李 凱 王 獻(xiàn) 袁 勇 陳桂敏 劉 茜 韋 祎 劉英蓮 謝毅強(qiáng)

（海南醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院，海南 海口 571199）

中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)是2 個(gè)相對(duì)獨(dú)立的醫(yī)學(xué)體系，根植于不同的文化，整體觀和原子論分別是二者的理論基礎(chǔ)?；诖?，二者分別形成以辨證論治為主的“平衡觀與治愈論”、以還原分析為主的“調(diào)和觀與抗病論”［1］。把握二者在教學(xué)中的關(guān)系，是醫(yī)學(xué)教育的熱點(diǎn)問(wèn)題［2］?！秱摗放c《金匱要略》的教學(xué)過(guò)程中存在學(xué)生中醫(yī)辨治思維較弱、西醫(yī)診治思維較完善的學(xué)情，故在《傷寒論》與《金匱要略》教學(xué)過(guò)程中引入西醫(yī)診治思維能夠在教學(xué)早期加深中醫(yī)學(xué)生的課堂理解，使學(xué)生快速培養(yǎng)專業(yè)自信與興趣；中期強(qiáng)化對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握，以快速形成中醫(yī)辨治思維，后期拓展除辨證論治外的臨床決策方法、診斷資料來(lái)源，強(qiáng)化中醫(yī)學(xué)生衷中參西的臨床思維，提高臨證辨治能力。基于上述有必要對(duì)西醫(yī)診治思維在《傷寒論》與《金匱要略》教學(xué)中的運(yùn)用進(jìn)行探討，明確其具體方式。

1 在《傷寒論》與《金匱要略》教學(xué)中引入西醫(yī)診治思維的必要性

1.1 中醫(yī)藥文化教育啟蒙尚欠缺現(xiàn)今，中小學(xué)教育的內(nèi)容與方式以現(xiàn)代自然科學(xué)為主，中小學(xué)的生物、化學(xué)、物理等理科課程內(nèi)容均是西醫(yī)學(xué)的知識(shí)基礎(chǔ)，故經(jīng)過(guò)前期學(xué)習(xí)，進(jìn)入大學(xué)后學(xué)生對(duì)于西醫(yī)知識(shí)理解較為順暢、接受度較高。此前，我國(guó)中小學(xué)教育體系未涉及中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化，進(jìn)入大學(xué)后首次接觸陰陽(yáng)、五行、六經(jīng)等概念，存在學(xué)生理解困難的情況。近年來(lái)，各省市不斷加強(qiáng)中小學(xué)中醫(yī)藥文化教育。2012 年北京市啟動(dòng)中醫(yī)藥文化進(jìn)校園工作、2017 年浙江省在小學(xué)開(kāi)始實(shí)行中醫(yī)藥課堂教學(xué)，隨后廣州、上海等地相繼開(kāi)展中小學(xué)中醫(yī)藥文化教育活動(dòng)，緩解了中小學(xué)中醫(yī)藥文化教育缺失的局面［3，4］。但現(xiàn)今中小學(xué)中醫(yī)藥文化教育以東部地區(qū)為主，其深度、廣度仍有待提升。

1.2 《傷寒論》與《金匱要略》課堂教學(xué)階段學(xué)情分析目前，在中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合及針灸推拿等中醫(yī)類專業(yè)中，部分中醫(yī)藥高校將《傷寒論》與《金匱要略》作為基礎(chǔ)類課程，其教學(xué)安排在大二下學(xué)期，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)之后，與方劑學(xué)同時(shí)進(jìn)行。還有部分高校將其作為臨床基礎(chǔ)課程，安排在方劑學(xué)教學(xué)完成之后，與中醫(yī)內(nèi)科學(xué)同步進(jìn)行。上述2 種教學(xué)安排均存在學(xué)生在學(xué)習(xí)《傷寒論》與《金匱要略》時(shí)只學(xué)了部分中醫(yī)基礎(chǔ)課程，中醫(yī)臨床課程尚未體系化學(xué)習(xí)，學(xué)生尚未建立起中醫(yī)的辨治思維，也未深入了解中醫(yī)傳統(tǒng)文化的學(xué)情。相對(duì)于中醫(yī)課程的安排，西醫(yī)課程此時(shí)已經(jīng)完成了解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、診斷學(xué)、藥理學(xué)等基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診治思維已經(jīng)較為深入。另外，隨著我國(guó)“西學(xué)中”項(xiàng)目的開(kāi)展，學(xué)員具有較為完備的西醫(yī)診治思維，欠缺中醫(yī)辨證思維的學(xué)情已經(jīng)凸顯。

在《傷寒論》與《金匱要略》的教學(xué)過(guò)程中，中醫(yī)藥啟蒙教育不足、中醫(yī)臨床課程尚未開(kāi)展，中醫(yī)辨證思維薄弱是不可忽視的學(xué)情，而西醫(yī)基礎(chǔ)容易理解、西醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)科學(xué)習(xí)較為全面、深入是中醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)《傷寒論》與《金匱要略》時(shí)的重要醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備基礎(chǔ)。在《傷寒論》與《金匱要略》的教學(xué)過(guò)程中引入疾病診斷、重癥判斷、生理病理、病程發(fā)展等西醫(yī)診治思維并正確引導(dǎo)，能起到較好的互參及聯(lián)動(dòng)作用?？梢约訌?qiáng)學(xué)生對(duì)于經(jīng)典條文的理解、病證診斷鑒別，強(qiáng)化中醫(yī)辨證能力，同時(shí)提高中醫(yī)學(xué)生臨床資料收集、臨床辨治能力。見(jiàn)圖1。

圖1 西醫(yī)診治思維在《傷寒論》與《金匱要略》教學(xué)中的運(yùn)用

2 西醫(yī)診治思維在《傷寒論》與《金匱要略》教學(xué)中的運(yùn)用

2.1 基于西醫(yī)疾病診斷明確抵擋湯適用范圍在教學(xué)過(guò)程中，對(duì)于《傷寒論》與《金匱要略》方證的講授一般按照“理-法-方-藥”層層遞進(jìn)、相互對(duì)應(yīng)的思路進(jìn)行，但是部分條文存在臨床證候與治療方藥不一致的情況，通過(guò)中醫(yī)診斷難以說(shuō)明臨床具體情況，引入西醫(yī)診斷有助于明確處方的適用范圍、限制，現(xiàn)舉具體實(shí)例如下。

陽(yáng)明蓄血證的形成過(guò)程為陽(yáng)明氣分邪熱未解，進(jìn)一步深入血分，其治療理當(dāng)清熱涼血，但在《傷寒論》第237 條“陽(yáng)明證，其人喜忘者，必有蓄血”，張仲景在論述病因時(shí)自注為“所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”，其特點(diǎn)為“屎雖硬，大便反易，其色必黑”，治療“宜抵擋湯下之”。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷，該條中“屎雖硬，大便反易，其色必黑”是消化道出血的表現(xiàn)，對(duì)于已經(jīng)存在出血的病情，還使用抵擋湯這種破血逐瘀力量峻猛的處方是否合適是該條文一個(gè)講解的難點(diǎn)。另外，對(duì)于該條文的病機(jī)，教材基于《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》“血并于下，氣并于上，亂而喜忘”，《靈樞·大惑論》“上氣不足，下氣有余，腸胃實(shí)而心肺虛，虛則營(yíng)衛(wèi)留于下，久之不以時(shí)上，故善忘也”的論述，歸納病機(jī)為陽(yáng)明邪熱與胃腸久有的瘀血相結(jié)，血滯于下，下實(shí)上虛［5］，病機(jī)中有虛，而治療卻未補(bǔ)虛是該條文另一個(gè)講解的難點(diǎn)。上述2 個(gè)難點(diǎn)若僅從中醫(yī)病機(jī)解釋，對(duì)處于初次學(xué)習(xí)階段的中醫(yī)學(xué)生較為復(fù)雜，難以掌握。

對(duì)于此條的講解可引入肝性腦病這一西醫(yī)疾病診斷，以幫助學(xué)生理解抵擋湯的臨床適用范圍。肝性腦病主要癥狀為意識(shí)障礙、行為異常或昏迷，并伴有黑便或便血［6，7］。在肝性腦病的病因認(rèn)識(shí)上，大量血氨堆積而導(dǎo)致的氨中毒學(xué)說(shuō)是目前西醫(yī)的主流認(rèn)識(shí)。近現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家認(rèn)為痰、濁、熱、毒傳于心包或阻滯氣機(jī)、蒙蔽清竅為其主要病機(jī)。張赤志教授指出其病機(jī)雖多，但是以臟熱上擾心神多見(jiàn)，這與《傷寒論》陽(yáng)明蓄血證的表述較為一致［8］。在治療上名老中醫(yī)趙文霞保留抵擋湯之大黃、桃仁瀉熱活血化瘀，以赤芍、牡丹皮、三七粉等替換原方水蛭、虻蟲(chóng)，總體治療思路與抵擋湯類似［9］?？梢?jiàn)，教師在授課時(shí)當(dāng)講明此條“喜忘”這一神志癥狀的病機(jī)為瘀熱上擾，并非虛證，故治療無(wú)補(bǔ)虛藥物。文中抵擋湯的使用應(yīng)當(dāng)僅是為了瀉下瘀熱，以針對(duì)消化道出血后蓄積在體內(nèi)的瘀血所引起的血氨濃度過(guò)高的問(wèn)題。抵擋湯并非適用于陽(yáng)明蓄血的全過(guò)程，當(dāng)瘀熱得下，血氨濃度降低后，對(duì)于陽(yáng)明熱盛動(dòng)血所致的消化道出血，治療應(yīng)該以清熱涼血止血為要，而非活血，此時(shí)可引入《金匱要略》治療吐血、衄血的瀉心湯進(jìn)行補(bǔ)充。通過(guò)引入肝性腦病血氨升高的診斷，明確界定了陽(yáng)明蓄血證中抵擋湯的適用范圍為瘀熱上擾，其功效為瀉下瘀熱，而對(duì)于出血當(dāng)治以涼血止血。這樣能夠加強(qiáng)學(xué)生初次學(xué)習(xí)時(shí)對(duì)方藥適用病證范圍的理解。

2.2 基于西醫(yī)危急重證的判斷 以明確中醫(yī)處置方式

2.2.1 從急腹癥探討大柴胡湯證腹中急癥在《傷寒論》少陽(yáng)病的內(nèi)容中第100條“傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之”。第103條“嘔不止、心下急、郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”。小柴胡湯、小建中湯及大柴胡湯3 個(gè)方證都有腹中急痛的表現(xiàn)，若僅從癥狀表現(xiàn)難以區(qū)別，若從中醫(yī)病機(jī)對(duì)三者進(jìn)行區(qū)分，不足以展示其臨床運(yùn)用要點(diǎn)。在講解大柴胡湯、小柴胡湯、小建中湯腹痛區(qū)別時(shí)，可引入急腹癥的概念。急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石癥、急性闌尾炎等屬于急腹癥范疇，急腹癥患者多表現(xiàn)為腹痛容易伴有心肌梗死、功能減退、深靜脈血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)［10］。劉友章教授認(rèn)為小建中湯多用于消化性潰瘍等功能性腹痛，其以溫補(bǔ)為主，不適用于器質(zhì)性腹痛為主的急腹癥［11］。名老中醫(yī)賀瑞麟認(rèn)為急腹癥病機(jī)為“六腑通降失?！保诖朔治龃蟛窈鷾胁窈?、黃芩、半夏、生姜和解少陽(yáng)樞機(jī)以恢復(fù)臟腑氣機(jī)，大黃、枳實(shí)能夠針對(duì)急腹癥中有形實(shí)邪，而芍藥、大棗等安中以緩解腹痛，能夠?qū)ζ髻|(zhì)性病變引起的急腹癥起到對(duì)癥、對(duì)因的治療作用［12］。

基于急腹癥探討大柴胡湯證，能夠使學(xué)生明確對(duì)急腹癥的中醫(yī)處置方式，提高對(duì)方證、治法的鑒別能力。急腹癥具有發(fā)病急、病程進(jìn)展快的特點(diǎn)，對(duì)其治療需要結(jié)合脈證準(zhǔn)確把握臨床時(shí)機(jī)。

2.2.2 從休克的角度探討少陰病急溫之少陰病是《傷寒論》六經(jīng)病中的危重階段，厥脫、厥逆是其臨床不良結(jié)局。若在課堂講授的過(guò)程中僅強(qiáng)調(diào)少陰病陽(yáng)虛程度的嚴(yán)重性，僅強(qiáng)調(diào)四逆湯適用于大量出汗、嚴(yán)重腹瀉或嘔吐等癥狀，難以反映出該篇救急拯危的重要臨床內(nèi)涵。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)休克的概念，可向?qū)W生展示臨床搶救危重病證的畫(huà)面。四逆湯的病證屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)低血容量性休克范疇［13］，尚有實(shí)驗(yàn)證實(shí)其在膿毒血癥性休克中具有積極作用［14］。基于此觀念重新認(rèn)識(shí)“少陰病，脈沉者，急溫之”，可知在臨床過(guò)程中張仲景通過(guò)脈證發(fā)現(xiàn)患者見(jiàn)少陰陽(yáng)氣衰弱、陰寒內(nèi)盛之脈沉，已有亡陽(yáng)成厥、休克之征兆，故需急施予四逆湯以“急溫之”?！凹睖刂笔救伺R床中對(duì)休克等危急重癥患者的處置態(tài)度，“急”是張仲景對(duì)患者生命重視的體現(xiàn)，也是課程思政的要點(diǎn)。

2.3 基于西醫(yī)生理病理認(rèn)識(shí)明確中醫(yī)治療的重要著眼點(diǎn)《傷寒論》310～313 條論述了咽痛的證治。教材的介紹為“手少陰心經(jīng)和足少陰腎經(jīng)其支脈都上達(dá)咽喉，所以當(dāng)邪郁少陰經(jīng)脈時(shí)可出現(xiàn)咽痛證”。此觀點(diǎn)僅從循經(jīng)的角度，尚不足以體現(xiàn)出咽喉在外感疾病診治中的重要性。結(jié)合西醫(yī)的生理病理認(rèn)識(shí)，鼻咽、口咽和喉咽是咽喉的重要組成部分，其與氣道、食管聯(lián)系密切，好發(fā)支氣管咽喉炎和反流性咽喉炎等［15，16］，同時(shí)位于咽喉的扁桃體是人體重要的免疫器官，極易受到外界環(huán)境影響，誘發(fā)發(fā)熱、咽痛等外感癥狀［17］。咽部病證若不及時(shí)治療可能引起鼻竇炎、中耳炎等并發(fā)癥，甚者病菌毒素侵入血液循環(huán)引起全身不適癥狀［18］。咽喉感染是誘發(fā)IgA 腎病的重要因素，余仁歡教授認(rèn)為在對(duì)其治療過(guò)程中咽喉癥狀的預(yù)后影響了患者病程的長(zhǎng)短，故重視對(duì)咽喉的治療［19］。萬(wàn)友生在辨治扁桃體炎的過(guò)程中，重視對(duì)咽喉的治療，并指出消炎僅僅是治其標(biāo)，無(wú)法根除，需要以益氣法托補(bǔ)方可痊愈，否則容易病情反復(fù)。若咽喉癥狀不解，則疾病多預(yù)后不良［20］。通過(guò)上述對(duì)咽喉及扁桃體的西醫(yī)生理病理認(rèn)識(shí)，引出中醫(yī)治療外感疾病對(duì)咽喉部位的重視，并以少陰病310～313條的內(nèi)容為契機(jī)，總結(jié)六經(jīng)中咽痛辨治的內(nèi)容，使學(xué)生能夠掌握外感過(guò)程中咽喉部的情況。

2.4 基于西醫(yī)病程發(fā)展明確中醫(yī)已病防傳的治未病思想腎氣丸在《金匱要略》中共見(jiàn)于5 處，分別為腳氣少腹不仁、虛勞腰痛、短氣微飲、消渴及轉(zhuǎn)胞。對(duì)于腎氣丸中牡丹皮功效的解釋，是該方教學(xué)的難點(diǎn)?！斗絼W(xué)》［21］解釋為牡丹皮清瀉肝火，《金匱要略》［22］解釋為牡丹皮降相火，但是從原文記載的病證來(lái)看，并無(wú)肝火、相火的癥狀及病機(jī)，故脫離實(shí)際疾病，以單味中藥的功效分析其在處方中的作用，難以切合臨床實(shí)際。

基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病病程的認(rèn)識(shí)，可幫助理解腎氣丸中牡丹皮的功效?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》中腎氣丸用于治療消渴病，“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗”。消渴病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病類似，在糖尿病向糖尿病腎病發(fā)展的過(guò)程中，糖尿病腎病早期由于腎小球?yàn)V過(guò)率增高而有小便量增多的臨床表現(xiàn)，與原文描述類似，故臨床上腎氣丸可用于糖尿病腎病的治療。糖尿病腎病是糖尿病常見(jiàn)的微血管病變之一［23］，其病理表現(xiàn)主要為腎小球基底膜增厚、腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮、腎血管硬化等［24］，與中醫(yī)瘀血阻滯類似，故腎氣丸中的牡丹皮功效當(dāng)解釋為活血化瘀，用以針對(duì)腎絡(luò)瘀阻的病機(jī)。《神農(nóng)本草經(jīng)》言牡丹皮“除癥堅(jiān)瘀血”，張仲景在桂枝茯苓丸與大黃牡丹湯中分別應(yīng)用牡丹皮與桂枝活血通脈、與桃仁活血祛瘀。腎氣虧虛，推動(dòng)無(wú)力而致腎絡(luò)瘀阻，早期使用牡丹皮可防止瘀滯進(jìn)一步加重，起到已病防傳的治未病效果。此種因虛致實(shí)證，可基于疾病病程發(fā)展來(lái)解析方證的思路，拓寬對(duì)腎氣丸組方、適應(yīng)證的認(rèn)識(shí)。

通過(guò)已具備的、相對(duì)完善的西醫(yī)診治思維引入《傷寒論》與《金匱要略》的教學(xué)實(shí)踐，能夠在中醫(yī)學(xué)生未接觸中醫(yī)臨床課程時(shí)加強(qiáng)中醫(yī)學(xué)生對(duì)《傷寒論》與《金匱要略》的理解、激發(fā)中醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、樹(shù)立中醫(yī)學(xué)生專業(yè)自信、強(qiáng)化中醫(yī)學(xué)生對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握，以使學(xué)生快速形成中醫(yī)辨治思維，同時(shí)能對(duì)除辨證論治外的臨床決策方法進(jìn)行補(bǔ)充，強(qiáng)化中醫(yī)學(xué)生衷中參西的臨床思維，提高臨床辨治能力。引入西醫(yī)診治思維這一教學(xué)手段的主要目的是通過(guò)與中醫(yī)對(duì)比的方式，加深學(xué)生對(duì)中醫(yī)的理解，以樹(shù)立中醫(yī)臨證辨治思維。在具體實(shí)踐過(guò)程中應(yīng)仍要以中醫(yī)四診及辨證論治為主，不可陷入簡(jiǎn)單的“方-病”對(duì)應(yīng)及處處都講化學(xué)成分、講藥理的誤區(qū)。