田丹丹 王善萍 楊麗 張婷婷 何麗 劉天陽 管玉香

【摘 要】目的：觀察八段錦對強(qiáng)直性脊柱炎患者臨床療效及異位骨化、白細(xì)胞介素-23（IL-23）的影響。方法：將40例強(qiáng)直性脊柱患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組20例。對照組予以塞來昔布膠囊口服治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上規(guī)律練習(xí)八段錦，鍛煉6個(gè)月。觀察2組治療前后Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動度指數(shù)（BASDAI）、強(qiáng)直性脊柱炎新疾病活動度評分（ASDAS）、疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、指地距、Sch?ber試驗(yàn)、炎癥指標(biāo)［C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）］、焦慮抑郁量表（SAS、SDS評分）、IL-23、Dickkopf-1（DKK-1）、骨保護(hù)素（OPG）。結(jié)果：治療后，與治療前比較，2組BASDAI、ASDAS、VAS評分、指地距、CRP、ESR、IL-23均顯著降低（P < 0.05或P < 0.01），Sch?ber試驗(yàn)、DKK-1顯著升高（P < 0.05或P < 0.01）；觀察組BASDAI、ASDAS、VAS評分、指地距、SAS、SDS均顯著低于對照組（P < 0.05或P < 0.01），DKK-1、OPG顯著高于對照組（P < 0.05或P < 0.01）。結(jié)論：八段錦能降低強(qiáng)直性脊柱炎患者的疾病活動度，改善炎癥反應(yīng)，抑制異位骨化，提高關(guān)節(jié)活動功能，緩解焦慮抑郁情緒，便于臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎；八段錦；異位骨化；白細(xì)胞介素-23；疾病活動

Influence of Baduanjin on Heterotopic Ossification and IL-23 Level in Patients with Ankylosing Spondylitis

TIAN Dan-dan，WANG Shan-ping，YANG Li，ZHANG Ting-ting，HE Li，LIU Tian-yang，GUAN Yu-xiang

【ABSTRACT】Objective：To observe the influence of Baduanjin（a kind of martial arts）on the clinical efficacy of ankylosing spondylitis，heterotopic ossification and interleukin-23（IL-23）.Methods：Forty patients with ankylosing spondylitis were randomly divided into a observation group and a control group，with 20 cases in each group.The control group was given celecoxib capsule orally，and the observation group regularly practiced Baduanjin for 6 months based on the treatment as that for the control group.The BASDAI，ASDAS，VAS，finger-ground distance，Sch?ber test，inflammatory indicators（CRP，ESR），anxiety and depression scale（SAS，SDS），IL-23，DKK-1 and OPG were observed before and after treatment in the two groups.Results：After treatment，BASDAI，ASDAS，VAS，finger-ground distance，CRP，ESR，IL-23 in both groups were significantly reduced（P < 0.05 or P < 0.01），while Sch?ber test and DKK-1 were significantly increased（P < 0.05 or P < 0.01）

compared with those before treatment.The BASDAI，ASDAS，VAS，finger-ground distance，SAS，and SDS in the observation group were signifi-

cantly lower than those in the control group

（P < 0.05 or P < 0.01），while DKK-1 and OPG were significantly higher than those in the control group（P < 0.05 or P < 0.01）.Conclusion：Baduanjin can reduce the disease activity of patients with ankylosing spondylitis，improve inflammatory reaction，inhibit heterotopic ossification，improve joint activity，alleviate anxiety and depression，and facilitate clinical promotion.

【Keywords】 ankylosing spondylitis;Baduanjin;heterotopic ossification;interleukin-23;disease activity

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱及脊柱旁軟組織的全身性、慢性炎癥性疾病，也可累及外周關(guān)節(jié)，后期可造成脊柱畸形和強(qiáng)直［1］。異位骨化是指受累的骨質(zhì)發(fā)生鈣化，在附著點(diǎn)、關(guān)節(jié)滑膜處形成異常新骨，Dickkopf-1（DKK-1）是Wnt信號通路的抑制因子，能抑制新骨形成，有研究表明，DKK-1在AS患者體內(nèi)水平低于健康人［2］。由于本病致殘率高，臨床多使用非甾體抗炎藥、免疫抑制劑及時(shí)控制病情進(jìn)展，有規(guī)律的功能鍛煉改善日常功能活動。養(yǎng)生氣功八段錦是一套完整的導(dǎo)引功法集作，剛?cè)岵?jì)，具有調(diào)和陰陽、舒筋通絡(luò)、行氣養(yǎng)血和扶正固表等功效［3］，適用于AS患者長期練習(xí)，能改善肢體功能和心理健康。本研究主要觀察AS患者練習(xí)八段錦對臨床癥狀和異位骨化相關(guān)因子的影響，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2021年6月至2022年3月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診的門診及住院AS患者40例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組20例。觀察組男17例，女3例；年齡25～46歲，平均（35.55±6.13）歲；病程4～16年，平均（8.35±3.08）年。對照組男17例，女3例；年齡24～43歲，平均（35.80±

5.73）歲；病程2～13年，平均（8.10±3.06）年。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照1984年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)［4］和2009年國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估工作組（ASAS）推薦的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)［5］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～75歲；③初中以上學(xué)歷；④自愿參與并積極配合治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對研究藥物過敏者；②出現(xiàn)脊柱變形、功能喪失的晚期患者；③合并其他血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕病者；④近

3個(gè)月未使用免疫抑制劑和生物制劑者；⑤嚴(yán)重肝腎功能損傷，如肝硬化、慢性腎衰竭等患者；⑥依從性差者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 給予塞來昔布膠囊（青島百洋制藥有限公司，批號200802318，規(guī)格0.2 g），每次0.2 g，每日2次，口服，持續(xù)治療6個(gè)月。

2.1.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上練習(xí)八段錦。每日8：00至17：00由責(zé)任醫(yī)護(hù)對入組患者集體進(jìn)行為期1周的八段錦培訓(xùn)，直至動作規(guī)范、熟練掌握，并發(fā)放八段錦練習(xí)視頻供患者自行學(xué)習(xí)，每次約30 min，每周不少于4次，出院后繼續(xù)電話隨訪，每2周查看患者八段錦鍛煉執(zhí)行情況，直至鍛煉6個(gè)月。

2.2 觀察指標(biāo) ①疾病活動評價(jià)：Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動度指數(shù)（BASDAI）［6］、強(qiáng)直性脊柱炎新疾病活動度評分（ASDAS）［7］、疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、指地距、Sch?ber試驗(yàn)；②炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）；③焦慮抑郁量表（SAS、SDS評

分）［8］；④白細(xì)胞介素-23（IL-23）、DKK-1、骨保護(hù)素（OPG），采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法

檢測。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，2組比較采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者治療前后各項(xiàng)評分、指地距、Sch?ber試驗(yàn)比較 治療后，2組BASDAI、ASDAS、VAS評分、指地距均顯著低于治療前

（P < 0.05或P < 0.01），Sch?ber試驗(yàn)高于治療前

（P < 0.05）；觀察組BASDAI、ASDAS、VAS評分、指地距均顯著低于對照組（P < 0.05）。見表1。

3.2 2組患者治療前后CRP、ESR、SAS、SDS比較 治療后，對照組CRP、ESR均顯著低于治療前（P < 0.01），觀察組CRP、ESR、SAS、SDS均顯著低于治療前（P < 0.05或P < 0.01）；與對照組比較，觀察組SAS、SDS顯著降低（P < 0.05或P < 0.01）。見表2。

3.3 2組患者治療前后IL-23、DKK-1、OPG比較 治療后，對照組IL-23顯著低于治療前

（P < 0.01），DKK-1顯著高于治療前（P < 0.01）；觀察組IL-23顯著低于治療前（P < 0.01），DKK-1、

OPG顯著高于治療前（P < 0.05或P < 0.01）；與對照組比較，觀察組DKK-1、OPG顯著升高

（P < 0.05或P < 0.01）。見表3。

4 討 論

AS是一種慢性炎癥性疾病，臨床癥狀為腰背部疼痛、僵硬及四肢關(guān)節(jié)腫痛。疾病后期脊柱關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊逐漸鈣化，新骨形成，脊柱的柔韌度降低，出現(xiàn)“竹節(jié)樣改變”，導(dǎo)致強(qiáng)直畸形，其關(guān)節(jié)功能活動受到嚴(yán)重限制［9］。臨床治療多采用藥物與物理治療相結(jié)合，藥物治療包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）、免疫抑制劑、生物制劑等，物理治療主要是功能鍛煉等。越來越多的研究表明，合理的功能鍛煉能明顯改善AS患者的臨床癥狀，降低疾病發(fā)展程度［10］。常見的功能鍛煉諸多，曲昆等［11］研究發(fā)現(xiàn)，AS患者練習(xí)太極強(qiáng)脊操能改善關(guān)節(jié)活動功能，減輕痛苦。林潔華［12］研究發(fā)現(xiàn)，AS患者練習(xí)舒筋強(qiáng)脊功能操后，可以維持或改善關(guān)節(jié)活動度，改善胸廓活動度，降低疾病活動評分，緩解臨床癥狀。因此，功能鍛煉在AS治療中是必不可少的。

在中國傳統(tǒng)養(yǎng)生氣功中，八段錦易學(xué)易練，動作輕松自如，所受條件限制少，對患者認(rèn)知要求較低，被廣大養(yǎng)生者所青睞，與易筋經(jīng)、五禽戲合稱為“武林三絕”。由于本套功法“貴養(yǎng)、尚氣、法柔”，古人把這套動作比喻為“錦”，描述動作讓人感覺如錦緞般柔和優(yōu)美舒展［3］。“八”字可以理解為“八卦”，揭示其功法中表達(dá)“形神一體觀”的哲學(xué)思想，陰陽互根互用，且相互制衡。八段錦是一套獨(dú)立而完整的健身功法，通過“調(diào)息”“調(diào)身”“調(diào)心”的方法，改善心理狀態(tài)，調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)，疏通人體經(jīng)絡(luò)，使得人體氣血暢通、陰陽調(diào)和。規(guī)律的八段錦鍛煉能有效調(diào)整呼吸，增強(qiáng)骨骼肌肉力量，肢體運(yùn)動更加靈活［13］。本研究結(jié)果顯示，練習(xí)八段錦能明顯降低AS患者疾病活動度BASDAI、ASDAS和炎癥指標(biāo)CRP、ESR水平，緩解疼痛，改善脊柱活動。AS患者主要表現(xiàn)為脊柱活動受限，而八段錦動作柔和，涉及到多處關(guān)節(jié)肌肉，研究結(jié)果提示，八段錦可能通過脊柱關(guān)節(jié)活動加速局部血液、淋巴循環(huán)，促進(jìn)病變部位炎癥水腫消散，加速組織細(xì)胞再生，進(jìn)而改善脊柱活動，達(dá)到疼痛緩解狀態(tài)。

AS患者長期服藥和功能活動受限，心理上承受巨大壓力，往往表現(xiàn)焦慮抑郁狀態(tài)，對身邊事物逐漸失去興趣，嚴(yán)重影響疾病的進(jìn)展［14］。本研究結(jié)果顯示，練習(xí)八段錦能顯著降低SAS、SDS評分?；颊咴诎硕五\鍛煉過程中，會快速沉浸在動作上，如雙手托天理三焦，調(diào)理脾胃須單舉等動作流暢放松，能調(diào)節(jié)人體全身氣機(jī)，使肝氣調(diào)達(dá)，暢通脾胃中焦之樞紐。AS患者長期練習(xí)八段錦后，脊柱活動受限較前明顯改善，疼痛癥狀減輕，從心理上給患者增添信心和鼓勵(lì)。同時(shí)，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動能促進(jìn)人體分泌內(nèi)啡肽荷爾蒙，產(chǎn)生愉悅感，能減輕負(fù)面情緒帶來的軀體不適感，提升心理健康，改善焦慮抑郁狀態(tài)。

AS患者自身免疫炎癥破壞骨質(zhì)后，再生和修復(fù)系統(tǒng)被激活，骨代謝失衡，導(dǎo)致非鈣化組織發(fā)生鈣化改變，在軟組織中新骨形成，稱為異位骨化。異位骨化是一個(gè)病理性過程，多見于脊柱關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)外組織的鈣化，使關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，引起關(guān)節(jié)畸形，活動受限。AS異位骨化的經(jīng)典信號通路有BMP/Smad信號通路及Wnt/β-catenin信號通路，Wnt信號通路可通過多途徑調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞的增殖、分化及骨形成，活動性Wnt信號通路將骨形成細(xì)胞信號傳遞給靶細(xì)胞內(nèi)，使間充質(zhì)干細(xì)胞、成纖維細(xì)胞活化為成骨細(xì)胞，分泌骨基質(zhì)，促進(jìn)骨贅形成，參與異常新骨形成。DKK-1是Wnt通路的天然拮抗因子，通過與Wnt受體低密度脂蛋白相關(guān)蛋白5/6（LRP5/6）結(jié)合，形成的復(fù)合物快速被內(nèi)吞，拮抗β-catenin的穩(wěn)定表達(dá)而起到抑制Wnt通路的作用，最終抑制骨形成。有研究表明，DKK-1能明顯縮短關(guān)節(jié)炎大鼠骨細(xì)胞的存活時(shí)間，降低骨吸收，延長骶髂關(guān)節(jié)融合時(shí)間［15］。

本研究結(jié)果顯示，八段錦能上調(diào)AS患者血清中DKK-1和OPG的表達(dá)，下調(diào)IL-23水平，提示八段錦能有效改善骨代謝，緩解異位骨化。OPG是一種生長因子受體，又稱為骨保護(hù)蛋白，歸屬于腫瘤壞死因子（TNF）家族，在成骨細(xì)胞中高表達(dá)，主要通過OPG/RANK/RANKL這一經(jīng)典通路調(diào)節(jié)骨代謝過程，抑制破骨細(xì)胞分化和增殖，加快破骨細(xì)胞的凋亡進(jìn)程［16］。成骨細(xì)胞可以通過Wnt通路上調(diào)OPG抑制骨吸收，如果OPG表達(dá)受到干擾，會使骨代謝紊亂，成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞失衡，異常新骨形成，導(dǎo)致骨質(zhì)破壞，異位骨化加重［17］。IL-23是AS患者血清中高表達(dá)的炎癥因子，可通過IL-23/IL-17軸參與骨破壞［18］。炎癥極化后的巨噬細(xì)胞分泌IL-23靶向作用于前體細(xì)胞，或者通過誘導(dǎo)下游因子IL-17A影響骨細(xì)胞功能紊亂，參與異位骨化［19］。DKK-1和OPG相結(jié)合，能反映AS異位骨化的狀態(tài)，為疾病的治療提供參考。八段錦作為AS治療中功能鍛煉方法的一種，能影響DKK-1與OPG水平的變化，說明八段錦對干預(yù)異常新骨形成有一定積極意義，臨床應(yīng)用有效。

綜上所述，AS患者在基礎(chǔ)治療上練習(xí)傳統(tǒng)養(yǎng)生氣功八段錦，能有效緩解臨床癥狀，改善脊柱活動度，降低疾病活動，抑制異位骨化，延緩骨質(zhì)破壞，且能提升心理健康，緩解焦慮抑郁，值得臨床推廣。在今后的研究中，將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心隨機(jī)對照研究，為臨床應(yīng)用提供更有力的證據(jù)。

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收稿日期：2023-04-18；修回日期：2023-05-23