錢曉琪 謝 健

1 病歷摘要

患者，男，30歲，未婚，銀行職員。因“敏感多疑、行為異常3年，加重1個(gè)月”于2021年8月3日就診。入院前3年患者無明顯誘因下出現(xiàn)興奮話多，自我感覺良好，自覺“腦子轉(zhuǎn)得快，想得多”可以當(dāng)鎮(zhèn)長改造家鄉(xiāng)，譫語，認(rèn)為“鄰居都是當(dāng)官的，周圍人都想讓自己當(dāng)官，自己有光環(huán)，能通過周圍的事物感知他們的想法”；活動(dòng)增多，每天外出走路，參加馬拉松，家屬帶其至杭州市第一人民醫(yī)院住院治療。精神檢查：神志清，精神可，主動(dòng)接觸可，話多，偶有自笑，有時(shí)答非所問；注意力集中，記憶力可，認(rèn)知功能可，思維奔逸，音聯(lián)意聯(lián)，可及夸大妄想，關(guān)系妄想，被監(jiān)視感，情緒高漲，情感反應(yīng)協(xié)調(diào)，主動(dòng)意志活動(dòng)明顯增加，無消極想法，無消極行為，無自知力?；颊咦≡浩陂g完善檢查，檢驗(yàn)無殊，考慮“雙相情感障礙”，予“丙戊酸鈉緩釋片、奧氮平片、帕利哌酮緩釋片”治療1個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院?；颊咭?guī)律服藥1年，期間上述癥狀未再發(fā)，后因疫情配藥不便，自行停藥1年半。

入院前1個(gè)月患者夜間打車受驚嚇后出現(xiàn)擔(dān)心、害怕，自述有人對(duì)自己的飲食下毒，為此打電話報(bào)警；睡眠欠佳，入睡困難、易驚醒，譫語，說自己腦子在不停地運(yùn)轉(zhuǎn)，反復(fù)出現(xiàn)數(shù)字0～9，運(yùn)算結(jié)果都是0；認(rèn)為自己內(nèi)心的世界很大，已死過兩次，看到的世界都是晦暗陰沉、了無生機(jī)，頭腦里所有問題的答案都是數(shù)字；不喝水瓶里的水，感覺有銅臭味，遂至杭州市第一人民醫(yī)院臨床心理科門診就診，擬“精神分裂癥”收治入院。精神檢查：意識(shí)清，定向力全，接觸被動(dòng)，對(duì)答切題，否認(rèn)內(nèi)感性不適，存在幻嗅，可及被害妄想，矛盾觀念，（時(shí)間、空間）現(xiàn)實(shí)解體，思維散漫，情緒平穩(wěn)，情感反應(yīng)平淡，意志活動(dòng)及興趣減退，無自知力。查體：心肺無殊，神經(jīng)系統(tǒng)查體無殊。完善檢查：頭顱MRI、甲狀腺超聲、腹部超聲、血常規(guī)、血生化等檢查結(jié)果均無殊。住院期間予以“地西泮片2.5 mg、奧氮平片10 mg，每晚1次”“利培酮片3 mg，每日1次”治療。

住院第40天患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.6 ℃，存在頭暈、畏寒，無咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛等不適。查血常規(guī)+CRP：WBC計(jì)數(shù)10.7×109/L，中性粒細(xì)胞百分比77%，淋巴細(xì)胞百分比14.1%，CRP 2.5 mg/L。肺部CT提示“斑片實(shí)變、磨玻璃影”，考慮支氣管肺炎，遂停用臨床心理科所用藥物，予“注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g，每8小時(shí)1次”抗感染、“奧司他韋75 mg，每日兩次”抗病毒，療程10天。期間患者時(shí)有出現(xiàn)幻視、幻嗅、妄想、譫語等癥狀，但逐漸減輕。治療10天后體溫恢復(fù)正常，CRP、血常規(guī)正常，肺部CT較前好轉(zhuǎn)，精神病性癥狀消失。精神檢查：接觸交談可，定向力全，對(duì)答切題，未及幻覺、妄想，情緒平穩(wěn)，自知力存在。予“奧氮平10 mg，每晚1次”穩(wěn)定病情，治愈后出院，患者在門診定期隨診病情穩(wěn)定。

2 討論

發(fā)熱可能通過調(diào)整自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，兼具脫敏作用和消炎作用、增強(qiáng)病灶局部的代謝過程而增強(qiáng)藥物吸收。高熱使患者傳入神經(jīng)機(jī)能的生物電流發(fā)生變化，大腦皮質(zhì)和神經(jīng)反射克服對(duì)抗精神病藥的阻力，致精神癥狀消失[1]。

本例患者住院期間出現(xiàn)高熱，首先考慮是否為藥物引起惡性綜合征，但患者用藥時(shí)間較長，暫不考慮該問題?；颊咦≡浩陂g以藥物治療為主、心理治療為輔，療效欠佳，經(jīng)過10天的發(fā)熱后精神病性癥狀逐漸消失，病情穩(wěn)定。發(fā)熱療法的機(jī)制尚不明確，筆者懷疑與改良電休克治療的機(jī)制相關(guān)。電休克治療是以一定量的電流通過患者頭部引起大腦皮質(zhì)癲癇樣放電，從而達(dá)到治療目的。改良電休克治療指應(yīng)用麻醉藥和肌松藥使患者意識(shí)消失、肌肉松弛后進(jìn)行的電休克治療，可影響精神分裂癥患者體內(nèi)的細(xì)胞因子水平，是否與發(fā)熱背后的炎癥因子影響相關(guān)？同時(shí)，發(fā)熱也會(huì)使患者肌肉松弛，甚至可能引起大腦皮質(zhì)異常放電，其偶然性和必然性有待探討。