王 倩

(臨沂市婦幼保健院,山東 臨沂 276000)

乳腺轉(zhuǎn)移瘤少見,發(fā)病率約占1%～5%[1],肺癌轉(zhuǎn)移至乳房者更少見。本院收治1例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者,女,56歲,因“右乳腫物2年余”于2022年11月13日來本院就診?；颊?年前無意間發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房淺表組織腫物,約黃豆大小,呈進(jìn)行性增長。查體:腫塊大小若大棗,形狀規(guī)則,質(zhì)稍硬,無波動(dòng)感,邊界清楚,活動(dòng)度一般。門診以乳房腫物收入院。入院手術(shù)前完善各項(xiàng)檢查,超聲檢查:右乳10-11點(diǎn)部位腺體外帶探及低回聲腫塊,前后徑13.4 mm,最大徑17.7 mm,邊界尚清晰,形態(tài)不規(guī)則,可見分葉,彩色多普勒超聲檢查可見多發(fā)點(diǎn)條狀血流信號(hào);左側(cè)腋下乳腺外上方探及多個(gè)低回聲區(qū),大者約18 mm×11 mm,邊界清晰,未見明顯髓質(zhì),彩色多普勒超聲檢查未見明顯血流信號(hào)?？紤]:1.右乳腫塊,BI-RADS 4B;2.左側(cè)腋下多發(fā)腫大淋巴結(jié),性質(zhì)?鉬靶檢查:右乳外上象限腋尾部脂肪層內(nèi)示一類圓形腫塊,直徑約17 mm×16 mm,邊界清,邊緣分葉,局部皮膚局限性增厚;雙側(cè)腋下未見明顯腫大淋巴結(jié)影?？紤]:右乳腫塊,BI-RADS 4C。胸部CT平掃:左肺下葉近肺門處可見一團(tuán)塊狀軟組織密度影,邊界清,可見分葉,其內(nèi)密度不均,較高部分CT值約45 HU,較低部分CT值約20 HU,相應(yīng)下葉內(nèi)、前基底段支氣管遠(yuǎn)端欠通暢;縱膈居中,內(nèi)見明顯腫大淋巴結(jié)影,大小約32 mm×17 mm;左側(cè)腋窩見多枚腫大淋巴結(jié)影,較大者約15 mm×11 mm,CT值約3 HU;左側(cè)第5肋骨骨質(zhì)欠規(guī)整,可見多處骨質(zhì)破壞?？紤]:1.左肺下葉占位性病變并縱膈及左側(cè)腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié),惡性腫瘤性病變并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;2.左側(cè)第5肋骨骨質(zhì)破壞,轉(zhuǎn)移性病變?

術(shù)前分析,雖然患者首診為乳腺內(nèi)腫塊,但因肺內(nèi)也有腫塊。因此,根據(jù)治療原則,尋找原發(fā)病灶成為首要問題。乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺,根據(jù)引流特點(diǎn),大部分乳腺癌會(huì)首先轉(zhuǎn)移到同側(cè)腋窩淋巴結(jié),但由于前胸淋巴管存在相互交通,所以,對側(cè)的腋窩淋巴結(jié)有時(shí)也可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。因此,乳腺內(nèi)病灶可能為原發(fā)病灶。肺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位依次為肝、腎上腺、腦、骨骼等[1],肋骨轉(zhuǎn)移亦比較常見,但很少轉(zhuǎn)移到乳腺,屬于晚期表現(xiàn),肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移絕大多數(shù)是按照淋巴回流的方向從肺內(nèi)淋巴結(jié)到肺門淋巴結(jié),再到縱膈淋巴結(jié),逐級(jí)轉(zhuǎn)移,但腋窩淋巴結(jié)卻不接受來自肺部的淋巴。因此,肺癌轉(zhuǎn)移至腋窩淋巴結(jié)很罕見[2],但可以通過全身血行播散實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。因此,肺內(nèi)腫塊亦可能為原發(fā)病灶。因考慮到患者首診為乳腺內(nèi)腫塊收入院,腋部淋巴結(jié)亦為假設(shè)中的兩處原發(fā)灶共有的轉(zhuǎn)移部位,且表淺部位易于取材。因此,決定實(shí)施乳腺內(nèi)腫塊局切術(shù)以及對側(cè)腋部淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù),取出的標(biāo)本送病理組織檢查。

手術(shù)于靜脈麻醉下行右乳腫塊切除術(shù),完整切除腫物及周圍部分腺體送檢,再行左側(cè)腋窩淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù),超聲引導(dǎo)下刺入穿刺針至淋巴結(jié)前方,擊發(fā)穿刺槍,先后獲取穿刺組織標(biāo)本共3條,快速冰凍病理:(右乳)惡性腫瘤,考慮分化差的癌,不能明確組織來源,建議待常規(guī)及免疫組化進(jìn)一步明確診斷;常規(guī)病理檢查:(右乳)惡性腫瘤,形態(tài)符合腺癌,查見脈管內(nèi)癌栓,未見明確神經(jīng)束侵犯,建議免疫組化進(jìn)一步明確組織來源。(左腋窩淋巴結(jié))穿刺組織中查見癌,建議進(jìn)一步明確組織學(xué)來源。免疫組化13項(xiàng):(右乳腫物+左腋窩穿刺組織)低分化腺癌,結(jié)合病史及免疫組化結(jié)果,符合肺癌轉(zhuǎn)移。

2 討論

肺癌乳腺轉(zhuǎn)移通常為癌細(xì)胞直接侵入肺靜脈,然后通過血行經(jīng)左心隨著大循環(huán)血流轉(zhuǎn)移至乳腺組織,形成乳腺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。其治療策略主要采取針對原發(fā)腫瘤(肺癌)的抗腫瘤治療,需要根據(jù)患者的驅(qū)動(dòng)基因狀態(tài)、病理類型、患者的體質(zhì)等多種因素進(jìn)行綜合考慮,進(jìn)行全身性綜合治療,與原發(fā)性乳腺癌的治療截然不同。因此,從治療角度講,對乳腺癌進(jìn)行原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性的鑒別診斷以及追尋其組織學(xué)來源,并做出及時(shí)準(zhǔn)確的診斷至關(guān)重要。

乳腺內(nèi)腫塊,盡管臨床及輔助影像學(xué)檢查都能夠初步診斷其為惡性病變,但都沒有原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性鑒別上的特殊表現(xiàn)。因此,如果沒有肺內(nèi)腫塊的出現(xiàn),通常會(huì)認(rèn)為其為原發(fā)病灶。由此可見,發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)腫塊,完善輔助檢查以及病理組織學(xué)檢查具有重要意義。