馬玎，曲慶蘭，張偉，王梅梅，郝苗，劉雪梅

青島大學(xué)附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，山東煙臺 264000

促黃體生成素（luteinizing hormone， LH）是調(diào)節(jié)激素分泌及卵泡生長的關(guān)鍵因素。有效抑制卵泡期較早出現(xiàn)血清LH 水平升高，是體外受精—胚胎移植（In Vitro Fertilization and Embryo Transfer ， IVFET）中控制性超促排卵（controlled ovulation induction， COH）治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。COH 周期中血清LH 水平過高或者過低，均可造成IVF-ET 的不良妊娠結(jié)局。如何控制血清LH 水平讓不孕癥患者獲得適量且優(yōu)質(zhì)的卵子，進而取得滿意的治療結(jié)局已逐漸成為生殖領(lǐng)域醫(yī)生研究的熱點。拮抗劑方案是輔助生殖技術(shù)中常用的促排卵方案之一，促性腺激素釋放激素拮抗劑（gonadotropin-releasing hormone antagonist， GnRH-ant）通過與促性腺激素釋放激素（GnRH）競爭性結(jié)合垂體GnRH受體，抑制內(nèi)源性LH升高，抑制排卵，以便獲得理想的妊娠結(jié)局。拮抗劑方案分為固定方案及靈活方案，拮抗劑靈活方案中GnRH-ant的添加時機臨床尚沒有準確定論。過早添加GnRH-ant、GnRH-ant應(yīng)用劑量過大或應(yīng)用時間過長，均有可能導(dǎo)致患者卵巢功能過度抑制，引起血清LH水平過低，卵泡中顆粒細胞及卵泡膜細胞中LH含量減少，卵泡膜細胞睪酮分泌增加，顆粒細胞中芳香化酶的作用底物減少，影響卵子的生長發(fā)育，造成不良妊娠結(jié)局［1］。過遲添加GnRH-ant、GnRH-ant應(yīng)用劑量過小或患者對藥物不敏感等因素均可能導(dǎo)致患者血清LH 水平升高，血清高LH水平可抑制卵子減數(shù)分裂抑制因子，導(dǎo)致卵母細胞提前成熟老化，影響后續(xù)胚胎形成［2］。為進一步明確COH靈活方案治療中GnRH-ant的最佳添加時機，我們觀察了拮抗劑添加日血清LH水平不同的不孕癥患者GnRH-ant 靈活方案促排卵后IVF-ET的妊娠結(jié)局?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019 年1 月—2020 年12 月間在青島大學(xué)附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科就診的607例不孕癥患者，均擬行IVF-ET 治療；不孕原因有盆腔輸卵管因素、子宮內(nèi)膜異位癥、排卵障礙、男性不育和原因不明不孕等。納入標準：①年齡＜45 歲；②基礎(chǔ)卵泡刺激素水平（b FSH）＜20m IU/mL，基礎(chǔ)促黃體生成素水平（b LH）＜20 m IU/mL；③采用拮抗劑方案 COH 治療。排除標準：①生殖器官畸形（縱隔、鞍形、單角、殘角子宮等）；②臨床資料不完整。607 例患者根據(jù)拮抗劑添加日血清LH 水平分為LH＜10 mIU/mL 189 例（A 組）、10 mIU/mL≤LH＜20 mIU/mL 285 例（B 組）及LH≥20 mIU/mL 133 例（C 組）。A 組患者 （32.50 ± 0.18）歲、不孕（3.89 ±0.11）年、BMI（23.14 ± 0.12）kg/m2、血清AMH（5.41 ± 0.25 ） ng/mL、基 礎(chǔ) LH （5.29 ±0.10）mIU/mL、FSH（7.13 ± 0.09）mIU/mL、E2（32.22 ± 0.63）pg/mL、P（0.58 ± 0.01）ng/mL、T（0.27 ± 0.01）ng/mL、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（AFC）為（18.27 ± 0.53）個；B 組患者 （32.67 ± 0.55）歲、不孕（3.91 ± 0.47）年、BMI（22.49 ± 0.35）kg/m2、血清AMH（5.41 ± 0.25 ）ng/mL、基礎(chǔ) LH（6.29 ±0.33）mIU/mL、FSH（7.39 ± 0.32）mIU/mL、E2（43.98 ± 2.84）pg/mL、P（0.58 ± 0.048）ng/mL、T（0.25 ± 0.02）ng/mL、AFC（17.61 ± 1.83）個；C 組患者 （33.92 ± 1.40）歲、不孕（3.85 ± 0.73）年、BMI（24.26 ± 0.83）kg/m2、血清AMH（8.06 ± 1.63）ng/mL、基礎(chǔ) LH（7.88 ± 0.80）mIU/mL、FSH（6.56 ± 0.68）mIU/mL、E2（34.21 ± 3.12）pg/mL、P（0.64 ± 0.08）ng/mL、T（0.36 ± 0.04）ng/mL、AFC（28.69 ± 5.89）個。與A 組比較，B 組基礎(chǔ)E2 水平高（P＜0.05）。納入患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院倫理委員會批準同意。

1.2 GnRH-ant 靈活方案及IVF-ET 治療方法 607例患者均采用GnRH-ant靈活方案治療，在月經(jīng)周期第3 天檢測血清雌二醇（estradiol，E2）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、LH 和孕酮（progesterone，P），進行經(jīng)陰道超聲檢查排除卵巢囊腫及內(nèi)分泌異常，當(dāng)天開始用75～300 U/d 的Gn 肌肉注射，當(dāng)至少一個卵泡直徑≥12 mm、血清E2＞150 pg/mL、血清LH＞10 mIU/mL［2］3 項條件滿足一項時開始 0.25 mg/d 的GnRH-ant 肌肉注射。當(dāng)經(jīng)陰道超聲檢測結(jié)果＞2個主導(dǎo)卵泡的平均直徑達到18 mm時，肌肉注射人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）6 000 IU，注射36～38 h 時取卵泡。如果出現(xiàn)多個卵泡發(fā)育，有卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）發(fā)生高風(fēng)險時，可以用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa） 0.1～0.2 mg+小劑量hCG（1 000～1 500 IU）誘導(dǎo)卵泡成熟。入組患者均采用常規(guī)IVF 受精，受精72 h 后行胚胎移植術(shù)。ET 第14 天抽取外周血檢測血β-HCG，ET 后第34 天B 超檢查可見妊娠囊為臨床妊娠。新鮮周期取消移植標準：HCG 日血清P＞2 ng/mL；取卵日子宮內(nèi)膜＜7 mm，出現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉等其他內(nèi)膜病變；交通性輸卵管積水；OHSS等。

1.3 觀察指標及方法 重要觀察指標為排卵及妊娠結(jié)局指標，包括獲卵數(shù)、卵子成熟率、2PN受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、鮮胚種植率、新鮮周期移植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率等。次要觀察指標為GnRH-ant 靈活方案治療相關(guān)指標，包括Gn 啟動量、Gn 總量、Gn 天數(shù)、GnRH-ant前Gn 天數(shù)、拮抗劑添加日E2水平、HCG 日 E2、LH、P水平和內(nèi)膜厚度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 進行數(shù)據(jù)處理。采用Shapiro-Wilk 檢驗分析資料的正態(tài)性，正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組排卵妊娠結(jié)局比較 607例患者中373例患者進行進行新鮮胚胎移植。A 組患者獲卵數(shù)、卵子成熟率、2PN 受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、鮮胚種植率、新鮮周期移植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率等分別為4 582 個、81.71%、70.08%、96.39%、67.43%、34.64%、64.56%、52.01%、18.23% 及77.35%。B 組患者獲卵數(shù)、卵子成熟率、2PN 受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、鮮胚種植率、新鮮周期移植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率等分別為498 個、75.10%、68.47%、97.36%、73.19%、43.59%、36.84%、61.90%、0及100%。C組患者獲卵數(shù)、卵子成熟率、2PN受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、鮮胚種植率、新鮮周期移植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率等分別為215 個、74.42%、61.86%、91.73%、61.48%、28.57%、30.77%、50%、100%及0。與A 組比較，B 組患者卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率及活產(chǎn)率高，流產(chǎn)率低（P均＜0.05）；與B 組比較，C 組卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率和活產(chǎn)率低，流產(chǎn)率高（P均＜0.05）。

進行融胚移植患者209 例。A 組進行融胚移植172 個周期，臨床妊娠率、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率分別為56.40%、16.49%、80.41%；B 組進行融胚移植28 個周期，臨床妊娠率、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率分別為53.57%、26.67%、73.33%；C 組進行融胚移植9 個周期，臨床妊娠率、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率分別為55.56%、0、100%。三組患者融胚移植的臨床妊娠率、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 三組GnRH-ant 靈活方案治療相關(guān)指標比較 A 組患者Gn 啟動量（202.00 ± 2.18）IU、Gn 總量（1 809.00 ± 27.99）IU、Gn 天數(shù)（8.55 ± 0.08）d、GnRH-ant 前Gn 天數(shù)（5.00 ± 0.06）d、拮抗劑添加日血清E2（810.80 ± 25.66）pg/mL、HCG 日血清E2（2 594.00 ± 80.87 ）pg/mL、血清LH（2.96 ±0.09）mIU/mL、血清P（0.91 ± 0.02 ）ng/mL 和內(nèi)膜厚度（10.48 ± 0.10）mm；B 組患者Gn 啟動量（182.90 ± 5.64）IU、Gn 總量（1 661.00 ± 71.80）IU、Gn 天數(shù)（8.53 ± 0.26）d、GnRH-ant 前Gn 天數(shù)（5.77 ± 0.19）d 、拮抗劑添加日血清E2（1 349.00 ± 95.42）pg/mL、HCG 日血清E2（3 380.00 ±348.20）pg/mL、血清LH（5.03 ± 0.52）mIU/mL、血清P（1.09 ± 0.07）ng/mL 和內(nèi)膜厚度（9.72 ±0.37）mm；C組患者Gn啟動量（196.20 ± 11.62 ）IU、Gn 總量（1 721.00 ± 149.50）IU、Gn 天數(shù)（8.54 ±0.35）d、GnRH-ant前Gn天數(shù)（5.39 ± 0.27）d、拮抗劑添加日血清E2（1 813.00 ± 183.80）pg/mL、HCG 日血清E2（5 862.00 ± 1 096.00）pg/mL、血清LH（5.02 ± 0.90）mIU/mL、血清P（1.45 ± 0.19）ng/mL和內(nèi)膜厚度（9.62 ± 0.10）mm。與A 組比較，B 組及C 組GnRH-ant 前Gn 天數(shù)長，拮抗劑添加日血清E2水平高，HCG 日子宮內(nèi)膜厚度大，HCG 日血清E2、LH 及P 水平高（P均＜0.05）；與B 組比較，C 組拮抗劑添加日血清E2 水平高，HCG 日血清E2 及P水平高，獲卵數(shù)多（P均＜0.05）。

3 討論

拮抗劑方案即在卵泡期采用GnRH-ant 抑制提前出現(xiàn)的內(nèi)源性LH 峰的COH 方案，與GnRH-a降調(diào)節(jié)長方案相比，具有使用方便、快速、促排卵用藥少且無“flare-up”效應(yīng)、不會產(chǎn)生卵巢囊腫、保留垂體反應(yīng)性及顯著降低OHSS 發(fā)生率等優(yōu)點［3］。高齡及低反應(yīng)人群、多囊卵巢綜合征（PCOS）患者，小卵泡中的促性腺激素峰平抑因子（GnSAF） 分泌及生物活性下降，垂體Gn 脈沖釋放增加易出現(xiàn)過早血清LH 水平升高［4］。過高的LH 水平可使顆粒細胞增殖受抑制，未成熟卵泡閉鎖及排卵前卵泡黃素化而導(dǎo)致周期取消［5］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)E2 及LH水平高、基礎(chǔ)竇卵泡多、拮抗劑添加前Gn 時間長及添加前E2 升高的不孕癥患者易出現(xiàn)血清LH 升高，同時伴有HCG 日E2、LH 及P 水平均升高，患者促排卵治療后獲卵率增加，但臨床妊娠率不高。SINGH等［6］報道在PCOS 患者中，月經(jīng)周期第2～3 天的基礎(chǔ)LH水平與臨床結(jié)局無關(guān)。

以往的觀點認為COH 過程中，只要有足量的FSH 就可以維持卵泡的發(fā)育和成熟，LH 并不重要，但隨著“LH 閾值及頂蓬”理論的提出，血清LH 濃度過低導(dǎo)致Gn 用量增大、促排卵時間延長、受精率下降、著床率下降、早期流產(chǎn)升高及活產(chǎn)率下降等［7］；而過高的LH 可使顆粒細胞增殖受抑制，未成熟卵泡閉鎖及排卵前卵泡黃素化。本研究拮抗劑添加日LH 稍高組卵裂率、優(yōu)胚率及活產(chǎn)率顯著升高，且流產(chǎn)率顯著降低；LH 顯著升高組卵裂率、優(yōu)胚率及活產(chǎn)率顯著下降，表明拮抗劑添加日LH 稍高可改善妊娠結(jié)局，但顯著升高則不利妊娠。研究［8］報道，初始劑量為隔日1 支拮抗劑的靈活低劑量方案，與初始劑量為每天1 支的對照組相比，兩組的臨床妊娠率及早發(fā)LH 的發(fā)生率均無差異。LUO 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，靈活拮抗劑方案夜針日LH 水平顯著高于激動劑方案，LH 在激動劑方案中被深度抑制，其水平不僅與激動劑方案患者的臨床妊娠率和活產(chǎn)率呈正相關(guān)，而且與年齡35歲的靈活拮抗劑方案患者的臨床妊娠率和活產(chǎn)率呈正相關(guān)。與LH＜1.06 mIU/mL亞組相比，靈活拮抗劑方案LH＞1.5 mIU/mL 亞組患者的臨床妊娠率和活產(chǎn)率顯著升高。結(jié)果提示，年輕女性或LH 水平極低的女性促排卵過程中可能需要更多的LH。晚卵泡期補充適當(dāng)?shù)腖H能改善患者臨床妊娠結(jié)局，添加rLH 有利于提高臨床妊娠率，降低早期流產(chǎn)率。RAHMAN 等［10］研究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)種植失敗患者晚卵泡期加入r-LH 可以提高卵子成熟率、種植率及臨床妊娠率，降低流產(chǎn)率。

拮抗劑添加日LH顯著升高組的卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率及活產(chǎn)率顯著下降，流產(chǎn)率升高。卵泡期LH水平過高增加雄激素的分泌，低水平雄激素可促進卵泡發(fā)育，但高水平反而起到抑制作用。另外，外周血中過多的雄激素在芳香化酶的作用下轉(zhuǎn)化為雌酮，后者又能夠促使GnRH 促進垂體分泌LH 的敏感性增加，進而分泌出更多的LH，導(dǎo)致了惡性循環(huán)。過高的LH可使卵子減數(shù)分裂抑制因子受到抑制，使卵母細胞提前成熟，可導(dǎo)致卵母細胞老化，降低受精率及影響胚胎的形成，胚胎植入率降低，解釋了本研究的結(jié)果。

早發(fā)LH 水平升高可能伴隨P 升高影響妊娠結(jié)局。MESSINIS等［11］報道73例拮抗劑IVF周期，其中7 例血P＞4 ng/mL 均未妊娠，而5 例LH＞10 mIU/mL但未伴同時P升高者均獲得妊娠。由于本研究HCG日P＞2 ng/mL 均取消鮮胚移植，因此雖然拮抗劑添加日LH 升高伴有HCG 日P 顯著升高，但未影響融胚周期的妊娠結(jié)局。本研究發(fā)現(xiàn)新鮮移植周期LH≥20 mIU/mL 的兩例均早期自然流產(chǎn)，而融胚移植周期LH≥20 mIU/mL 的5 例患者無一例流產(chǎn)，提示LH過高可能降低新鮮周期子宮內(nèi)膜容受性而影響妊娠結(jié)局。排卵前卵泡數(shù)多和LH 升高使晚卵泡期P 水平升高，高P 改變了種植窗期內(nèi)膜胞飲突、整合素、白血病抑制因子（leukemia inhibitory factor，LIF）及白細胞介素-1（interleukin-1，IL-1）的表達，使種植窗期子宮內(nèi)膜的發(fā)育提早成熟，導(dǎo)致胚胎種植失?。?2］。

綜上所述，拮抗劑添加日血清LH 水平稍高對不孕癥患者的妊娠結(jié)局無負面影響，還可增加IVFET 的優(yōu)胚率及活產(chǎn)率，但拮抗劑添加日血清LH 水平過高的不孕癥患者采用拮抗劑靈活方案促排卵后IVF-ET 的妊娠結(jié)局較差。拮抗劑添加日血清LH 水平顯著升高的不孕癥患者，可取消新鮮移植周期，但并不影響融胚周期的妊娠結(jié)局。