血科

急性白血?。ˋcute leukemia， AL）是一種血液系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率均較高［1-4］。異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation， allo-HSCT）是目前臨床常用治療AL的方法［5-6］。移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GVHD）是allo-HSCT 后出現(xiàn)的皮膚、食管、胃腸及肝臟等多系統(tǒng)損害的全身性疾病，是造成患者死亡的主要原因之一。因此，造血干細(xì)胞移植前患者須接受預(yù)處理方案，以便清除患者體內(nèi)殘存的惡性細(xì)胞或骨髓中異常細(xì)胞群，避免后續(xù)發(fā)生植入細(xì)胞排斥。目前臨床常用的allo-HSCT 預(yù)處理方案分為清髓性和非清髓性?xún)煞N。清髓性預(yù)處理方案常用于全相合、單倍體干細(xì)胞移植中，包括環(huán)磷酰胺（Cy）聯(lián)合全身放射（TBI）、白消安（Bu） + Cy、改良BuCy（mBuCy） + 抗人胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）等［7］。清髓性方案包括含TBI的清髓性方案（如Cy + TBI）、不含TBI的清髓性方案（如BuCy）［8］。Cy是一種免疫抑制劑，對(duì)抗原刺激引起的淋巴細(xì)胞增殖具有選擇性毒性［9］。最新動(dòng)物模型研究［10］發(fā)現(xiàn)，移植后予高劑量環(huán)磷酰胺可抑制組織不相容異基因造血干細(xì)胞移植后GVHD 的發(fā)生情況。后置環(huán)磷酰胺預(yù)處理方案（PTCY）是在移植后采用環(huán)磷酰胺清除供者移植物中的淋巴細(xì)胞的一種預(yù)處理方案，可在不影響移植效果的前提下，降低移植后患者急、慢性GVHD的發(fā)生率［10-11］。以PTCY 為基礎(chǔ)的GVHD 預(yù)防方案在單倍體、無(wú)關(guān)供者不全相合或全相合造血干細(xì)胞移植后均具有一定的療效［12-13］。但PTCY 是否適應(yīng)于各種移植類(lèi)型和AL類(lèi)型中，目前相關(guān)研究較少。為進(jìn)一步觀察PTCY 在AL 患者中的應(yīng)用效果，我們納入29 例AL 患者，觀察PTCY 對(duì)allo-HSCT 后GVHD 的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016 年6 月—2022 年8 月間于我院接受allo-HSCT 的AL 患者29 例，其中男12例、女17 例；患者中AML 20 例、 ALL 8 例、急性混合表型白血?。∕PAL）1 例。29 例患者中均接受allo-HSCT，診治均參照當(dāng)年WHO 髓系腫瘤臨床分型及NCCN 診療指南。移植前15 例采用PTCY 預(yù)處理（觀察組）、14 例采用經(jīng)典Bu/Cy 方案預(yù)處理（對(duì)照組）。觀察組中男3例、女12例，年齡44（22～53）歲；預(yù)后分層為低危3 例、中危7 例、高危5 例；移植前處于第一次完全緩解（Complete remission， CR1）狀態(tài)14 例、第二次完全緩解（CR2）1例；移植前微小殘留病灶（Minimal residual disease， MRD）陽(yáng)性4例，11 例 MRD 陰性；供者特異性抗HLA 抗體（DSA）陽(yáng)性2例、陰性13例；移植類(lèi)型包括同胞全相合干細(xì)胞移植8 例、非血緣干細(xì)胞移植3 例、單倍體干細(xì)胞移植4 例。對(duì)照組中男9 例、女5 例，年齡43（15～56）歲；預(yù)后分層為低危3 例、中危6 例、高危5 例；移植前CR1 13 例，CR2 1 例；移植前MRD 陰性、陽(yáng)性各7例；DSA 陰性14 例；移植類(lèi)型包括同胞全相合干細(xì)胞移植3 例、非血緣干細(xì)胞移植2 例、單倍體干細(xì)胞移植9 例。兩組一般資料具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 PTCY及經(jīng)典Bu/Cy移植預(yù)處理方案 觀察組采用PTCY 的移植預(yù)處理方案：移植前第3～7 天氟達(dá)拉濱 30 mg/（m2·d）靜脈滴注，移植前第3～6天白消安注射液 0.8 mg/kg靜脈滴注（每6小時(shí)一次），移植第3、4天環(huán)磷酰胺 50 mg/（m2·d）靜脈滴注。對(duì)照組采用經(jīng)典Bu/Cy 預(yù)處理方案：移植前第3～6 天白消安注射液 0.8 mg/kg靜脈滴注（每6小時(shí)一次），移植前第3、4 天環(huán)磷酰胺60 mg/（kg·d）靜脈滴注。對(duì)照組中12 例觀察組患者在移植前1 天環(huán)孢素3.0 mg/（kg·d）靜脈輸注，移植第1 天麥考酚嗎乙酯30 mg/（kg·d）靜脈輸注。對(duì)照組患者移植前1 天環(huán)孢素3.0 mg/（kg·d）靜脈輸注，移植第3、6、9、11 天分別靜脈輸注 15 、10、10、10mg/m2甲氨蝶呤。移植后應(yīng)兩組患者應(yīng)維持環(huán)孢素有效血液谷濃度150～250 μg/L，根據(jù)患者疾病狀態(tài)及危險(xiǎn)因素于移植第90 天后逐漸減量，若無(wú)GVHD 發(fā)生可在移植后6 個(gè)月內(nèi)停藥。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 主要觀察指標(biāo)為移植后急慢性GVHD 及移植相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，次要觀察指標(biāo)為細(xì)胞移植所需時(shí)間、患者總生存期（OS）、無(wú)進(jìn)展生存期（EFS）。移植后并發(fā)癥包括急、慢性GVHD、巨細(xì)胞病毒（CMV）感染、EB 病毒（EBV）感染、出血性膀胱炎、閉塞性細(xì)支氣管炎（BO）、移植相關(guān)的微血管病性溶血性貧血（TA-TMA）及其他（肺部感染、血流感染、肝腎功能損傷、心肌損傷等）。粒細(xì)胞植入定義為連續(xù)3 天中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≥0.5×109/L 的第1 天為粒細(xì)胞植活時(shí)間；血小板植入定義為未輸注血小板的前提下連續(xù)7 天血小板絕對(duì)值≥20×109/L的起始日為血小板植活時(shí)間。通過(guò)查閱病歷資料、門(mén)診隨訪、電話問(wèn)詢(xún)的方式，隨訪截止日期為2022 年8 月31 日，觀察并記錄兩組患者EFS（治療達(dá)完全緩解至疾病復(fù)發(fā)或死亡）、OS（明確診斷至死亡或末次隨訪時(shí)間）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以中位數(shù)（范圍）或x ± s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比；描述性分類(lèi)變量采用Pearson χ2 檢驗(yàn)方法；采用GraphPad Prism 5.0作圖與統(tǒng)計(jì)軟件分析兩組患者OS、EFS，Kaplan-Meier生存曲線進(jìn)行生存分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急、慢性GVHD及移植相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組患者中急性GVHD3例、慢性GVHD1例、CMV 感染8 例、EBV 感染2 例、出血性膀胱炎2 例、BO 2 例及其他（肺部感染、血流感染、肝腎功能損傷、心肌損傷等）8 例。對(duì)照組患者中急性GVHD5例、CMV 感染9 例、EBV 感染3 例、出血性膀胱炎2例、TA-TMA 2 例及其他（肺部感染、血流感染、肝腎功能損傷、心肌損傷等）6例。兩組在急、慢性GVHD及移植相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.2 兩組中性粒細(xì)胞及血小板植入時(shí)間 觀察組、對(duì)照組中性粒細(xì)胞植入時(shí)間分別為（13.87 ±1.552）、（12.50 ± 3.032），二者比較，P＞0.05。觀察組、對(duì)照組血小板植入時(shí)間分別為（15.47 ±4.882）、（16.21 ± 5.480）d，二者比較，P＞0.05。

2.3 兩組患者總生存率、無(wú)進(jìn)展生存率比較 隨訪截止日期為2022年8月31日，29例患者中位總生存時(shí)間為46 個(gè)月，1、2 年的總生存率分別為75.43%、56.07%；中位無(wú)進(jìn)展生存期為45 個(gè)月，1、2 年無(wú)進(jìn)展生存率分別為75.26%、55.94%。觀察組中位OS為46 個(gè)月，1、2 年的總生存率分別為93.33%、71.29%；對(duì)照組中位OS 為15 個(gè)月，1、2 年的總生存率分別為53.83%、38.46%，與對(duì)照組比較，觀察組總生存率高（P＜0.05）。觀察組中位EFS 為45個(gè)月，1、2 年的無(wú)進(jìn)展生存率分別為92.85%、70.93%；對(duì)照組中位EFS 為14 個(gè)月，1、2 年的無(wú)進(jìn)展生存率分別為53.84%、38.46%。與對(duì)照組比較，觀察組無(wú)進(jìn)展生存率高（P＜0.05）。

3 討論

惡性血液病是一類(lèi)危害人類(lèi)健康的嚴(yán)重疾病，其中白血病的發(fā)病率逐年升高。allo-HSCT 是目前唯一有希望治愈部分惡性血液病的有效方法。約翰霍普金斯大學(xué)的一個(gè)研究［9］首次應(yīng)用后置高劑量環(huán)磷酰胺移植預(yù)處理方案進(jìn)行HLA 單倍體相合骨髓移植，治療效果較好。近年來(lái)，PTCY 移植預(yù)處理方案廣泛應(yīng)用于預(yù)防移植GVHD［14］。PTCY 預(yù)處理方案能夠得到廣泛應(yīng)用在于其具備衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)和較好的可及性，此外，較多的臨床研究也表明使用PTCY 預(yù)處理方案能夠降低單倍體移植的慢性GVHD 發(fā)生率，與HLA 全相合的同胞供者或無(wú)關(guān)供者標(biāo)準(zhǔn)的造血干細(xì)胞移植相比，PTCY 方案不但不影響總生存率，而且降低了GVHD 的發(fā)生率［14-17］，表明PTCY 預(yù)處理方案不僅可以預(yù)防單倍體移植嚴(yán)重的急慢性GVHD 的發(fā)生，而且可以用于HLA 全相合移植后GVHD 的預(yù)防［14］。最近，一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照Ⅱ期臨床研究比較了三種新的治療方案在減低劑量預(yù)處理的HLA 全相合的相關(guān)或無(wú)關(guān)供者造血干細(xì)胞移植中預(yù)防GVHD 的療效，三種方案均聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量的鈣調(diào)蛋白抑制劑，結(jié)果表明，PTCY方案可以降低GVHD 的發(fā)生率，延長(zhǎng)無(wú)復(fù)發(fā)生存期［18］。

PTCY 預(yù)處理在單倍體、HLA 相關(guān)或無(wú)關(guān)供者全相合的造血干細(xì)胞移植中，均可以降低GVHD 的發(fā)生率。然而，在不同病種的血液病移植中，是否均可以應(yīng)用PTCY 方案。近期一項(xiàng)研究入組1626例在CR1 期接受HLA 全相合無(wú)關(guān)供者造血干細(xì)胞移植的AML患者，比較PTCY 與ATG 方案在急性GVHD、慢性GVHD、無(wú)白血病生存、總生存、非復(fù)發(fā)死亡等方面的差異，結(jié)果表明，PTCY 與ATG 方案在CR1 期AML 患者移植GVHD 預(yù)防中具有相似的結(jié)果［19］。另一項(xiàng)回顧性研究，比較了甲氨蝶呤聯(lián)合環(huán)孢霉素A 與PTCY 為基礎(chǔ)的預(yù)處理方案在HLA 全相合造血干細(xì)胞移植GVHD預(yù)防中的療效，包括51例AML和MDS 患者、21 例ALL 患者、20 例非霍奇金淋巴瘤和慢性淋巴細(xì)胞白血病、15 例其他病種。研究結(jié)果提示PTCY 方案聯(lián)合其他免疫抑制劑可以降低急性GVHD 的發(fā)生率，并影響無(wú)復(fù)發(fā)生存，而且安全性與甲氨蝶呤聯(lián)合環(huán)孢霉素A相當(dāng)［20］。國(guó)內(nèi)的研究也表明，單倍體異基因造血干細(xì)胞移植聯(lián)合PTCY 方案也是治療重型再生障礙性貧血的有效方法［21］。上述研究表明PTCY 在不同類(lèi)型、不同病種的造血干細(xì)胞移植急慢性GVHD預(yù)防中具有一定的優(yōu)勢(shì)，然而，在外周血造血干細(xì)胞移植中，單純PTCY 方案可能增加急性GVHD 的發(fā)生率［22-23］，采用PTCY 聯(lián)合ATG的方案可以有效控制接受HLA 全相合外周血造血干細(xì)胞移植的AML 和MDS 患者移植后GVHD 的發(fā)生率［24］。

本研究中比較了PTCY 與經(jīng)典Bu/Cy 預(yù)處理方案在中性粒細(xì)胞與血小板植入時(shí)間、移植相關(guān)并發(fā)癥及OS、EFS 上無(wú)差異。兩組1 年的OS 率分別為93.33%、53.83%；2 年的OS 率為71.29%、38.46%，PTCY 組OS 較經(jīng)典Bu/Cy 組延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組1 年的EFS 率分別為92.85%、53.84%；2年的OS 率為70.93%、38.46%，PTCY 組EFS 較經(jīng)典Bu/Cy組延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果表明，PTCY 能夠降低GVHD 發(fā)生率、延長(zhǎng)接受allo-HSCT的惡性血液病患者OS、EFS，對(duì)于單倍體或非血緣供者的造血干細(xì)胞移植可采用后置環(huán)磷酰胺聯(lián)合ATG的預(yù)處理方案降低GVHD的發(fā)生率，然而，本研究樣本量較小，需要擴(kuò)大樣本量的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

PTCY 預(yù)處理方案能夠有效預(yù)防異基因造血干細(xì)胞移植后急慢性GVHD，既往小鼠模型研究表明，其預(yù)防GVHD 的主要機(jī)制包括：①選擇性清除同種異體反應(yīng)的T 細(xì)胞；第②同種異體反應(yīng)的T 細(xì)胞前體胸腺內(nèi)克隆缺失；③誘導(dǎo)抑制性T 細(xì)胞［25］。最近研究表明，PTCY 預(yù)防GVHD 還存在更重要的機(jī)制，包括減少同種異體反應(yīng)的CD4+效應(yīng)T 細(xì)胞的增殖、導(dǎo)致活化的同種異體反應(yīng)的CD4+和CD8+效應(yīng)T 細(xì)胞功能損傷、促進(jìn)CD4+調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞活化［20］。此外，小鼠移植模型研究表明，CD4+CD25+Foxp3+調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞在PTCY 方案預(yù)防GVHD 中也發(fā)揮重要作用［26］。然而，PTCY在移植后GVHD預(yù)防中的確切機(jī)制仍需要大量的研究證實(shí)。最新研究［27］發(fā)現(xiàn)，PTCY方案可能會(huì)增加移植后巨細(xì)胞病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)，巨細(xì)胞病毒的感染可能會(huì)消除PTCY 對(duì)慢性GVHD的預(yù)防作用，因此，建議接受PTCY 方案預(yù)處理的移植患者采用積極的巨細(xì)胞病毒預(yù)防策略。

綜上所述，PTCY 預(yù)處理方案用于單倍體干細(xì)胞移植、HLA 全相合的血緣或無(wú)關(guān)供者異基因造血干細(xì)胞移植，能夠降低移植后GVHD發(fā)生率、延長(zhǎng)患者的OS 及EFS，是AL 患者異基因造血干細(xì)胞移植的一種較好的預(yù)處理方案。但本研究納入病例數(shù)較少，后續(xù)需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)擴(kuò)大研究。