陶茂萍 馬亞峰

（作者單位：揚州大學附屬醫(yī)院）

近年來，我國經(jīng)濟增長速度放緩，部分地區(qū)經(jīng)濟出現(xiàn)負增長，造成醫(yī)療保險籌資一再受限，再加上老年化程度加深、醫(yī)療資源需求增加等因素，導(dǎo)致基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金吃緊。因此，國家一直在推進醫(yī)療保險付費方式改革，從最初的按項目付費，到以預(yù)算為重心的總額預(yù)算管理，再發(fā)展到以疾病病種、資源消耗為核心，管理更加精細化的按病種付費，未來還將實現(xiàn)按績效、價值支付[1]。我國醫(yī)療保險支付方式改革路徑由粗放式不斷趨于精細化。DIP 結(jié)算改革是為了實現(xiàn)醫(yī)保資金合理使用、醫(yī)院診療技術(shù)提高、患者負擔減輕、結(jié)算便捷多方共贏的目標，推動醫(yī)院管理現(xiàn)代化進程。

一、DIP 的概念及特點

DIP 是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數(shù)據(jù)進行客觀分類，在一定區(qū)域范圍全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一種疾病與治療方式組合的標化定位，客觀反映疾病嚴重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，可應(yīng)用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域。

病種分值（Related Weight，RW）是依據(jù)每一個病種組合的資源消耗程度所賦予的權(quán)值；反映疾病的嚴重程度、治療方式的復(fù)雜與疑難程度。病種分值是不同出院病例的標化單位，可以利用該分值實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的評價與比較，形成支付的基礎(chǔ)。

DIP 在理念和操作方法上符合國情、客觀反映臨床現(xiàn)實，適用于醫(yī)保治理、衛(wèi)生改革、醫(yī)院管理等諸多領(lǐng)域，具有公開、透明的現(xiàn)代管理特性，可借此推動醫(yī)藥衛(wèi)生治理體系和治理能力的現(xiàn)代化，推動醫(yī)?；鹗褂门c區(qū)域衛(wèi)生、醫(yī)院發(fā)展間的平衡。

從支付的依據(jù)、標準、方式和額度上看，DIP 具有規(guī)范性、預(yù)付性和總額控制的特點。支付的依據(jù)來源于病案首頁，而病案首頁則規(guī)范地使用醫(yī)保版疾病診斷編碼（ICD-10）和手術(shù)操作編碼（ICD-9-CM-3）。在區(qū)域醫(yī)保資金總額預(yù)算下，根據(jù)主要診斷治療方式等多種因素，按病種分值進行支付。支付方式由“后付制”變?yōu)椤邦A(yù)付制”，實行超支合理分擔，節(jié)余保留。

DIP 結(jié)算適用于定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療總費用，包括日間手術(shù)、醫(yī)保門診慢特病醫(yī)療費用結(jié)算。付費端只用于醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)的付費結(jié)算。在國家入組目錄指導(dǎo)下，DIP 的病種根據(jù)地方病種既往診斷與診療方式確定地方化入組目錄。所以DIP 結(jié)算不但能符合地方醫(yī)保管理需求，還能夠調(diào)控式引導(dǎo)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，提高醫(yī)保資金的使用效率。

二、DIP 實施后對醫(yī)院績效管理的影響

（一）對績效管理流程的影響

DIP 結(jié)算方式的實施會給醫(yī)院運營帶來深遠影響。DIP 是基于病種分值和分值點值形成支付標準，此前按服務(wù)項目補償?shù)乃季S方式需要改變。DIP 支付依據(jù)來源于病案首頁，病案首頁質(zhì)量將直接與支付情況掛鉤，各種數(shù)據(jù)信息的填報與提取需要重新安排。實施DIP 后可能會衍生少收、漏收費用的行為，病區(qū)冗余的治療流程需要優(yōu)化等等，每一環(huán)節(jié)都會影響醫(yī)院的運營結(jié)果。所以在DIP結(jié)算方式下，醫(yī)院績效管理流程需要重新梳理。

（二）對收入和成本的影響

DIP 是對醫(yī)療機構(gòu)每一病例實現(xiàn)病種標準化支付，不再以醫(yī)療服務(wù)項目費用支付，患者住院期間所發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)項目費用成為理論收入，醫(yī)保部門按病種分值的標準化支付才是醫(yī)院的實際收入。醫(yī)院的盈虧取決于“在一定區(qū)域范圍”各項病種的平均醫(yī)療總費用與上年同級別醫(yī)院次均總費用的對比結(jié)果。

以醫(yī)療服務(wù)項目費用支付時，每一筆醫(yī)療成本都可以因項目收費而得到補償。因此醫(yī)院能夠自覺地關(guān)注收支是否配比，其成本控制主要集中在一些公共費用上的節(jié)約。DIP 的實施將原本的收入項目轉(zhuǎn)化為病種成本，這類成本若控制不好將直接影響醫(yī)院的運營成果。

此前的院科兩級成本核算，因不能細化到病種成本，明顯已不能滿足管理需求。

（三）對績效考核的影響

臨床科室是醫(yī)院的主體，醫(yī)護人員在患者治療方法、路徑和醫(yī)用材料的耗用上，直接影響醫(yī)保結(jié)算時的盈虧，但他們對于醫(yī)保付費方式改變帶來的影響遠不及管理人員敏感。所以，如何引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，杜絕不合理診療行為和不合理費用行為，則需要調(diào)整考核制度，使之更加符合DIP 支付模式。

（四）對獎勵性績效工資核算的影響

獎勵性績效工資與運營情況密切相關(guān)，是醫(yī)務(wù)人員勞動、知識、技術(shù)等方面價值的體現(xiàn)，是調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的重要手段。目前，大多數(shù)醫(yī)院采用的是收支結(jié)余乘以系數(shù)法、工作量法、相對價值比率法（Resource- based relative value scale，RBRVS）或者是幾種方法的組合來核算獎勵性績效工資。DIP 實施后，服務(wù)項目收入不再是實際收入，收支結(jié)余乘系數(shù)法的基礎(chǔ)收入發(fā)生了本質(zhì)性改變。RBRVS 以服務(wù)項目為核算基礎(chǔ)，會變相鼓勵醫(yī)生多做項目，與DIP 實施的初衷相悖。單純的工作量法不利于引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員提升技術(shù)、優(yōu)化流程、控制成本。探索契合DIP的績效核算方法是醫(yī)院績效管理人員面臨的共同課題。

三、改進途徑

（一）明確整體管理的觀念，多部門分工協(xié)作

DIP 這種醫(yī)保結(jié)算方式，臨床收治行為是起點，病案首頁數(shù)據(jù)是基礎(chǔ)，治療和服務(wù)的過程是主體，信息記錄貫穿始終，財務(wù)結(jié)算則意味著流程的結(jié)束。直接參與這一流程的部門眾多，所以需要各部門聯(lián)合起來優(yōu)化資源配置，加強財務(wù)、資產(chǎn)、后勤管理，加強對臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔科室的運營指導(dǎo)，強化業(yè)務(wù)管理與經(jīng)濟管理相融合，強化運營風險防控，加強內(nèi)部績效考核，推進運營管理信息化建設(shè)；構(gòu)建一個以DIP 病種為中心、多部門共同參與的多維系統(tǒng)化管理機制勢在必行。

（二）優(yōu)化治療流程，控制病種成本

DIP 模式下，基于臨床路徑，管控病種衛(wèi)生資源的合理消耗是醫(yī)院提高收入的有效手段?？冃Ч芾聿块T可依據(jù)既往病人費用信息分析每一病種的收入構(gòu)成，探查疾病與治療之間的內(nèi)在規(guī)律與關(guān)聯(lián)，甄別盈利病組、常規(guī)病組和虧損病組。針對不同病組，及時與臨床溝通交流，協(xié)助臨床根據(jù)國家版臨床路徑及最新的診療指南，結(jié)合醫(yī)院實際情況制定規(guī)范化的臨床路徑住院標準流程，為臨床提供準確、及時的診療支持，以實現(xiàn)管理工作的多維度提高[2]。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，提升每一治療項目的效能，減少冗余治療，有效地增加醫(yī)院收入。

DIP 付費能夠擠出診療過程中的一些“水分”，但更加精細的病種成本核算才能指導(dǎo)和控制運營成本。醫(yī)院要加強內(nèi)部成本控制，做好成本核算工作，對藥品費用支出和耗材損耗進行嚴格把控，將藥、耗占比等納入考核指標[3]。此外,還需培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員成本控制和自我控制意識。

（三）完善績效考核體系，規(guī)范臨床行為

以經(jīng)濟效益為考核手段的傳統(tǒng)考核方式過于單一，績效考核需要引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從一味追求增加服務(wù)數(shù)量一個維度轉(zhuǎn)向兼顧與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的多個維度[4]。從醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量、持續(xù)發(fā)展等方面考量，構(gòu)建多維度考核指標來轉(zhuǎn)變價值導(dǎo)向，促進臨床科室多方位地考慮服務(wù)、發(fā)展、幫扶等社會責任和擔當，同時也是為了適應(yīng)DIP 支付的監(jiān)管要求。

醫(yī)院內(nèi)部的考核可以參照三級公立醫(yī)院績效考核指標，結(jié)合醫(yī)院的戰(zhàn)略，從醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價4 個方面選取適合醫(yī)院發(fā)展的指標。

1.醫(yī)療質(zhì)量

提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院的核心任務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量可以通過合理用藥、檢查檢驗同質(zhì)化、單病種質(zhì)量控制指標等來引導(dǎo)醫(yī)生行為，通過制定一些護理質(zhì)量管理監(jiān)測指標來規(guī)范護士行為，而醫(yī)療病歷質(zhì)量尤其是病案首頁的質(zhì)量關(guān)乎醫(yī)保最終支付金額，同樣需要重點考核。服務(wù)質(zhì)量則可從優(yōu)化服務(wù)流程、提高工作效率、縮短平均住院日等方面著手改善。

2.運營效率

運營效率是醫(yī)院科學管理的關(guān)鍵，一方面可通過人力資源配比和人員負荷指標考核人力資源的利用效率，另一方面可通過經(jīng)濟管理指標考核經(jīng)濟運行管理情況。后者的考核指標主要包括收益能力指標、運營能力指標和成本控制指標，比如人均收支結(jié)余、醫(yī)療結(jié)算收入增長率、百元收入不計價材料和日用品費用等。

3.持續(xù)發(fā)展

醫(yī)院持續(xù)發(fā)展能力體現(xiàn)在人才隊伍建設(shè)、教學科研能力及醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新上。主要的考核指標有醫(yī)務(wù)人員離職率、高層次人才引進數(shù)、科研成果轉(zhuǎn)化率、新技術(shù)應(yīng)用數(shù)、醫(yī)聯(lián)體合作項目等指標。通過績效考核引導(dǎo)臨床科室加強人才引進和培養(yǎng)，鼓勵科室學、教、研相結(jié)合，推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下基層，在保障自身的發(fā)展的同時支援基層醫(yī)療事業(yè)。

4.滿意度評價

醫(yī)院滿意度不僅僅是患者滿意度，還包括醫(yī)務(wù)人員滿意度。前者體現(xiàn)了醫(yī)院的社會效益，后者則是醫(yī)院提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的重要保障。通過患者滿意度和醫(yī)院人員滿意度兩個考核指標可以衡量患者的獲得感和醫(yī)務(wù)人員的積極性。

（四）設(shè)計合理的績效薪酬體系，適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革

績效管理是連接醫(yī)院戰(zhàn)略和醫(yī)務(wù)人員的橋梁，是激勵管理醫(yī)務(wù)人員的重要方式。設(shè)計合理的薪酬分配方案和程序，以獎勵性績效工資的形式認可員工的付出。因此，績效獎金的核算與分配應(yīng)堅持客觀公正、科學合理、立體全面的原則，使績效獎金真正發(fā)揮其激勵作用[5]。

1.績效性工資總額及各系列份額的確定

醫(yī)院獎勵性績效工資分配總額應(yīng)在全院人員費用支出總額內(nèi)核定，可在上一年度同等業(yè)務(wù)量發(fā)放的績效工資基礎(chǔ)上適當增減。醫(yī)院獎勵性績效工資分配總額確定后，應(yīng)對不同類別的崗位進行分類管理，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需求、歷史績效水平等因素來確定醫(yī)、護、技、門診、管理等各系列所占份額。

2.獎勵性績效工資的組成及核算指標的選取

醫(yī)務(wù)人員的獎勵性績效工資可由工作量績效、成本控制績效和專項績效三部分組成，最終發(fā)放數(shù)用考核來修正。工作量績效遵循多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的原則，醫(yī)務(wù)人員工作量指標可選擇床日數(shù)、出入院人次、手術(shù)臺次、輸液量等，上述指標是一些基本指標，醫(yī)院還可以根據(jù)自身的發(fā)展需要選擇其他指標，比如危重癥人次等。成本控制績效可用醫(yī)院的績效點值乘以單位點值績效額再扣減相關(guān)成本費用而得，醫(yī)院可按一定規(guī)則設(shè)定醫(yī)院的績效點值，再根據(jù)醫(yī)院預(yù)期的績效水平確定每點值的單位績效額，相關(guān)成本則可根據(jù)醫(yī)院的管理需要選擇全成本或可控成本。專項績效是指醫(yī)院在發(fā)展過程中對需要大力鼓勵或扶持的項目進行的專項獎勵，這種績效多為政策性績效，與科室管理水平相關(guān)性不大，一般無須與考核分掛鉤。

綜上所述，獎勵性績效工資的核算公式為

工作量績效=Σ（指標×系數(shù)）

成本控制績效=Σ 績效點值×每點值單位績效額－相關(guān)成本

獎勵性績效=（工作量績效+成本控制績效）×考核分+專項績效

3.測算獎勵性績效構(gòu)成比例和各項系數(shù)

以醫(yī)生系列為例，醫(yī)務(wù)人員獎勵性績效構(gòu)成比例的確定同樣要契合醫(yī)院發(fā)展需要：如果醫(yī)院在DIP 支付政策下不占據(jù)優(yōu)勢，需要著力改善，則可以提高成本控制績效的比例；如果醫(yī)院原來收入的結(jié)算水平與DIP 支付相當?shù)?，則可以提高工作量績效，通過增加市場份額來提高醫(yī)院的收入。專項績效有鼓勵、扶持、兼顧公平的作用，具有一定的靈活性。

醫(yī)生績效總額確定后，可先確定本系列內(nèi)工作量績效總額、成本控制績效總額和專項績效總額。工作量績效總額確定后，再確定各指標所占份額。醫(yī)院的績效總額就這樣逐層分解到每一指標。

（1）醫(yī)生的工作量績效指標系數(shù)測算。以床日為例確定工作量系數(shù)，流程如下。

第一步：確定各?？拼踩盏臋?quán)重。

醫(yī)院各?？朴捎谪熑巍⒓夹g(shù)含量、承擔的風險程度等各方面存在差異，不同?？泼恳淮踩蔗t(yī)生的貢獻值不盡相同。這就需要將全院各專科的床日賦予一定的權(quán)重，才能體現(xiàn)向貢獻大、效率高、風險高科室傾斜的原則。醫(yī)院采用層次分析法、專家評價法等來確定每一?？拼踩盏臋?quán)重。入院人次等其他在不同?？崎g無差異的指標，可不設(shè)定權(quán)重，直接進入第三步。

第二步：計算全院床日的總權(quán)重全院床日總權(quán)重=Σ（各?？拼踩諗?shù)×權(quán)重）。

第三步：計算每床日的績效。

單位床日績效=床日績效總量/全院床日總權(quán)重

（2）醫(yī)生的成本控制績效指標系數(shù)測算。病種分值反映疾病的嚴重程度、治療方式的復(fù)雜與疑難程度，醫(yī)院可將DIP 的病種分值與醫(yī)院的績效建立關(guān)系，設(shè)定醫(yī)院的績效點值，也可以直接用DIP 病種分值作為績效點值。利用歷史數(shù)據(jù)，測算全年的績效點值和每點值單位績效額。

全年績效點值=Σ（某病種例數(shù)×某病種績效點值）

每點值單位績效額=（成本控制績效總額+相關(guān)成本）/全年績效點值

（3）醫(yī)生的專項績效測算。醫(yī)生的專項績效一般分三類：一是針對技術(shù)難度大、風險程度高的醫(yī)療項目給予獎勵；二是針對需大力支持的特色醫(yī)療項目給予扶持；三是針對績效水平偏低的醫(yī)療項目給予補貼。無論哪類，都需在總額控制下對各種專項績效設(shè)定一定的期限，酌情確定其發(fā)放政策。

四、結(jié)語

醫(yī)院應(yīng)以DIP 支付改革為契機，建立績效管理機制，引導(dǎo)資源合理配置，提升資源利用效率，從而促進醫(yī)院的精細管理，激發(fā)控制成本的內(nèi)驅(qū)力，提供適宜的服務(wù)，控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)保資金的利用效率。