黃文博 袁普衛(wèi) 秦書亞 董博 康武林

【摘 要】 關(guān)中李氏骨傷流派創(chuàng)始人李堪印教授系統(tǒng)性整理“肝生筋”“肝主身之筋膜”“筋束骨而利關(guān)節(jié)”等中醫(yī)理論依據(jù)，認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎早期發(fā)病以肝血虧虛、筋失濡養(yǎng)為主，治療時(shí)以養(yǎng)肝榮筋為本，在強(qiáng)直性脊柱炎早期的防治上取得了較好的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎；肝主筋；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；李堪印

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種主要累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱和外周關(guān)節(jié)的慢性全身性炎癥疾病，可引起椎間盤纖維化、關(guān)節(jié)附近韌帶鈣化和骨性強(qiáng)直，特征性病理變化是肌腱、韌帶、骨附著點(diǎn)病變［1］。本病好發(fā)于16～25歲青年男性，有家族遺傳傾向，起病隱匿，致畸率高。中醫(yī)學(xué)將AS歸為“大僂”“骨痹”“龜背風(fēng)”“竹節(jié)風(fēng)”等范疇［2］，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，AS病機(jī)為先天腎氣不足，風(fēng)熱寒濕瘀邪侵襲，治療以補(bǔ)腎強(qiáng)督、壯骨榮筋、祛寒化濕、通活血脈為法［3］。

AS早期癥狀表現(xiàn)不明顯，常被誤診為滑膜炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腰肌勞損等病，因此，李堪印教授總結(jié)出AS早期“大（大關(guān)節(jié)）、?。òl(fā)病率低）、非（非對(duì)稱）、下（下肢）”的特點(diǎn)，即病變主要表現(xiàn)在人體下肢的骶髂、髖、膝或踝等大關(guān)節(jié)單側(cè)，但發(fā)病率不高，以此鑒別。基于關(guān)中李氏骨科“四辨”之辨位施治的診療原則，李堪印教授認(rèn)為筋骨關(guān)系是骨傷病程中的重要影響因素，AS早期病理變化主要在于關(guān)節(jié)表面及周圍附著的筋失濡養(yǎng)而導(dǎo)致筋骨失衡，進(jìn)而導(dǎo)致疾病進(jìn)展，因此認(rèn)為AS早期為筋病，致病在肝，主要病機(jī)是肝血虧虛，榮筋無源［4］，

治療時(shí)應(yīng)以養(yǎng)肝榮筋為本。筆者有幸跟師隨診，收獲頗多，現(xiàn)將李堪印教授“從肝論治”AS的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 肝主筋的理論依據(jù)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝主疏泄、主藏血，具有貯藏和調(diào)節(jié)血液，維持人體生長代謝的功能?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》及《素問·痿論篇》分別記載：“肝生筋?！薄案沃魃碇钅?。”強(qiáng)調(diào)肝對(duì)筋的濡養(yǎng)作用。李堪印教授認(rèn)為，在骨傷科中，中醫(yī)學(xué)所指的“筋”主要是指四肢、脊椎等關(guān)節(jié)部位所附著的軟組織，如筋膜、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、腱鞘、關(guān)節(jié)軟骨、椎間盤、神經(jīng)及血管組織等。筋附于骨而聚于關(guān)節(jié)，是聯(lián)結(jié)關(guān)節(jié)、肌肉，專司運(yùn)動(dòng)的組織。如《素問·痿論篇》記載：“宗筋，主束骨而利關(guān)節(jié)。”《素問·長刺結(jié)論篇》記載：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》記載：“骨為干，脈為營，筋為剛?！闭f明人體的肌筋附著于骨而聚于關(guān)節(jié)，絡(luò)綴形體，通過約束骨骼并與其保持力學(xué)平衡，共同屈伸關(guān)節(jié)以維持機(jī)體的正常運(yùn)動(dòng)功能［5］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝主筋，意指全身筋膜的弛張收縮活動(dòng)與肝有關(guān)。人體筋的營養(yǎng)得益于肝臟，如《素問·經(jīng)脈別論篇》記載：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！币虼?，肝的血液充盈，人體筋膜得以濡養(yǎng)，功能正常發(fā)揮，從而使筋力強(qiáng)健，運(yùn)動(dòng)有力，關(guān)節(jié)活動(dòng)靈活自如。西醫(yī)學(xué)證實(shí)，人體的肝臟功能與運(yùn)動(dòng)功能密切相關(guān)［6-7］。當(dāng)肝臟生理功能異常，肝血不足以濡養(yǎng)周身筋脈，則病生于筋，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛僵硬、屈伸不利乃至肢體變形。李堪印教授認(rèn)為，對(duì)于慢性筋骨病損，臨床診療中貫徹筋主骨從的觀念，應(yīng)視AS為筋病，治療當(dāng)以肝為中心，將補(bǔ)肝柔筋作為治療大法，貫穿治療始終。即補(bǔ)肝血?jiǎng)t養(yǎng)筋體，筋體得養(yǎng)則力用不疲，病不易生［8］。

2 從病因病機(jī)看肝與AS的關(guān)系

2.1 AS病位在筋，與肝相關(guān) 首先，AS發(fā)病早期表現(xiàn)為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及下腰部僵硬、疼痛，或滑膜炎樣表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇；隨著病情進(jìn)展，可見平腰及腰部后伸受限，多數(shù)大關(guān)節(jié)腫脹變形；最終表現(xiàn)為脊柱關(guān)節(jié)畸形，肢體廢用，屬中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇。結(jié)合解剖學(xué)和影像學(xué)資料，AS發(fā)病主要是脊柱、骶髂及髖關(guān)節(jié)等周圍附著的筋膜、滑膜、肌腱等軟組織的病變，屬于中醫(yī)學(xué)“筋”的范疇。相關(guān)研究表明，AS的病理表現(xiàn)主要為骶髂關(guān)節(jié)炎癥，以關(guān)節(jié)表面附著的肌腱、韌帶、滑膜和關(guān)節(jié)囊等軟組織水腫、炎性病變?yōu)橹?；隨時(shí)間逐漸進(jìn)展為脊柱、骶髂關(guān)節(jié)周圍軟組織鈣化、纖維化、骨化，直至脊柱等全身大關(guān)節(jié)強(qiáng)直性改變，最終表現(xiàn)為脊柱強(qiáng)直、駝背畸形、脊柱活動(dòng)完全喪失、脊背呈板狀固定［9-10］。因此，李堪印教授認(rèn)為，AS主要病變在筋膜、韌帶及關(guān)節(jié)囊等關(guān)節(jié)周圍附著的軟組織。中醫(yī)基礎(chǔ)理論中肝的五行特性概括為“木曰曲直”，具有剛?cè)岵?jì)的特點(diǎn)，并且肝為“罷極之本”，肝充在筋，主全身筋膜，是肢體運(yùn)動(dòng)功能的根本［11］。肝血充盈，滋養(yǎng)筋膜，則筋力強(qiáng)健，關(guān)節(jié)靈活；反之，肝血虧虛，筋膜失養(yǎng)，肝陰不足，橫克脾土，則筋力不健，關(guān)節(jié)不利，或表現(xiàn)拘急痙攣，屈而不伸，或表現(xiàn)松弛痿軟，伸而不屈，正謂之“軟短為拘，弛長為痿”。因此，AS早期的筋骨病損與肝臟有著密切的關(guān)系。

2.2 AS發(fā)病與肝相關(guān) 李堪印教授認(rèn)為，機(jī)體陰陽不調(diào)，肝血不足是AS發(fā)病的病理基礎(chǔ)。筋失濡養(yǎng)，營衛(wèi)氣血澀滯不行，風(fēng)寒濕邪乘虛而入是疾病不斷進(jìn)展的主要原因。正如《靈樞·本藏》記載：“血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利。”營血濡養(yǎng)經(jīng)脈并使機(jī)體陰陽維持穩(wěn)定，關(guān)節(jié)活動(dòng)爽朗清利，而肝藏血，脾統(tǒng)血，可知肝脾濡養(yǎng)了筋脈關(guān)節(jié)?！吨T病源候論》記載：“肝主筋而藏血，血為陰，氣為陽，陽氣精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。陰陽和同，則氣血調(diào)適，共相榮養(yǎng)也，邪不能傷。若虛則受風(fēng)，風(fēng)寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂?！闭f明肝血充足、濡養(yǎng)筋脈是陰陽的平衡狀態(tài)。若陰陽失衡，機(jī)體出現(xiàn)正不御邪的局面，則外感風(fēng)寒濕邪肆意侵襲機(jī)體，阻滯靜脈，血脈痹阻，發(fā)為AS。又如《素問·至真要大論篇》記載：“厥陰司天，其化以風(fēng)?！必赎幹沃魈?，主外來之邪，肝木御風(fēng)，血虛亦內(nèi)風(fēng)生，內(nèi)生之風(fēng)與外感風(fēng)邪相互引動(dòng)，血脈虛弱抗邪無力，則見脊柱、關(guān)節(jié)處筋脈拘急進(jìn)一步加重，導(dǎo)致痹證遷延不愈發(fā)展為痿證，出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直、關(guān)節(jié)畸形的AS后期表現(xiàn)［12］。

李堪印教授強(qiáng)調(diào)，AS好發(fā)于16～25歲青少年男性，該群體正值生長發(fā)育高峰期，腎氣充盛，精氣溢瀉，骨骼堅(jiān)實(shí)；而部分患者或因遺傳因素先天稟賦不足，或反復(fù)外感六淫、飲食不當(dāng)、情志不調(diào)等均會(huì)損及肝脾，致氣血精微不足，不能充養(yǎng)經(jīng)筋，致使筋失養(yǎng)失用，無法起到約束骨骼、通利關(guān)節(jié)的作用，先筋病而后逐漸累及附著的骨關(guān)節(jié)，故肝血虧虛、筋脈失于濡養(yǎng)或是AS的首要發(fā)病原因。人體肝腎乙癸同源，精血互生，肝血生化依賴腎精的氣化，腎精的充盛需要肝血的滋養(yǎng)，兩者中一方出現(xiàn)問題都會(huì)累及另一方，這是導(dǎo)致氣血肝腎虧虛、營衛(wèi)不和、疾病遷延不愈的主要原因。肝主筋，腎主骨，肝血虧虛不足以濡養(yǎng)筋脈，反因血虛肝枯而過于汲取腎精以滋養(yǎng)肝血，腎精得不到肝血滋養(yǎng)，則日漸虧耗，不能充髓養(yǎng)骨，累及骨質(zhì)，故而AS進(jìn)展到中后期出現(xiàn)筋攣骨痿、關(guān)節(jié)畸形等癥狀。由此可知，AS的發(fā)病與肝脾氣血精微不足，筋脈得不到正常濡養(yǎng)有很大關(guān)系。

3 從筋論治AS

3.1 藥物治療 早中期AS患者機(jī)體肝血不足，筋失濡養(yǎng)，多以外感風(fēng)寒濕邪為誘因，出現(xiàn)晨僵、疼痛以及關(guān)節(jié)活動(dòng)功能減弱等癥狀，治宜養(yǎng)肝柔筋、活血通絡(luò)，并根據(jù)病邪偏盛，加以祛風(fēng)、散寒、除濕?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，芍藥甘草湯具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛作用，常被用于各種陰虛血滯，虛實(shí)夾雜的痙攣疼痛病癥［13］。因芍藥甘草湯柔肝舒筋的特性，李堪印教授在其基礎(chǔ)上加減治療AS早期病變。芍藥甘草湯立法以甘酸為主，依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“肝苦急，即食甘以緩之，以酸瀉之”?！秱摗返?9條：“若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。”首次記載本方用于傷寒（機(jī)體陰陽兩虛）誤用桂枝湯解表后導(dǎo)致的陽虛漸復(fù)而陰虛為甚的手足厥冷癥狀，以芍藥甘草湯養(yǎng)血柔筋、緩急解痙，用藥后小腿抽筋癥狀緩解，故《朱氏集驗(yàn)方》謂之芍藥甘草為“去杖湯”。李堪印教授結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及中醫(yī)陰陽辨證思想認(rèn)為，AS多屬陰虛、陽虛兩種證候［14］，“陰陽不相順接是為厥”，與陰陽兩虛之手足厥冷病機(jī)相同，遵循中醫(yī)抓病機(jī)的治療思想，AS發(fā)病主要是骨關(guān)節(jié)附著的筋膜病變，屬中醫(yī)學(xué)“肝”的范疇，肝體陰而用陽，藏血而疏泄，陰血充盈則陽氣疏泄之功調(diào)達(dá)，正如古文記載：“肝主筋而藏血，血為陰，氣為陽，陽氣精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。陰陽和同，則氣血調(diào)適，共相榮養(yǎng)也?！标庩柕氖⑺ブ苯雨P(guān)乎筋的功能發(fā)揮。李堪印教授從陰陽氣血入手，以芍藥甘草湯治療早期AS病變。方中芍藥酸寒，養(yǎng)血柔肝；甘草甘溫，健脾益氣。二藥合取酸甘化陰、柔肝益脾之功，起到緩急止痛、活血通脈的作用。此外，再加入延胡索、當(dāng)歸、川牛膝、沒藥、赤芍等主入肝經(jīng)的活血行氣藥，以改善患者早期疼痛、僵硬、屈伸不利等癥狀［15］。對(duì)于脾胃虛弱的患者，可加入茯苓、半夏、白術(shù)、陳皮等藥顧護(hù)脾胃。肝腎同源，久病必虛，由于病邪偏盛，正氣漸耗，中晚期AS患者常累及肝臟與腎臟，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)破壞、脊柱畸形等肝腎虧虛的表現(xiàn)，治以肝腎并補(bǔ)、強(qiáng)筋壯骨為主，佐以活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)止痛。李堪印教授在上方基礎(chǔ)上配伍黃芪益氣養(yǎng)血，共奏氣血陰陽雙補(bǔ)之效；加熟地黃、山萸肉等藥補(bǔ)肝腎之陰；杜仲、續(xù)斷、淫羊藿等溫補(bǔ)腎陽，體現(xiàn)陰陽并補(bǔ)的思想；并佐以藤類藥雞血藤、青風(fēng)藤等，蟲類藥全蝎、蜈蚣等歸屬肝經(jīng)，既增強(qiáng)活血化瘀之功，又達(dá)到舒筋通絡(luò)止痛之效。諸藥合用，共奏調(diào)解肝腎之功，使肝血充、腎精足，氣機(jī)調(diào)暢，筋得濡養(yǎng)，有效緩解關(guān)節(jié)腫脹變形、僵硬疼痛的癥狀，以達(dá)到延緩或阻止AS關(guān)節(jié)畸形、脊柱強(qiáng)直的目的。

3.2 功能鍛煉 李堪印教授認(rèn)為，無論是早期還是中晚期AS患者，都應(yīng)保持合適的功能鍛煉。在生活中做到動(dòng)靜結(jié)合，能有效緩解患者的疼痛感覺、改善關(guān)節(jié)功能。對(duì)于早期關(guān)節(jié)未發(fā)生變形，疼痛僵硬等癥狀不明顯的患者，可以進(jìn)行游泳、太極拳、八段錦等運(yùn)動(dòng)，每日以不感到疲倦為度，進(jìn)而延緩疾病發(fā)展進(jìn)程；對(duì)于中晚期患者，可適當(dāng)進(jìn)行伸展運(yùn)動(dòng)、腰部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、溫經(jīng)強(qiáng)督搓，及雙手攀足等鍛煉，在保證休息的同時(shí)，緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度［16］。另外，李堪印教授認(rèn)為，合適的鍛煉時(shí)間也是影響AS康復(fù)功能鍛煉效果的重要因素。朝則人氣始生，病氣衰，陽氣長而陰氣消，對(duì)于晨僵癥狀明顯的患者，每日晨起進(jìn)行鍛煉可以事半功倍；午時(shí)為自然界陽氣最旺盛的時(shí)刻，可進(jìn)行溫經(jīng)強(qiáng)督搓、游泳等增強(qiáng)鍛煉效果［17］?？傊?，在藥物治療的同時(shí)，保持適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?、合理的生活姿勢以及健康的飲食?xí)慣是延緩AS疾病進(jìn)展的有效方式［18］。

4 病案舉例

患者，男，23歲，2020年9月14日初診。以腰骶部酸脹疼痛伴活動(dòng)僵硬1年余為主訴?；颊?年來時(shí)感腰部酸脹、腰骶部疼痛，晨起加重，后下肢出現(xiàn)間歇性酸軟無力感，曾口服塞來昔布膠囊及腰部推拿治療，癥狀改善不明顯。現(xiàn)癥見：腰部酸脹，腰骶部疼痛，晨起腰部僵硬，陰雨天氣加重，活動(dòng)后可減輕，平素易汗出，疲乏，頻繁抽筋，口干，腸胃不佳，大便干，小便正常，夜寐可，舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)弱。體格檢查：雙側(cè)下肢對(duì)稱未見畸形，脊柱生理彎曲存在，活動(dòng)度可，腰部脊柱旁脊肌壓痛（++），雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處壓痛（+），叩擊痛（+），雙下肢“4”字試驗(yàn)左側(cè)（-）、右側(cè)（+），屈膝屈髖試驗(yàn)（+），右髖、右膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，余未見明顯異常。輔助檢查：骶髂關(guān)節(jié)CT示右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面不平，呈輕微蟲蝕樣改變。C反應(yīng)蛋白（CRP）19.8 mg·L-1，紅細(xì)胞沉降率（ESR）

24 mm·h-1，人類白細(xì)胞抗原B27（HLA-B27）陽性。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：痹證（肝腎虧虛證）。治宜養(yǎng)肝柔筋、活血通絡(luò)、散寒祛濕，方以芍藥甘草湯為基礎(chǔ)加減，藥用：黃芪30 g、白芍15 g、炙甘草12 g、熟地黃12 g、當(dāng)歸12 g、獨(dú)活10 g、醋延胡索10 g、桑寄生15 g、川牛膝15 g、烏梢蛇15 g、雞血藤15 g、黑順片（先煎）12 g、細(xì)辛3 g、茯苓10 g、生白術(shù)10 g、炒薏苡仁10 g。7劑，每日1劑，水煎300 mL，早、晚溫服。并囑患者休息時(shí)平臥硬板床，注意保暖，飲食調(diào)護(hù)，加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

2020年9月21日二診，患者雙側(cè)腰骶部疼痛緩解，食欲漸佳，但仍有明顯晨僵癥狀，時(shí)感右下肢困重?zé)o力。李堪印教授指出，此乃痹證日久化瘀，筋脈久失氣血濡養(yǎng)，繼續(xù)加大補(bǔ)益氣血、活血散瘀之品。上方去細(xì)辛、炒薏苡仁，加山萸肉12 g，黃芪42 g，熟地黃20 g，每日1劑，連服14劑。

2020年10月5日三診，患者疼痛明顯緩解，晨僵及下肢困重?zé)o力感減輕，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常，CRP、ESR較前均降低。效不更方，加陳皮9 g，顧護(hù)脾胃，制水丸長期服用以延緩疾病進(jìn)展。

1年后隨診，患者訴雙側(cè)腰骶部不適癥狀基本消失，陰雨天偶有晨僵、下肢困乏感，余無不適。囑其每年定期服用一段時(shí)間中藥以固其效，堅(jiān)持日常功能鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

按語：李堪印教授認(rèn)為，陰陽氣血虧虛是患者本次發(fā)病的內(nèi)因，筋失濡養(yǎng)、瘀血痹阻是發(fā)病的基礎(chǔ)，外感寒濕為誘因，治療以養(yǎng)肝柔筋、活血通絡(luò)為本，佐以益氣固表、散寒祛濕。處方以芍藥甘草湯為基礎(chǔ)，取其酸甘化陰、柔肝益脾之效，治療陰血虧虛、筋脈失養(yǎng)所致的腰肌攣急諸癥；方中黃芪益氣養(yǎng)血；熟地黃、山萸肉滋補(bǔ)肝腎之陰，黑順片溫補(bǔ)腎陽，取陰陽并補(bǔ)之意；獨(dú)活、當(dāng)歸、醋延胡索、桑寄生、川牛膝祛風(fēng)濕、止痹痛、補(bǔ)氣血；藤類藥雞血藤、青風(fēng)藤，蟲類藥烏梢蛇，增強(qiáng)全方活血通絡(luò)、祛瘀止痛之效；最后加入陳皮、茯苓、白術(shù)健脾護(hù)胃。全方合用，既祛風(fēng)寒濕之外邪，又達(dá)到補(bǔ)肝養(yǎng)血、濡養(yǎng)筋脈的作用，故氣滯血瘀自除而痹痛止。

5 小 結(jié)

李堪印教授秉持“筋主骨從”的慢性筋骨病診療觀念，以“病、證、位”三辨合一，能夠早期發(fā)現(xiàn)病情，進(jìn)行針對(duì)性治療，極大地延長了AS病情發(fā)展進(jìn)程，提高患者生活質(zhì)量。AS治療原則以“補(bǔ)肝柔筋”為本，以補(bǔ)氣血藥和活血調(diào)經(jīng)止痛藥為主，配合功能鍛煉，提高臨床療效［19］。本文旨在總結(jié)和闡述李堪印教授關(guān)于AS的“筋病”診療經(jīng)驗(yàn)，為中醫(yī)骨傷科工作者AS的臨床診治和基礎(chǔ)研究提供新的思路。

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收稿日期：2023-03-05；修回日期：2023-04-28