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支氣管擴張伴非結(jié)核分枝桿菌感染合并焦慮癥1例的藥學監(jiān)護

2023-08-11 05:02朱曉丹
中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥 2023年9期
關(guān)鍵詞:米卡阿奇黏液

朱曉丹

支氣管擴張臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量咳痰和/或間斷咯血、伴或不伴氣促和呼吸衰竭等癥狀,在亞洲人群中屬于常見病[1]。非結(jié)核分枝桿菌(NTM)指除結(jié)核分枝桿菌復合群和麻風分枝桿菌以外的一類分枝桿菌的總稱。支氣管擴張患者存在支氣管阻塞或牽拉,支氣管黏膜纖毛清除功能損害,氣道分泌物潴留,從而使呼吸道更易發(fā)生病原體感染和定植,其中不乏一些特殊菌,如NTM[2]。本文為臨床藥師參與支氣管擴張伴NTM感染合并焦慮癥患者的診療過程,重點就抗感染治療方案、藥物相互作用、不良反應(yīng)監(jiān)護及患者的用藥教育等進行討論分析,以期對此類患者的藥物治療提供參考。

1 病歷摘要

患者,女,68歲,身高156 cm,體重40 kg,因“反復咳嗽、咳痰伴胸悶、氣急20余年,加重半年”于2021年11月10日門診擬“肺部感染”收住入院?;颊?0年前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰,痰色黃白相間,偶有痰中帶血,量不多,色鮮紅,咳嗽劇烈時伴有胸悶、氣促,當時無發(fā)熱,多次于外院抗感染治療。既往史:2014年確診“肺腺癌”于外院手術(shù),焦慮狀態(tài),平素口服氯硝西泮片4 mg、馬來酸氟伏沙明片100 mg、米氮平片15 mg,每晚1次。否認其他疾病。查體:體溫36.7 ℃,呼吸18次/min,脈搏98次/min,血壓124/98 mm Hg,SpO292%。輔助檢查:白細胞計數(shù)12.0×109/L,中性粒細胞百分比86.2%,超敏C反應(yīng)蛋白67 mg/L。10月28日外院胸部CT:兩肺支氣管擴張,兩肺感染伴局部空洞部分較前增大,兩肺感染較前局部略進展;兩側(cè)胸膜粘連,心包稍增厚,主動脈及冠狀動脈硬化。初步診斷:肺部感染;支氣管擴張伴咯血;主動脈及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;焦慮狀態(tài)。

入院后經(jīng)驗性予“哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g,每8小時1次”靜脈滴注抗感染,“氨溴索注射液30 mg,每日1次”靜脈滴注,“吸入用布地奈德混懸液1 mg聯(lián)合吸入用乙酰半胱氨酸溶液0.3 g,每日兩次”霧化吸入,“桉檸蒎腸溶膠囊0.3 g,每日3次”口服止咳化痰治療。入院第3天行支氣管鏡檢查,支氣管肺泡灌洗液送高通量測序技術(shù)(NGS)檢測。第6天NGS結(jié)果報告為膿腫分枝桿菌,醫(yī)生停用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉,改“阿米卡星0.4 g,每日1次”“頭孢西丁3 g,每8小時1次”靜脈滴注聯(lián)合“阿奇霉素片0.5 g,每日1次”口服抗感染治療。第13天臨床藥師藥學查房時發(fā)現(xiàn)患者有腹瀉3次,建議予枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊和蒙脫石散止瀉。第15天臨床藥師認為阿米卡星的副作用大,建議改用莫西沙星片0.4 g,每日1次口服,醫(yī)生接受建議。第20天患者無明顯不適,體溫正常,予以出院,帶藥“阿奇霉素片0.5 g、莫西沙星片0.4 g,每日1次”“利奈唑胺片、乙酰半胱氨酸泡騰片各0.6 g,每日兩次”口服。臨床藥師提醒,利奈唑胺片與患者平素口服的抗焦慮藥物之間有發(fā)生5-羥色胺綜合征風險。請精神科會診后,認為患者目前精神狀態(tài)良好,予停用馬來酸氟伏沙明和米氮平。

2 藥物治療方案分析及藥學監(jiān)護

2.1 抗感染用藥分析及藥學監(jiān)護 根據(jù)2019年英國胸科協(xié)會發(fā)布的《成人支氣管擴張指南》,本例患者近半年來反復咳嗽、咳痰伴氣急加重,符合支氣管擴張急性加重的診斷。支氣管擴張急性加重的治療需要綜合處理,抗感染治療是關(guān)鍵。開始抗感染治療前應(yīng)送痰培養(yǎng)加藥敏試驗,等待培養(yǎng)結(jié)果時開始經(jīng)驗性抗菌藥物治療??紤]國內(nèi)支氣管擴張患者銅綠假單胞菌分離率最高[1],經(jīng)驗性選用有抗銅綠假單胞菌活性的哌拉西林鈉他唑巴坦鈉。入院第6天NGS結(jié)果報告為膿腫分枝桿菌,屬于快速生長的NTM,治療周期較長。根據(jù)專家共識[1],合并NTM的支氣管擴張患者,如需要治療一般是3種以上聯(lián)用,療程在兩年以上或痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后至少1年。根據(jù)《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療指南(2020年版)》[2],醫(yī)生選用阿米卡星、阿奇霉素、頭孢西丁。NTM肺病的治療臨床實踐指南[3]推薦,阿米卡星劑量為10~15 mg/kg,患者肝腎功能正常。但臨床藥師認為,患者為瘦弱的老年女性,阿米卡星副作用較大,建議按10 mg/kg給藥,予0.4 g每日1次即可。頭孢西丁的劑量為200 mg/(kg·d),分3次靜脈滴注,最大量不超過12 g/d。本例患者給予3 g,每8小時1次;雖然膿腫分枝桿菌中的膿腫亞種和博萊亞種的多數(shù)分離株都有活性誘導型大環(huán)內(nèi)酯類耐藥基因,但本例患者未做耐藥基因檢測。相關(guān)指南[3]指出,膿腫分枝桿菌使用大環(huán)內(nèi)酯類有很大益處,除抗膿腫分枝桿菌作用外,還有免疫調(diào)節(jié)作用。阿奇霉素不易誘導大環(huán)內(nèi)酯類耐藥基因erm基因的表達,膿腫分枝桿菌對其不容易產(chǎn)生耐藥,故經(jīng)驗性給予阿奇霉素片。第15天阿米卡星已用10天,臨床藥師認為阿米卡星的副作用較大,且與頭孢西丁和阿奇霉素聯(lián)用會增加毒性,建議停用阿米卡星改用莫西沙星片0.4 g,每日1次口服,醫(yī)生接受建議。

2.2 祛痰治療 黏液高分泌是支氣管擴張及多數(shù)下呼吸道感染性疾病的共同特征,黏液過度分泌可引起黏液纖毛系統(tǒng)清除功能障礙和局部防御功能損害,導致氣道阻塞和感染難以控制,直接影響病情的進展[4]。排出痰液可減少對呼吸道黏膜的刺激,間接起到鎮(zhèn)咳、平喘作用,有利于控制繼發(fā)感染,故祛痰治療非常重要。本例患者使用3種祛痰藥:① 氨溴索注射液為黏液調(diào)節(jié)劑,可增加漿液腺分泌,調(diào)節(jié)支氣管腺體分泌,從而降低痰液黏稠度,還可刺激Ⅱ型肺泡上皮細胞分泌表面活性物質(zhì),促進支氣管上皮修復,改善纖毛上皮黏液層的轉(zhuǎn)運功能,增加抗菌藥物的局部滲透性[5],不良反應(yīng)為偶見輕微胃腸道反應(yīng)和皮疹。② 桉檸蒎腸溶膠囊為黏液溶解性祛痰藥,可改善氣管黏膜纖毛運動,促進呼吸道腺體的分泌作用,并使黏液移動速度增加,有助痰液排除,不僅有黏液稀釋、黏液分泌調(diào)節(jié)和黏液促排的三重作用[6],還有抗菌消炎、止咳平喘作用[7]。臨床藥師囑患者餐前半小時用涼開水送服,不可打開或嚼破后服用。③ 本例患者給予乙酰半胱氨酸聯(lián)合吸入用布地奈德混懸液1 mg霧化。乙酰半胱氨酸為黏液溶解劑,能降低痰液的黏稠度[4]。N-乙酰半胱氨酸霧化吸收后,可在1分鐘內(nèi)起效[5]。對于咳痰困難的支氣管擴張患者,建議長期霧化黏液溶解劑,有效清除氣道分泌物是支氣管擴張患者長期治療的重要環(huán)節(jié)[5]。以上3種祛痰藥不良反應(yīng)較少,患者使用過程無不適。除藥物祛痰治療外,應(yīng)囑患者及家屬通過主動咳痰、拍背等方式排痰。

2.3 合并癥用藥建議 本例患者平素有焦慮癥狀,一直服用氯硝西泮片、馬來酸氟伏沙明片和米氮平片。臨床常用的抗抑郁藥物有5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制藥(SSRIs)、5-HT/去甲腎上腺素再攝取抑制藥(SNRIs)、三環(huán)類(TCAs)等,均可顯著增加5-HT水平。氟伏沙明為選擇性SSRIs,可抑制突出前膜對5-HT的再攝取,使突觸間隙中5-HT濃度增加;米氮平片亦能增強中樞去甲腎上腺素能和5-羥色胺能?;颊叱鲈汉笮枰L期服用利奈唑胺片,利奈唑胺是一種可逆的非選擇性單胺氧化酶抑制藥(MAOI),能夠抑制單胺氧化酶A的活性,從而抑制5-HT分解。利奈唑胺片與馬來酸氟伏沙明片、米氮平片同時使用,可使突觸間隙5-HT濃度大量增加,造成5-HT蓄積,過度激活突觸后膜上的5-HT受體,從而導致5-HT綜合征。藥物的相互作用易被臨床醫(yī)生忽視,尤其與跨專科藥物聯(lián)用時,臨床藥師便能發(fā)揮專長。本例患者經(jīng)過精神科醫(yī)生會診后,認為其精神癥狀已較穩(wěn)定,停用氟伏沙明和米氮平,僅保留氯硝西泮片治療即可。臨床藥師建議,需要在??菇箲]藥物5個半衰期后再服用利奈唑胺片,避免5-HT綜合征的發(fā)生。但臨床醫(yī)生考慮抗感染治療的延續(xù)性未予采納,囑患者出院后即服用利奈唑胺片,有不適及時來院。

2.4 不良反應(yīng)監(jiān)護 第13天臨床藥師在藥學查房時發(fā)現(xiàn)患者已腹瀉3次,考慮為抗菌藥物的副作用,阿奇霉素、頭孢西丁均可引起惡心、嘔吐、食欲減退、腹痛、腹瀉及便秘等胃腸道癥狀?;颊叻每莶輻U菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊和蒙脫石散1天后腹瀉好轉(zhuǎn)。本例患者抗菌藥物療程較長,長期使用會引起菌群失調(diào),引發(fā)二重感染。頭孢西丁和阿米卡星聯(lián)用有協(xié)同抗菌作用,但可能增加腎毒性,阿米卡星和阿奇霉素聯(lián)用會增加耳毒性,三者均有肝毒性,需密切檢測肝腎功能及聽力監(jiān)測等,囑患者治療期間多飲水。臨床藥師并未發(fā)現(xiàn)用藥不良反應(yīng)。

2.5 出院用藥指導 患者出院帶3種抗菌藥物及乙酰半胱氨酸泡騰片。臨床藥師囑患者NTM抗感染療程較長,需堅持服用。為患者制作用藥清單,包括藥物作用、用法、用量、服藥時間、用藥注意事項、最可能發(fā)生的不良反應(yīng)等。如在服用莫西沙星期間避免過度陽光曝曬和人工紫外線,如出現(xiàn)光敏反應(yīng)或皮膚損傷則停用。阿奇霉素長期使用注意心臟毒性和肝損傷,利奈唑胺片可能會有骨髓抑制、周圍神經(jīng)炎和視神經(jīng)炎風險。乙酰半胱氨酸泡騰片需要溫開水溶解后服用,切勿直接吞服。出院后定期復查血常規(guī),觀察是否有無原因的肌痛、聽力下降等。

3 小結(jié)

支氣管擴張伴膿腫分枝桿菌感染的患者多為老年人,常需聯(lián)用且周期較長,并可能伴有其他疾病。本例患者長期服用抗焦慮藥,治療會涉及藥物間相互作用。??漆t(yī)生對跨科室的用藥不甚熟悉,本例患者使用的精神科藥物氟伏沙明、米氮平和利奈唑胺片易引起5-HT綜合征,此時便能發(fā)揮臨床藥師的專長。5-HT綜合征是藥物或藥物聯(lián)用時,導致中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)細胞突出間隙5-HT遞質(zhì)蓄積而引起的一組癥狀和體征,是一種少見但能危及生命的不良反應(yīng),典型的臨床表現(xiàn)為精神狀態(tài)改變(焦慮、躁動、錯亂、激越等)、自主神經(jīng)過度活躍(發(fā)熱、心動過速、出汗、呼吸急促、瞳孔散大等)和神經(jīng)肌肉異常(震顫、反射亢進、肌強直、陣攣等)[8]。

5-HT綜合征重在認識和預防,要盡可能避免多種5-羥色胺能藥物聯(lián)用,特別是常見的MAOIs、SSRIs、SNRIs、TGAs等。治療時盡量避免5-羥色胺能藥物與MAOI聯(lián)用,利奈唑胺作為MAOI可能引起5-HT綜合征的潛在風險。用利奈唑胺前詢問患者用藥史,尤其合并精神疾病應(yīng)提高警覺。

在本例患者藥學監(jiān)護中,臨床藥師對藥物之間的相互作用、患者用藥不良反應(yīng)方面更關(guān)注,可發(fā)揮優(yōu)勢。對患者用藥不良反應(yīng)進行監(jiān)測,告知藥物作用、服用方法及可能發(fā)生的用藥結(jié)果,增強患者用藥依從性。在藥物的選擇和應(yīng)用方面提出建議,與醫(yī)生共同為患者優(yōu)化治療方案,縮短住院時間。

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