倪錦玉,張蒙蒙,任相閣,張秋月,2,李冰,2,楊濛,2,張建,2,翟文生,2

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)院,河南 鄭州 450000;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

腎病綜合征(Nephrotic syndrome,NS)是一種慢性、進(jìn)展性腎小球疾病,兒童NS發(fā)病率約為10萬分之1.15～16.9[1]。其中,對外源性糖皮質(zhì)激素(以下簡稱激素)敏感卻頻繁復(fù)發(fā)型NS(Frequently relapse NS,FRNS)、激素依賴型NS(Steroid-dependant NS,SDNS)和激素耐藥型NS(Steroid-resistant NS,SRNS)屬于難治性腎病綜合征(Refractory NS,RNS)范疇[2-3]。對中國兒童的一項(xiàng)多中心調(diào)查顯示[4],有77.6%～91%的原發(fā)性NS患兒對激素初始治療表現(xiàn)出了敏感性,但其中復(fù)發(fā)患兒占80%～90%,且25%～43%會(huì)進(jìn)展為FRNS或SDNS[5]。RNS病情復(fù)雜,預(yù)后較差,如何選用合適的治療方法以縮短病程、改善預(yù)后是臨床醫(yī)生面臨的難題。

激素是NS治療的一線藥物[2,6-7],指南推薦RNS治療采用激素拖尾療法[8],但存在激素應(yīng)用時(shí)間長、用量大、副作用明顯等問題。中醫(yī)藥治療RNS存在顯著的優(yōu)勢,能減輕激素副作用,減少激素用量,縮短病程。RNS歸屬于中醫(yī)學(xué)“水腫病”“尿濁”等范疇,病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),本虛為肺脾腎三臟虧虛,標(biāo)實(shí)主要體現(xiàn)在“熱、瘀”兩方面,熱邪屬于誘因,也是疾病加重的因素,瘀邪貫穿于疾病始終[9]。在此理論基礎(chǔ)上,課題組自擬益氣化瘀清熱方(已獲得河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑審批,批準(zhǔn)文號:豫藥制備字Z20210122000)序貫辨證治療兒童RNS,取得了較好的臨床效果?；诖?本研究以中藥(益氣化瘀清熱方序貫辨證)聯(lián)合激素非拖尾療法治療兒童RNS,探討其臨床療效和安全性,為兒童RNS探索新的激素治療方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究納入2019年6月至2022年6月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科門診就診,符合納排標(biāo)準(zhǔn)的122例RNS患兒,按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組(60例)和對照組(62例)。2組患兒性別、年齡、病程、臨床類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(倫理批號:2017HL-090)。

表1 2組患兒基線資料比較[M(P25,P75)]

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟學(xué)組制定的《兒童激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南(2016)》[2]及《激素耐藥型腎病綜合征診治循證指南(2016)》[3]中關(guān)于兒童RNS的診斷。①大量蛋白尿:24 h尿蛋白(24 h UTP)定量≥50 mg·kg-1或晨尿蛋白/肌酐(mg·mg-1)≥2.0,1周內(nèi)3次晨尿蛋白定性(+++)～(++++);低蛋白血癥:血清白蛋白<25 g·L-1;高脂血癥:血清膽固醇高于5.7 mmol·L-1;不同程度的水腫。②FRNS:以潑尼松足量[2 mg·kg-1·d-1或60 mg·m-2·d-1)]治療4周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰,病程中半年內(nèi)復(fù)發(fā)≥2次,或1年內(nèi)復(fù)發(fā)≥4次。③SRNS:予足量激素治療>4周尿蛋白仍未轉(zhuǎn)陰。④SDNS:對激素敏感,但連續(xù)2次減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)。以上4項(xiàng)中符合①項(xiàng)并符合②③④3項(xiàng)之一者可診斷為RNS。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)兒科學(xué)》[10]氣陰兩虛證、氣陰兩虛兼虛熱證、氣陰兩虛兼脾腎陽虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。(1)氣陰兩虛證主癥:①水腫時(shí)有反復(fù)或易感冒;②氣短懶言、體倦乏力;③自汗盜汗;④頭暈耳鳴。次癥:①面色無華;②口干咽燥;③咽部暗紅;④手足心熱;⑤目睛干澀。舌脈:舌質(zhì)稍紅,舌苔少,脈細(xì)弱。符合主癥,并符合2項(xiàng)及以上次癥者,結(jié)合舌脈即可辨證。(2)氣陰兩虛兼虛熱證:氣陰兩虛證表現(xiàn)加上五心煩熱、長期咽痛、面色潮紅、痤瘡、頭暈頭痛等癥狀中2個(gè),結(jié)合舌脈(舌紅苔少、脈弦細(xì)數(shù))即可辨證。(3)氣陰兩虛兼脾腎陽虛證:氣陰兩虛證表現(xiàn)加上便溏、形寒肢冷、面白無華、腹脹滿、惡心嘔吐等癥狀中2個(gè),結(jié)合舌脈(舌質(zhì)淡胖,苔白滑,脈細(xì)弱)即可辨證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合RNS西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);③年齡≤18歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①由繼發(fā)性疾病或先天性因素引起的NS;②合并有其他類型的腎臟疾病;③入組前已經(jīng)發(fā)生腎功能異常者。

2 方法

2.1 治療方法

2組患兒均給予醋酸潑尼松片(華中藥業(yè)股份有限公司,生產(chǎn)批號:1903211、2006062,規(guī)格5 mg·片-1)聯(lián)合他克莫司(FK506)膠囊(杭州中美華東制藥有限公司,生產(chǎn)批號:190538、201176,規(guī)格0.5 mg·片-1)治療[2]。FK506劑量:0.05～0.15 mg·kg-1·d-1,維持谷濃度5～8 μg·L-1,療程12～24個(gè)月。

對照組潑尼松治療分以下三個(gè)階段,①誘導(dǎo)緩解階段:口服足量醋酸潑尼松片2 mg·kg-1·d-1治療,最大劑量60 mg·d-1,分早中晚3次口服,待尿蛋白轉(zhuǎn)陰之后改為每日晨起頓服,總療程4～6周。②鞏固維持階段:隔日晨起頓服1.5 mg·kg-1(最大劑量60 mg·d-1),共6周,然后逐漸減量(每2周減量2.5 mg)。③拖尾治療階段:醋酸潑尼松片0.5 mg·kg-1小劑量維持治療3個(gè)月,之后再每2周減量2.5～5 mg至停藥。

觀察組潑尼松治療分誘導(dǎo)緩解階段和鞏固維持階段,誘導(dǎo)緩解階段同觀察組。鞏固維持階段為隔日晨起頓服1.5 mg·kg-1(最大劑量60 mg·d-1),每兩周減2.5 mg,直至停藥。并全程加以益氣化瘀清熱方(黃芪30 g,黨參15 g,丹參20 g,水蛭3 g,黃芩10 g,蒲公英15 g)為基礎(chǔ)方序貫辨證治療。①氣陰兩虛兼虛熱證:基礎(chǔ)方加知母10 g,夏枯草10 g,黃柏10 g。②氣陰兩虛證:基礎(chǔ)方加麥冬15 g,當(dāng)歸10 g,茯苓15 g。③氣陰兩虛兼脾腎陽虛證:基礎(chǔ)方加菟絲子10 g,桑寄生20 g,淫羊藿15 g。以上中藥顆粒由河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房提供,生產(chǎn)廠家為江陰天江藥業(yè)有限公司(生產(chǎn)批號分別為黃芪:19052434、21042324;黨參:19066354、21066544;丹參:19032524、21036214;水蛭:19066314、21076514;黃芩:1907714、21063254;蒲公英:19056254、21063604;知母:19036284、21066444;夏枯草:19072324、21036554;黃柏:19036154、21036664;麥冬:19056074、21086304;當(dāng)歸:19052644、21101634;茯苓:19053254、21036854;菟絲子:19056394、21101741;桑寄生:19106614、21026864;淫羊藿:19065234、21042354)。根據(jù)患兒的年齡調(diào)整藥物劑量,其中7歲以上患兒按照上述劑量服用,3～7歲患兒按上述劑量的2/3服用,2～3歲患兒按上述劑量的1/3服用。

2組患兒療程均為52周。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 24 h UTP定量檢測 于治療前及治療4周、12周、24周后留取2組患兒24 h內(nèi)總尿液,記錄總量后各吸取10 mL送檢,采用鄰苯三酚紅比色法檢測24 h UTP定量。試劑盒由重慶博士泰生物技術(shù)有限公司提供,試劑盒貨號:B1620250,檢測儀器為西班牙BioSystems公司BA400全自動(dòng)特定蛋白分析儀。

2.2.2 肝腎功能、血脂指標(biāo)檢測 于治療前及治療4周、12周、24周后抽取2組患兒晨起空腹靜脈血5 mL,采用免疫比濁法、比色法測定白蛋白(Plasma albumin, ALB)、總膽固醇(Total cholesterol, TC)、甘油三酯(Triglyceride, TG)指標(biāo)的變化。于治療前和治療24周后抽取2組患兒晨起空腹靜脈血5 mL,采用速率法、重氮法、比色法測定丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Alanine aminotransferase, ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Aspartate aminotransferase, AST)、血尿素氮(Blood urea nitrogen, BUN)、血肌酐(Serum creatinine, SCr)指標(biāo)的變化情況。試劑盒均由Bechman Coulter有限公司提供,貨號分別為:AUZ1236、AUZ0487、AUZ0855、AUZ1072、AUZ0850、AUZ1218、AUZ0321。檢測儀器為Bechman Coulter AU5800生化分析儀。

2.2.3 中醫(yī)證候積分及兒童RNS中醫(yī)生存質(zhì)量量表[11]評分 治療前和治療24周后評估2組患兒中醫(yī)證候積分。主癥:水腫、氣短懶言、自汗、盜汗、頭暈耳鳴,根據(jù)無、輕、中、重,分別計(jì)0、2、4、6分;次癥:面色無華、口干咽燥、五心煩熱、便溏,根據(jù)無、輕、中、重,分別計(jì)0、1、2、3分。

治療前和治療24周后觀察2組患兒的兒童RNS中醫(yī)生存質(zhì)量量表評分變化。量表?xiàng)l目答案采用Likert scale五分段等級積分法,將各個(gè)條目的答案均劃分為5個(gè)等級,設(shè)置正向計(jì)分條目(分值為1、2、3、4、5)和反向計(jì)分條目(分值為5、4、3、2、1)以減少應(yīng)答模式的差異,最終總積分分值越大,則生存質(zhì)量越高。

2.2.4 激素總累積量、激素副作用、總有效率和復(fù)發(fā)率觀察[2]治療52周后觀察2組患兒糖皮質(zhì)激素的總累積使用量和患兒出現(xiàn)Cushing綜合征、股骨頭壞死、高血壓、反復(fù)感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、消化系統(tǒng)異常等激素副作用的發(fā)生率?？傆行试u價(jià)標(biāo)準(zhǔn):完全緩解為血生化及尿檢查完全正常;部分緩解為晨尿蛋白陽性但≤(++)和(或)水腫消失、ALB>25 g·L-1;未緩解為晨尿蛋白≥(+++)?？傆行?(完全緩解病例數(shù)+部分緩解病例數(shù))/該組接受治療的人數(shù)×100%。復(fù)發(fā)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):連續(xù)3天24 h尿蛋白定量≥50 mg·kg-1,或晨尿蛋白由陰性轉(zhuǎn)為(+++)～(++++)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 2組患兒24 h UTP、ALB、血脂比較

結(jié)果見表2。

表2 2組患兒24 h UTP、ALB、血脂比較[M(P25,P75)]

3.2 2組患兒治療前后肝腎功能比較

結(jié)果見表3。

表3 2組患兒治療前后肝腎功能比較[M(P25,P75)]

3.3 2組患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較

結(jié)果見表4。

表4 2組患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較

3.4 2組患兒兒童RNS中醫(yī)生存質(zhì)量量表積分比較

結(jié)果見表5。

表5 2組患兒兒童RNS中醫(yī)生存質(zhì)量量表積分比較

3.5 2組患兒激素總累積量比較

結(jié)果見表6。

表6 2組患兒激素總累積量比較[M(P25,P75)]

3.6 2組患兒激素不良反應(yīng)比較

結(jié)果見表7。

表7 2組患兒激素不良反應(yīng)比較

3.7 2組患兒總有效率比較

結(jié)果見表8。

表8 2組患兒總有效率比較

3.8 2組患兒復(fù)發(fā)率比較

結(jié)果見表9。

表9 2組患兒復(fù)發(fā)率比較

4 討論

糖皮質(zhì)激素是下丘腦-垂體-腎上腺(Hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)軸激活的產(chǎn)物[12],其分泌受到促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素和促腎上腺皮質(zhì)激素的影響[13-14],廣泛應(yīng)用于各種炎性疾病和自身免疫系統(tǒng)疾病治療中[15-17]。但激素的長期應(yīng)用不僅會(huì)打破皮質(zhì)醇平衡活性[15],影響HPA軸的功能發(fā)揮[18-19],還會(huì)對腎上腺皮質(zhì)本身產(chǎn)生強(qiáng)大的直接影響[20-21],而腎上腺皮質(zhì)功能異常又會(huì)進(jìn)一步引起皮質(zhì)醇節(jié)律異常[22]。且大劑量和長期使用糖皮質(zhì)激素,不良反應(yīng)會(huì)更加嚴(yán)重[23],不僅影響了患兒的生長發(fā)育,還嚴(yán)重影響了患兒的心理健康[24]。RNS治療時(shí),激素用量隨患兒的病情進(jìn)展而變化[25],目前最常用的是中長程療法[2],包括誘導(dǎo)緩解期、鞏固維持期和拖尾期,其中拖尾期是指患兒激素用量在0.25～0.5 mg·kg-1水平時(shí),選用能維持緩解的劑量連續(xù)服用3個(gè)月后再逐漸減量至停藥,20余年來被廣泛應(yīng)用。但此法激素用藥療程較長,而療程越長,對HPA軸的負(fù)反饋抑制作用越強(qiáng),腎上腺反應(yīng)能力越低,且停藥后腎上腺恢復(fù)正常功能越慢[26]。非拖尾療法是指在鞏固維持期時(shí)激素持續(xù)逐漸減量至停藥,這種勻速減量用藥時(shí)間短,能將激素引起的HPA軸和腎上腺皮質(zhì)功能破壞降至最低。現(xiàn)代研究認(rèn)為[27],中藥對HPA軸和腎上腺皮質(zhì)有調(diào)節(jié)保護(hù)作用,能抵抗外源性激素對HPA軸的反饋抑制、增強(qiáng)HPA軸的分泌功能。中藥聯(lián)合激素治療RNS,可能具有減輕激素不良反應(yīng)的作用。

RNS病程長,病情反復(fù)、遷延難愈,臨床上表現(xiàn)出虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜的特點(diǎn),總體以本虛(氣虛、陰虛、陽虛)、標(biāo)實(shí)(熱、瘀)為主。激素長期應(yīng)用也會(huì)對機(jī)體產(chǎn)生一定影響,激素具有“少火”“壯火”性質(zhì)[28],屬于溫陽類藥物,然小兒“純陽”,屬“稚陰稚陽”之體,在誘導(dǎo)緩解期,大量服用激素易耗氣傷陰,助火生熱,致陰虛陽亢,虛火上炎,辨證屬氣陰兩虛兼虛熱。激素減量至鞏固維持期,長期反復(fù)使用激素繼續(xù)耗氣傷陰,氣陰兩虛更甚,辨證為氣陰兩虛證。激素減量至小劑量維持治療階段,又逐漸出現(xiàn)陽虛的表現(xiàn)[29],現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可解釋為因外源性激素對HPA軸的長期反饋性抑制,致使腎上腺皮質(zhì)處于抑制性萎縮狀態(tài),皮質(zhì)醇分泌減少甚至停止[30],故臨床上多表現(xiàn)出形寒肢冷、面白無華、腹脹滿等癥,辨證多為氣陰兩虛兼脾腎陽虛證。RNS的疾病特點(diǎn)與激素的使用相互影響,使患兒出現(xiàn)了氣陰兩虛兼虛熱證-氣陰兩虛證-氣陰兩虛兼脾腎陽虛證的證候演變規(guī)律。

益氣化瘀清熱方由黃芪、黨參、黃芩、蒲公英、丹參、水蛭組成,以益氣健脾之黃芪、黨參為君藥,健脾益腎,補(bǔ)氣固表,顧護(hù)正氣;蒲公英、黃芩為臣藥,清熱解毒;針對貫穿疾病始終的瘀血佐以水蛭、丹參活血化瘀。序貫辨證即是根據(jù)患兒處于不同的階段(氣陰兩虛兼虛熱證、氣陰兩虛證、氣陰兩虛兼脾腎陽虛證)加用相對應(yīng)的藥物?，F(xiàn)代藥理研究表明,益氣化瘀清熱方中黃芪的活性成分黃芪多糖可通過作用于維生素D軸調(diào)節(jié)腎上腺皮質(zhì)功能[20]、促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)酮[31],促進(jìn)內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌;丹參中的丹參素鈉、丹參多酚酸等成分對HPA軸有調(diào)節(jié)作用[32];黃芩的主要活性成分黃芩素可改善、調(diào)控HPA軸紊亂[33],黃芩苷對HPA軸具有調(diào)節(jié)作用[34],能使體內(nèi)ACTH水平升高[35]。苗雨露等認(rèn)為清熱解毒類中藥能通過調(diào)節(jié)HPA軸導(dǎo)致內(nèi)源性皮質(zhì)醇分泌增多而發(fā)揮抗炎作用[36]。前期的臨床研究發(fā)現(xiàn),以此方序貫辨證治療RNS,臨床療效確切,且具有一定的安全性[37]。課題組前期在體外建立嘌呤霉素氨基核苷足細(xì)胞損傷模型,觀察益氣化瘀清熱方含藥血清處理后對足細(xì)胞的影響,發(fā)現(xiàn)在正常培養(yǎng)的足細(xì)胞中,瞬時(shí)受體電位陽離子通道蛋白6(TRPC6)mRNA和蛋白的表達(dá)相對較高,而使用益氣化瘀清熱方含藥血清干預(yù)后,其表達(dá)明顯降低[38]。TRPC6位于足細(xì)胞初級足突和足突裂孔隔膜處,參與腎小球?yàn)V過功能的調(diào)節(jié),這提示益氣化瘀清熱方可能通過影響TRPC6的表達(dá)起到保護(hù)腎臟的作用。本研究顯示,予中藥聯(lián)合激素非拖尾療法治療兒童RNS,其激素總累積量和激素副作用較指南推薦的方案(激素拖尾療法)[7]更少,且有效率更高,復(fù)發(fā)率更低。在生化指標(biāo)上,2組患兒治療24周后的24 h UTP、ALB、血脂均較治療前有改善,且觀察組改善更明顯。這說明相比于激素拖尾療法,中藥聯(lián)合激素非拖尾療法治療兒童RNS,能縮短激素治療的療程,減少激素總累積量,減輕激素治療帶來的副作用。

本次研究使用的評價(jià)生存質(zhì)量的“小兒難治性腎病中醫(yī)生存質(zhì)量量表”[11]是課題組前期在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,結(jié)合兒童RNS患病特點(diǎn)制定出的具有中醫(yī)特色的量表。該量表從生理功能(水腫、自汗、肥胖、盜汗、易感冒等)、心理因素(情緒差、易發(fā)脾氣、抑郁等)、獨(dú)立性因素(飲食、勞累、情緒波動(dòng)等影響病情、影響學(xué)習(xí)情況等)、社會(huì)因素(疾病影響交友、課外活動(dòng)等,家長對于治療的信心度,精神負(fù)擔(dān)、家庭關(guān)系等)四個(gè)維度評價(jià)患兒的生活質(zhì)量。研究結(jié)果顯示,在生存質(zhì)量方面,觀察組在生理、獨(dú)立性、社會(huì)三個(gè)維度的積分和總積分均比治療組增加更明顯。本研究將中醫(yī)證候積分與中醫(yī)生存質(zhì)量量表結(jié)合以評價(jià)中醫(yī)療效,體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療的特色和優(yōu)勢。

綜上,中藥聯(lián)合激素非拖尾療法治療兒童RNS臨床療效確切,能有效改善中醫(yī)證候、提高生存質(zhì)量,具有一定的安全性和臨床推廣價(jià)值。但本研究仍有一定的局限性,2組患兒治療前后生存質(zhì)量量表中的心理維度評分雖有好轉(zhuǎn),但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可能與隨訪時(shí)間略短有關(guān)。而RNS病程較長,可達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年,因此,應(yīng)繼續(xù)隨訪研究,觀察中藥聯(lián)合激素非拖尾療法的長期療效,進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢。