陳志強(qiáng),張意林,陳仁壽,3

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文獻(xiàn)研究所,江蘇 南京 210023;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230012;3.江蘇省經(jīng)典名方工程研究中心,江蘇 南京 210023)

枳實(shí)薤白桂枝湯是2018年國(guó)家中醫(yī)藥管理局公布的《古代經(jīng)典名方目錄(第一批)》[1](以下簡(jiǎn)稱《目錄》)的經(jīng)典名方之一,現(xiàn)代臨床用于治療多種系統(tǒng)的疾病,皆有較為確切的療效,是臨床常用的經(jīng)典方劑,但目前還未轉(zhuǎn)化為成藥制劑。國(guó)家藥品監(jiān)督管理局于2018年發(fā)布了《古代經(jīng)典名方中藥復(fù)方制劑簡(jiǎn)化注冊(cè)審批管理規(guī)定》[2],明確要求經(jīng)典名方制劑的主治、劑型、制備方法以及給藥途徑等應(yīng)與中醫(yī)古籍文獻(xiàn)記載基本一致。隨后國(guó)家藥品監(jiān)督管理局又頒布了《古代經(jīng)典名方關(guān)鍵信息考證原則》[3],要求厘清經(jīng)典名方歷代發(fā)展脈絡(luò),明確其功效主治、藥物基原等關(guān)鍵信息。目前有關(guān)枳實(shí)薤白桂枝湯的研究多集中在臨床案例、基礎(chǔ)藥理、藥劑等層面[4-19],在歷史源流的脈絡(luò)梳理以及臨床應(yīng)用的歸納總結(jié)上則少有提及。枳實(shí)薤白桂枝湯是治療胸痹的有效方劑,然胸痹與現(xiàn)代呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)以及消化系統(tǒng)疾病等皆存在交叉關(guān)聯(lián),故該方的現(xiàn)代臨床應(yīng)用定位較為模糊,并且枳實(shí)薤白桂枝湯在歷史發(fā)展過程中的名稱及藥物組成、劑量等存在混亂的情況。故通過對(duì)該方的歷史源流以及臨床應(yīng)用進(jìn)行梳理,明確方中藥物組成、基原等相關(guān)信息,對(duì)該方的成藥研發(fā)和臨床定位具有重要的意義。

1 歷史源流考證

1.1 歷史源頭

枳實(shí)薤白桂枝湯出自《金匱要略》,該書來源于張仲景的《傷寒雜病論》。《傷寒雜病論》一書完成后,即因戰(zhàn)火的影響而散失。晉代醫(yī)家王叔和集仲景有關(guān)傷寒之說成《傷寒論》十卷,而雜病部分的內(nèi)容雖偶被晉唐醫(yī)家所引用,卻未能獨(dú)立編輯成書。直至北宋時(shí)期,翰林院學(xué)士王洙于蠧簡(jiǎn)中發(fā)現(xiàn)了《金匱玉函要略方》三卷。后宋臣林億等又將此書重新校訂,除去了有關(guān)傷寒的內(nèi)容,并將其他部分補(bǔ)缺拾遺,成二百六十二方、二十五篇,重新編纂為上、中、下三卷,命名為《金匱要略方論》,此即“大字本”《金匱要略》。因該本《金匱要略方論》造價(jià)較為昂貴,不利于傳播,北宋國(guó)子監(jiān)又刊訂了該書的“小字本”,以便于流傳。南宋以降,受戰(zhàn)火影響,“大字本”“小字本”均告亡佚。至元六年,鄧珍發(fā)現(xiàn)一“大字本”《金匱要略方論》傳本,遂重新校訂刊行為《新編金匱方論》。此后明代流傳的4種版本,即俞橋本、徐镕本、趙開美本、無名本等,皆源于鄧珍本。

另外,明洪武年間吳遷手抄古本《金匱要略方》經(jīng)段逸山等考證,源于宋紹圣三年所刊行的“小字本”《金匱要略方論》[20]。由此可見,現(xiàn)存版本均為宋改本,包含了“大字本”“小字本”不同的版本。本文以流傳較廣的趙開美本[21]、鄧珍本[22]以及吳遷本[23]為研究對(duì)象,對(duì)比三個(gè)版本關(guān)于枳實(shí)薤白桂枝湯的條文表述(表1),以充分還原枳實(shí)薤白桂枝湯及其條文的原貌。

表1 枳實(shí)薤白桂枝湯3種版本的比較

經(jīng)對(duì)比,三個(gè)版本在條文、主治、藥物組成、藥量上均無差異。其區(qū)別在于吳遷本注明了藥物的炮制方式,如桂枝需“去皮”,枳實(shí)、厚樸需“炙”,薤白需“切”;在藥物的處理上,吳遷本多了“咀”;在方藥的煎制上,吳遷本多了“去滓”,注明為“煮三沸”。相比較而言,吳遷本所載的文獻(xiàn)更為豐富,盡管《目錄》中未引用吳遷本的條文,然而在進(jìn)行經(jīng)典名方文獻(xiàn)考證時(shí),仍須將其作為來源以作參考。

1.2 歷史變遷

東晉陳延之《小品方》中有栝蔞子湯[24],與枳實(shí)薤白桂枝湯相近。唐代孫思邈將枳實(shí)薤白桂枝湯收錄于《備急千金要方》,并將薤白的用量改為“一斤”,厚樸的用量改為“三兩”,將煎服法改為“以水七升煮取二升,半分再服”。針對(duì)上述變化,孫氏在方后注明“仲景方用厚樸四兩,薤白半斤,水五升煮取二升,分三服。”[25]243由此可以佐證,后世林億所校訂的枳實(shí)薤白桂枝湯,與孫氏所見的原方相同。同時(shí)期王燾所編纂的《外臺(tái)秘要》中引“范汪”之言曰:“療胸痹,心中痞堅(jiān),留氣結(jié)于胸中,胸滿脅下,逆氣搶心。枳實(shí)湯方?！盵26]該方除名稱與枳實(shí)薤白桂枝湯不同外,其主治、藥物組成以及劑量皆無明顯的差別。據(jù)李文瑞考證:“范汪是東晉人,去漢未遠(yuǎn),其言當(dāng)有所據(jù)?！盵27]由此可見,唐以前對(duì)枳實(shí)薤白桂枝湯的記載在方名以及藥物組成上,存在一定的混亂,表明《傷寒雜病論》一書在著成后,受戰(zhàn)亂以及當(dāng)時(shí)較為閉塞的社會(huì)環(huán)境的影響,該方的傳抄和記載,存在一定的誤差。唐朝社會(huì)穩(wěn)定,對(duì)外交流頻繁,大型方書得以編修,枳實(shí)薤白桂枝湯的初始藥物、劑量等關(guān)鍵信息得以被完整記載。

宋朝《本草圖經(jīng)》[28]、《證類本草》[29]中所載的枳實(shí)薤白桂枝湯皆以桂來代替桂枝,其他則無明顯的變化。同時(shí)期的《圣濟(jì)總錄》中有四條關(guān)于枳實(shí)湯的記載,皆是根據(jù)枳實(shí)薤白桂枝湯的原方加減化裁而來,故其主治皆未脫離胸痹范圍[30]790。林億等在校訂《金匱要略》等典籍時(shí),深感前朝桂類藥物的使用混亂,故將方中的桂類藥物統(tǒng)一為桂枝,即為后世所見方的藍(lán)本。宋朝對(duì)該方的爭(zhēng)議主要體現(xiàn)在桂枝的名稱以及基原的選擇上。因唐朝桂類藥物種類的豐富以及分類方法的混亂,受此影響,宋朝初期對(duì)于方中桂枝的選用,亦存在混亂的情況。

明清時(shí)期,醫(yī)家多沿用宋代林億所校訂的方名與劑量,僅有數(shù)位醫(yī)家提出不同的見解。如李時(shí)珍在藥物組成上將桂枝改為了桂,并將方名改為枳實(shí)薤白湯[31]946。武之望則將桂枝改成了肉桂,將栝蔞改為了瓜蔞仁;在藥物的劑量上,改枳實(shí)為一枚,厚樸、薤白均為一兩,肉桂、瓜蔞仁各五錢;另外煎服方法上也有較大的變化[32]。明清時(shí)期,社會(huì)環(huán)境較為穩(wěn)定,中醫(yī)學(xué)理論漸趨完善,對(duì)于枳實(shí)薤白桂枝湯的認(rèn)識(shí)亦較為統(tǒng)一。個(gè)別醫(yī)家結(jié)合自身的行醫(yī)經(jīng)歷以及對(duì)藥物的認(rèn)識(shí),對(duì)該方進(jìn)行了一定程度上的改動(dòng)。

綜上,枳實(shí)薤白桂枝湯出自張仲景《傷寒雜病論》,唐以前有關(guān)該方的傳抄和記載存在較為混亂的情況。宋朝方中藥物的爭(zhēng)議主要體現(xiàn)在桂枝的基原上。林億等人有感于桂類藥物應(yīng)用的混亂,方中的桂類藥物統(tǒng)一為桂枝。明清時(shí)期雖有李時(shí)珍、武之望等醫(yī)家提出不同見解,但大部分醫(yī)家對(duì)該方的認(rèn)識(shí)趨于統(tǒng)一。故在對(duì)該方進(jìn)行研發(fā)時(shí),仍以遵循《金匱要略》中記載的藥物組成及劑量為佳。

2 傳統(tǒng)臨床應(yīng)用

枳實(shí)薤白桂枝湯最初是為胸痹心痛而設(shè),后隨著時(shí)代的發(fā)展,歷代醫(yī)家對(duì)胸痹的認(rèn)識(shí)不斷深入,對(duì)枳實(shí)薤白桂枝湯的認(rèn)識(shí)和運(yùn)用也不斷變化(表2)。

表2 歷代醫(yī)家對(duì)枳實(shí)薤白桂枝湯的認(rèn)識(shí)和運(yùn)用

2.1 漢至唐宋時(shí)期側(cè)重于風(fēng)寒立論

《小品方》中僅對(duì)枳實(shí)薤白桂枝湯提出“治胸痹方”,無其他注釋?！肚Ы鹨健放c《外臺(tái)秘要》中則沿用了《金匱要略》中的記載。然考之唐代對(duì)于胸痹的認(rèn)識(shí)可知,多側(cè)重從風(fēng)寒二邪立論。如《諸病源候論》曰:“心痛者,風(fēng)冷邪氣乘于心也”[33]86,“寒氣客于五臟六腑……則胸痹?！盵33]142孫思邈在《千金要方》中亦提出:“寒氣卒客于五臟六腑,則發(fā)卒心痛胸痹?！盵25]239可見此時(shí)期對(duì)胸痹病因的認(rèn)識(shí)多側(cè)重從外感風(fēng)寒二邪出發(fā),因而枳實(shí)薤白桂枝湯的運(yùn)用亦多受此觀點(diǎn)的影響。宋代對(duì)胸痹以及枳實(shí)薤白桂枝湯的認(rèn)識(shí)沿襲了前朝的觀點(diǎn)。如《太平圣惠方》曰:“胸痹短氣者,由臟腑虛弱,陰陽不和,風(fēng)冷邪氣,攻注胸中”[34],“夫胸痹心下堅(jiān)痞者……風(fēng)冷之氣,攻注于胸膈,經(jīng)絡(luò)壅澀,氣不宣通,則令心中堅(jiān)滿”[34]。由此可見,宋朝對(duì)胸痹的認(rèn)識(shí)仍從風(fēng)寒二邪立論,在此基礎(chǔ)上對(duì)枳實(shí)薤白桂枝湯的運(yùn)用亦從風(fēng)寒著手。如《圣濟(jì)總錄》用該方治療“風(fēng)寒客于肝經(jīng),著于胸上,膈脘痞悶”[30]1124等病證。究其原因,漢唐時(shí)期對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)受《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等著作影響較大,認(rèn)為風(fēng)寒之邪是引發(fā)病證的首要原因,故對(duì)胸痹等疾病的認(rèn)識(shí)亦多從此二邪立論。宋代則沿襲了前人的觀點(diǎn)未進(jìn)行突破。

2.2 金元朝時(shí)期實(shí)現(xiàn)了內(nèi)因立論的突破

金元時(shí)期對(duì)胸痹的病因認(rèn)識(shí),出現(xiàn)了較大的轉(zhuǎn)變。如朱丹溪提出痰濁水飲是引發(fā)胸痹的重要病因,并主張用枳實(shí)、瓜蔞、蒼術(shù)等藥治療,其于《丹溪手鏡》中云:“痰水停飲,留結(jié)不散,名胸痹?！盵35]羅天益則認(rèn)為胸痹心痛是由“臟腑暴感風(fēng)寒,上乘于心”[36]所致。由此可見,金元時(shí)期醫(yī)家對(duì)于胸痹的認(rèn)識(shí)雖然仍受前人觀點(diǎn)的影響,但實(shí)現(xiàn)了向內(nèi)因立論的突破。金元時(shí)期是對(duì)胸痹以及枳實(shí)薤白桂枝湯認(rèn)識(shí)發(fā)生轉(zhuǎn)折的重要階段,究其原因,則與當(dāng)時(shí)的社會(huì)背景與環(huán)境有著密切聯(lián)系。南宋以降,戰(zhàn)亂頻仍,民眾為躲避戰(zhàn)亂而顛沛流離、食不果腹,戰(zhàn)亂和饑荒的流行,直接促進(jìn)的醫(yī)學(xué)的發(fā)展[37]。在此背景下,內(nèi)傷雜病成當(dāng)時(shí)流行之勢(shì),金元時(shí)期醫(yī)家勤求古訓(xùn),對(duì)眾多病證逐步從內(nèi)因立論,探尋適宜的治療方法[38]。唐宋時(shí)期崇尚集方,至北宋后期,醫(yī)界僵化保守,醫(yī)理陳舊,“傷寒風(fēng)冷”之辭彌漫醫(yī)壇,與金元時(shí)期流行的內(nèi)傷、虛勞等病證格格不入,促使該時(shí)期的醫(yī)家打破束縛,結(jié)合自身的經(jīng)驗(yàn),提出新的認(rèn)識(shí)[39]。在此時(shí)代背景下,金元時(shí)期的醫(yī)家對(duì)胸痹的病因認(rèn)識(shí)進(jìn)行了突破,為明清時(shí)期轉(zhuǎn)為內(nèi)因立論奠定了基礎(chǔ)。

2.3 明清時(shí)期轉(zhuǎn)為以內(nèi)因立論為主

明清時(shí)期對(duì)胸痹病因的認(rèn)識(shí)由感受外邪為主轉(zhuǎn)向從內(nèi)因立論為主,對(duì)于枳實(shí)薤白桂枝湯的認(rèn)識(shí)和運(yùn)用主要從“氣機(jī)逆亂”病機(jī)出發(fā),并強(qiáng)調(diào)臟腑虛實(shí)等問題。如《普濟(jì)方》將中滿與胸痹皆歸于氣逆,但“胸痹屬氣實(shí),中滿為氣虛”[40]2392。另外,結(jié)合相關(guān)條文對(duì)枳實(shí)薤白桂枝湯進(jìn)行闡釋以及運(yùn)用,則是明清醫(yī)家的另一特色。吳謙將枳實(shí)薤白桂枝湯與人參湯比較,認(rèn)為該方是為氣逆實(shí)證而設(shè)[41]。尤在涇認(rèn)為該條病機(jī)是以陽虛為本,氣逆為標(biāo),但氣逆較急,故認(rèn)為枳實(shí)薤白桂枝湯降逆通痞以治其標(biāo)[42]。黃元御則從膽胃氣逆,濁陰不降的角度對(duì)該方進(jìn)行了解讀,并提出方中枳實(shí)、厚樸、薤白為破壅塞、消痹結(jié)而設(shè),栝蔞、桂枝是為滌濁瘀、下沖氣而投[43]。徐忠可則從中上二焦虧虛,陰邪上逆的角度對(duì)枳實(shí)薤白桂枝湯進(jìn)行闡釋:“乃上焦陽微而客氣動(dòng)膈也……是不獨(dú)上焦虛,而中焦亦虛,陰邪得以據(jù)之,為逆為搶”[44],后世沈金鰲[45]、吳儀洛[46]等亦贊同徐氏的觀點(diǎn)。日本《生生堂治驗(yàn)》記載了一則有關(guān)枳實(shí)薤白桂枝湯的醫(yī)案[47],該案通過合方加減,緊扣“氣機(jī)上逆”的病機(jī),拓寬了原方治“胸痹心下痞,留氣結(jié)在胸,胸滿脅下逆搶心”的傳統(tǒng)適應(yīng)證,實(shí)現(xiàn)了臨床上的靈活運(yùn)用。明清時(shí)期實(shí)現(xiàn)對(duì)胸痹從內(nèi)因立論的轉(zhuǎn)變,且豐富了其病機(jī)理論,其一是受到金元時(shí)期醫(yī)家的影響;其二是中醫(yī)學(xué)本身的發(fā)展,對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)更加全面和深入。

綜上,枳實(shí)薤白桂枝湯是治療胸痹的名方,歷代對(duì)該方的認(rèn)識(shí)和臨床應(yīng)用,多受當(dāng)時(shí)對(duì)胸痹認(rèn)識(shí)的影響。唐宋以前對(duì)胸痹的認(rèn)識(shí)多從風(fēng)寒二邪立論,故對(duì)該方的認(rèn)識(shí)和運(yùn)用亦多從“散寒祛風(fēng)”的角度出發(fā);金元時(shí)期對(duì)胸痹的認(rèn)識(shí)逐漸突破外因立論,關(guān)注并轉(zhuǎn)向內(nèi)在病因的探析;明清時(shí)期,對(duì)胸痹的認(rèn)識(shí)則轉(zhuǎn)向內(nèi)因立論為主,進(jìn)一步豐富其病機(jī)理論,故對(duì)該方的認(rèn)識(shí)和運(yùn)用多從“氣機(jī)逆亂”的角度出發(fā)。由此可見,不同時(shí)期對(duì)于胸痹的認(rèn)識(shí)以及運(yùn)用,不僅受到前人觀念的影響,更為中醫(yī)學(xué)自身的發(fā)展水平以及當(dāng)時(shí)社會(huì)環(huán)境所決定。

3 現(xiàn)代臨床和研究

近現(xiàn)代以來,經(jīng)典名方因其臨床價(jià)值,而再次受到人們的關(guān)注。據(jù)檢索結(jié)果與枳實(shí)薤白桂枝湯相關(guān)的數(shù)據(jù)共254條,研究?jī)?nèi)容包括臨床研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、藥理學(xué)研究等,涉及循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)以及其他系統(tǒng)病種共17個(gè)(表3)。

表3 枳實(shí)薤白桂枝湯的現(xiàn)代臨床應(yīng)用

3.1 治療循環(huán)系統(tǒng)疾病

枳實(shí)薤白桂枝湯治療的循環(huán)系統(tǒng)疾病包括心絞痛、心肌梗死、心肌缺血、慢性心衰、竇性心動(dòng)過緩、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、室性早搏。其中心絞痛為枳實(shí)薤白桂枝湯治療的主要病種。

心絞痛在臨床上分為不穩(wěn)定型心絞痛和穩(wěn)定型心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛指介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間,屬于急性冠脈綜合征的一種[67]?；颊呷菀壮霈F(xiàn)心肌急性缺血、缺氧,加重氧化應(yīng)激反應(yīng)等[68]。穩(wěn)定型心絞痛是冠心病中最常見的類型,臨床主要表現(xiàn)為一過性的胸部不適感或短暫心絞痛發(fā)作。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病理機(jī)制較為復(fù)雜,常規(guī)治療包括服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等藥物,但副作用較為明顯。心絞痛屬于中醫(yī)胸痹的范疇,一般可以以枳實(shí)薤白桂枝湯加減治療。

閆浩等[69]基于相關(guān)平臺(tái)及數(shù)據(jù)庫,篩選出枳實(shí)薤白桂枝湯有效成分61個(gè),藥物-疾病共同作用靶點(diǎn)104個(gè),候選化合物47個(gè),并通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析得出,枳實(shí)薤白桂枝湯對(duì)于心血管疾病是以多通路、多基因、多成分的復(fù)雜形式發(fā)揮作用。張杰[70]將不穩(wěn)定型心絞痛136例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各68例,對(duì)照組給予包括控制各種心絞痛誘發(fā)因素及抗血小板聚集、抗心肌缺血等標(biāo)準(zhǔn)治療,治療組在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用枳實(shí)薤白桂枝湯,結(jié)果顯示治療組的治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。岳麗等[71]對(duì)38例不穩(wěn)定型心絞痛患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用枳實(shí)薤白桂枝湯,收到了較為滿意的療效。袁泉英等[72]通過對(duì)161例不穩(wěn)定型心絞痛患者隨機(jī)分組治療發(fā)現(xiàn),常規(guī)西醫(yī)療法聯(lián)合枳實(shí)薤白桂枝湯治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者,可有效減輕炎癥反應(yīng),調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能,改善心絞痛的發(fā)作情況。朱德建等[73]將60例不穩(wěn)定型心絞痛患者隨機(jī)分為對(duì)照組、治療組各30例,治療組在對(duì)照組的常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用枳實(shí)薤白桂枝湯,結(jié)果顯示可有效降低同型半胱氨酸(Hcy)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的水平,從而改善不穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床癥狀。李敏等[74]在對(duì)照組口服阿托伐他汀基礎(chǔ)上,于治療組聯(lián)合應(yīng)用枳實(shí)薤白桂枝湯,結(jié)果顯示枳實(shí)薤白桂枝湯與阿托伐他汀聯(lián)合應(yīng)用對(duì)穩(wěn)定型心絞痛具有療效確切。蔡茂玉[75]通過對(duì)100例心絞痛患者隨機(jī)分組治療,發(fā)現(xiàn)枳實(shí)薤白桂枝湯聯(lián)合西藥的治療效果明顯優(yōu)于單純使用西藥,且副作用較小,令人滿意。

枳實(shí)薤白桂枝湯對(duì)循環(huán)系統(tǒng)其他病種的治療,亦多有良效。賈飛[76]通過觀察治療80例冠心病患者后發(fā)現(xiàn),加用枳實(shí)薤白桂枝湯的觀察組的冠心病患者評(píng)分,明顯優(yōu)于用常規(guī)西醫(yī)治療的對(duì)照組?？祻┩萚77]通過隨機(jī)分組研究發(fā)現(xiàn),枳實(shí)薤白桂枝湯聯(lián)合瑞舒伐他汀治療老年冠心病,可明顯改善其左心室的功能,療效優(yōu)于單純的西藥治療。趙陽等[78]通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析得出,枳實(shí)薤白桂枝湯治療冠心病具有多成分、多靶點(diǎn)的特點(diǎn),其發(fā)揮作用可能是通過抗凝血、抗氧化、抗炎癥、穩(wěn)斑塊、降血脂等方面實(shí)現(xiàn)。張恒等[79]通過實(shí)驗(yàn)研究,認(rèn)為枳實(shí)薤白桂枝湯可通過保護(hù)細(xì)胞縫隙連接干預(yù)鈣超載,進(jìn)而減輕心肌細(xì)胞缺血再灌注損傷,從而產(chǎn)生心肌保護(hù)的作用。張暉等[80]通過將急性心肌梗死患者隨機(jī)分組治療,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用枳實(shí)薤白桂枝湯療效明顯優(yōu)于單純的西藥治療。謝冰昕等[81]將高血壓合并女性更年期的90例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各45例,二者在常規(guī)降壓治療的基礎(chǔ)上,前者加用谷維素片,后者合用枳實(shí)薤白桂枝湯。結(jié)果顯示后者的治療效果較為理想,滿意度大于前者。

3.2 治療消化系統(tǒng)疾病

消化系統(tǒng)疾病指以食管、胃腸等消化器官病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一系列病癥,目前呈多發(fā)性的趨勢(shì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于消化系統(tǒng)疾病的治療多采用對(duì)癥處理的方式,雖能短暫地控制癥狀,但易復(fù)發(fā),且副作用明顯。中醫(yī)藥治療消化系統(tǒng)疾病具有較大的優(yōu)勢(shì),其中應(yīng)用枳實(shí)薤白桂枝湯治療多種消化系統(tǒng)疾病,皆取得了較好的療效。

張長(zhǎng)喜[82]將100例功能性消化不良的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各50例,前者予以枳實(shí)薤白桂枝湯加減治療,后者服用西藥多潘立酮片,結(jié)果顯示治療組對(duì)于改善患者的主要癥狀,恢復(fù)胃的消化功能要明顯優(yōu)于對(duì)照組。顧慶華等[83]將反流性食管炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組31例、治療組32例,對(duì)照組口服奧美拉唑和多潘立酮片,治療組以枳實(shí)薤白桂枝湯加減治療,結(jié)果顯示治療組的臨床癥狀以及內(nèi)鏡下的炎癥改善均優(yōu)于對(duì)照組。郭瑞萍等[84]用枳實(shí)薤白桂枝湯治療一例頑固性噫癥患者,取得滿意的療效。吳宗山[85]應(yīng)用枳實(shí)薤白桂枝湯加減,治療慢性膽囊炎、慢性胃炎、痢疾等消化系統(tǒng)疾病,均取得了較好的效果。晏士慧[86]、蒲洪春[87]等運(yùn)用枳實(shí)薤白桂枝湯治療胃痛,皆收到了較為理想的效果。

3.3 治療呼吸系統(tǒng)疾病

枳實(shí)薤白桂枝湯治療呼吸系統(tǒng)疾病亦取得了較為滿意的效果。王葦?shù)萚88]通過相關(guān)平臺(tái)和數(shù)據(jù)庫獲得枳實(shí)薤白桂枝湯中諸藥的主要化學(xué)成分以及活性成分作用靶點(diǎn)、肺栓塞的主要靶點(diǎn),采用Meta分析“藥物-成分-靶點(diǎn)”及其參與的生物過程及通路,并構(gòu)建“枳實(shí)薤白桂枝湯-肺栓塞-通路”網(wǎng)絡(luò)。結(jié)果顯示,枳實(shí)薤白桂枝湯治療肺栓塞的生物學(xué)通路主要作用于血小板活化通路、神經(jīng)活性配體-受體相互作用通路等,其功能主要為調(diào)節(jié)血紅素結(jié)合、蛋白激酶活性等。賈臻等[89]給予對(duì)照組38例肺栓塞患者低分子肝素5 000 U皮下注射治療,治療組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用枳實(shí)薤白桂枝湯,結(jié)果表明枳實(shí)薤白桂枝湯聯(lián)合低分子肝素治療肺栓塞療效確切。奚肇慶等[90]通過枳實(shí)薤白桂枝湯合人參湯治療慢性支氣管炎患者30例,并與應(yīng)用金匱腎氣丸治療的對(duì)照組相比較,結(jié)果顯示枳實(shí)薤白桂枝湯合人參湯治療慢性支氣管炎療效確切,優(yōu)于對(duì)照組。

4 結(jié)語

枳實(shí)薤白桂枝湯出自我國(guó)第一部雜病學(xué)著作《金匱要略》,魏晉至隋唐時(shí)期,枳實(shí)薤白桂枝湯雖被一些醫(yī)家收錄,但對(duì)該方的組成、名稱等信息存在混亂的情況,表明該方在傳抄過程中,存在一定的謬誤。宋朝由于中藥種類的增加以及品種的細(xì)化,方中桂枝的應(yīng)用出現(xiàn)混亂。至林億等人對(duì)所搜集到有關(guān)張仲景著作的雜病部分進(jìn)行校勘、編訂而成大、小字版本《金匱要略方論》,并將方中藥物確定為桂枝后,有關(guān)枳實(shí)薤白桂枝湯的信息得以明確。該版本《金匱要略方論》雖遭亡佚,但后世所傳有關(guān)《金匱要略》的版本,皆源于該版。明清時(shí)期,社會(huì)較為穩(wěn)定,中醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展完善,雖有少數(shù)醫(yī)家結(jié)合自身所學(xué)對(duì)于方中某些藥物的基原以及劑量有不同見解,但大部分醫(yī)家對(duì)該方認(rèn)識(shí)總體上趨于一致。由此可見,不同時(shí)期的醫(yī)家對(duì)于枳實(shí)薤白桂枝湯的認(rèn)識(shí),受到當(dāng)時(shí)社會(huì)環(huán)境、中醫(yī)藥發(fā)展水平以及醫(yī)家個(gè)人認(rèn)識(shí)等多方面的影響。

枳實(shí)薤白桂枝湯是用于治療胸痹的一首經(jīng)典名方,古代對(duì)于該方的認(rèn)識(shí)及運(yùn)用,多受不同時(shí)期對(duì)胸痹病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的影響。漢至唐宋時(shí)期,對(duì)胸痹的認(rèn)識(shí)多從“風(fēng)”“寒”立論,認(rèn)為二邪是胸痹發(fā)生發(fā)展的重要病理因素,故對(duì)該方的認(rèn)識(shí)和運(yùn)用多從“祛寒散風(fēng)”的角度出發(fā);金元時(shí)期,受當(dāng)時(shí)社會(huì)背景及環(huán)境的影響,對(duì)胸痹的認(rèn)識(shí)逐步實(shí)現(xiàn)了向內(nèi)因立論的突破;明清時(shí)期,對(duì)胸痹的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)在臟腑虛實(shí)立論,故對(duì)于該方的認(rèn)識(shí)和運(yùn)用,亦多從“氣機(jī)逆亂”著手。近代以來,隨著經(jīng)典名方被社會(huì)各界關(guān)注,枳實(shí)薤白桂枝湯的臨床價(jià)值亦再次凸顯。近現(xiàn)代學(xué)者對(duì)胸痹的認(rèn)知在中醫(yī)理論上雖未有進(jìn)一步的突破,但結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí),通過臨床研究以及藥理作用機(jī)制研究,使人們?cè)趯?duì)該方的使用范圍、組方分析等方面有了較大的提高。通過對(duì)該方有關(guān)臨床應(yīng)用的古今文獻(xiàn)進(jìn)行考證,可以看出該方主要用于治療循環(huán)系統(tǒng)疾病中的心絞痛,其次為心肌梗死、心肌缺血等心臟方面的病種。然隨著研究的深入,該方的應(yīng)用并不僅僅局限于心絞痛等循環(huán)系統(tǒng)疾病,還可用于胃痛、功能性消化不良等消化系統(tǒng)疾病以及肺栓塞、慢性支氣管炎等呼吸系統(tǒng)疾病。枳實(shí)薤白桂枝湯在不同疾病上的應(yīng)用,不僅體現(xiàn)了對(duì)該方認(rèn)知和應(yīng)用的進(jìn)步,更從側(cè)面凸顯了經(jīng)典名方有著廣泛的臨床應(yīng)用前景以及中醫(yī)藥對(duì)于重大疾病的防治所具有的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),應(yīng)予以深入的研究發(fā)掘。