趙其芳,張翠美,郗篤英

(山東省魯南眼科醫(yī)院,山東 臨沂 276000)

球后麻醉可出現(xiàn)一定的并發(fā)癥,如眼球穿通傷、球后出血、視神經(jīng)損傷、暫時(shí)性黑矇、局麻藥誤入血管等,其中少數(shù)出現(xiàn)腦干麻醉,如未及時(shí)采取有效措施,會(huì)危及患者生命。2022年10月本科收治1例左眼糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)錾颊?玻璃體切除術(shù)前行球后麻醉致患者昏迷,經(jīng)過及時(shí)的搶救和護(hù)理,患者意識(shí)恢復(fù)?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者,男,65歲,因“左眼出現(xiàn)視物不清1年,加重7 d”于2022年10月21日收入院。入院診斷為左眼糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)錾?對(duì)癥治療后擬行“左眼玻璃體切除術(shù)”?；颊呒韧刑悄虿∈?5年,皮下注射“精蛋白人胰島素注射液12 IU”,早、晚餐前30 min用藥,2個(gè)月前查空腹血糖約7.0 mmol/L,近2個(gè)月未再復(fù)查血糖。入院后生化檢查示:葡萄糖13 mmol/L,餐后2h血糖13.9 mol/L。為控制血糖,經(jīng)內(nèi)科會(huì)診規(guī)范用藥后空腹血糖5.1 mmol/L,糖化血紅蛋白8.8%,血壓132/76 mmHg,否認(rèn)有高血壓、哮喘、支氣管炎、冠心病病史及結(jié)核、肝炎等傳染病接觸史,否認(rèn)重大外傷及其他手術(shù)史,否認(rèn)其他藥物及食物過敏史,否認(rèn)輸血史。入院查體:T 36.5℃、P 68次/min、R 17次/min、BP 139/71 mmHg。患者神志清醒,查體合作;皮膚黏膜正常,無染色,無皮疹,無出血點(diǎn);淺表淋巴結(jié)未觸及腫大;頭顱正常,無畸形;頸部對(duì)稱,頸軟,無抵抗,頸靜脈無怒張,氣管居中;甲狀腺正常;肺臟呼吸音清,呼吸均勻,未聞及胸膜摩擦音;心率68次/min,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音;腹部外形平坦,腹軟,無壓痛,反跳痛,肝脾無腫大,雙腎未觸及,血管雜音未聞及;神經(jīng)反射:腹壁、膝腱反射正常存在,巴氏征、腦膜刺激征陰性。術(shù)前進(jìn)行球后麻醉,將2%利多卡因2 mL與0.75%布比卡因2 mL混合,注射前回抽無回血,麻藥注入后患者隨即出現(xiàn)意識(shí)喪失,伴深呼吸,心率升至140次/min,血壓升至250/134 mmHg,SPO2為96%,立即復(fù)測(cè)生命體征并呼叫麻醉科進(jìn)行搶救;行顱腦CT,未發(fā)現(xiàn)腦部出血,經(jīng)救治后患者意識(shí)恢復(fù),生命體征正常,患者安返病房。患者意識(shí)恢復(fù)后,全身無不適癥狀,生命體征平穩(wěn),密切關(guān)注患者病情變化,3 d后在麻醉監(jiān)護(hù)下行左眼玻璃體切除術(shù),手術(shù)順利,患者術(shù)后視力較術(shù)前提高,病情穩(wěn)定,患者對(duì)效果滿意。患者住院9 d出院。

2 討論

球后麻醉致患者昏迷,是嚴(yán)重的并發(fā)癥,出現(xiàn)此情況應(yīng)迅速、準(zhǔn)確處理,爭(zhēng)分奪秒搶救病人。本例患者發(fā)生麻醉并發(fā)癥原因有如下相關(guān)因素:①術(shù)前對(duì)患者的評(píng)估不全面,心理護(hù)理不到位;②患者年老體弱,配合欠佳,麻醉注射時(shí)未能及時(shí)聽懂醫(yī)生指令;③患者未規(guī)范控制血糖;④一次性注射器的針頭比較鋒利,進(jìn)針時(shí)阻力較小,影響操作者手感判斷[1]。對(duì)此,再次強(qiáng)調(diào)眼科局部麻醉規(guī)范操作,采取如下措施或許有助于減少上述意外的發(fā)生:①如過去要求患者阻滯時(shí)注視鼻上方,研究發(fā)現(xiàn)這一動(dòng)作很容易造成視神經(jīng)損傷,現(xiàn)要求患者保持自然凝視位(向前直視),使視神經(jīng)在進(jìn)針時(shí)保持松弛狀態(tài);②注射時(shí)針尖靠近眶壁進(jìn)入且進(jìn)針緩慢、遇到阻力不能勉強(qiáng)深入、注藥前抽回血并矚患者各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)眼球等;③麻醉中密切觀察病人,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采取搶救措施,為成功搶救贏得時(shí)間;④由于急救工作非常緊張,往往容易忽略患者家屬的感受,患者家屬不能及時(shí)掌握患者病情信息,因過度擔(dān)心可能引發(fā)情緒過激等行為,嚴(yán)重的甚至引起醫(yī)療糾紛。因此,需在急診急救中重視與患者家屬的有效溝通,增加其信任和理解,從而提高家屬滿意度[2]。

根據(jù)本例患者的護(hù)理過程,筆者有如下體會(huì):(1)手術(shù)前應(yīng)對(duì)患者做好充分評(píng)估,尤其老年患者在麻醉前應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估重要臟器功能受損程度,是否并存心腦血管疾病、慢性肺部疾患和肝腎功能異常。若有異常情況應(yīng)及時(shí)做出處理,麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師應(yīng)共同權(quán)衡手術(shù)和全身生命安全的利弊與輕重緩急。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前訪視應(yīng)認(rèn)真閱讀醫(yī)療和護(hù)理病歷,了解手術(shù)和麻醉方式,病情及各種生化檢查結(jié)果;了解病人的一般情況、精神狀態(tài)、感覺狀況、運(yùn)動(dòng)狀況、皮膚情況等,進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。從護(hù)理角度預(yù)見手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題,對(duì)手術(shù)的全過程做到心中有數(shù),采取積極有效的措施進(jìn)行預(yù)防。向患者介紹手術(shù)的目的、方式、麻醉方法、術(shù)中配合要點(diǎn),使其以最佳狀態(tài)配合手術(shù)。對(duì)情緒緊張的患者給予安慰、鼓勵(lì),以穩(wěn)定輕松的心態(tài)配合手術(shù)。給予心電監(jiān)護(hù)和氧氣吸入,術(shù)中對(duì)患者的生命體征進(jìn)行全程監(jiān)測(cè)。為患者擺放手術(shù)體位,保證呼吸通道無障礙,確保術(shù)前建立的各個(gè)管道均通暢。手術(shù)開始前可以適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,減輕患者的恐懼。配齊各種搶救物品,包括呼吸器、氣管切開用具、霧化器、急救藥品、血?dú)夥治鰞x等。(2)注射麻醉藥時(shí),不宜選用過細(xì)、過銳的穿刺針頭,進(jìn)針?biāo)俣葢?yīng)緩慢,不宜過深,進(jìn)針方向應(yīng)準(zhǔn)確,穿刺后必須抽吸有無回血,注藥過程中一定要間斷回抽,以防針頭誤入血管;注射麻藥的速度、劑量應(yīng)適宜,以免局麻藥通過包裹視神經(jīng)的腦脊膜直接擴(kuò)散到腦干引起不良后果。麻醉過程中巡回護(hù)士一定要守護(hù)在患者身旁,隨時(shí)配合麻醉師工作,注意觀察患者面色、呼吸、心率及血壓的變化,并主動(dòng)詢問患者有無不適,積極聽取患者的主訴,如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)意識(shí)水平的改變、瞳孔散大、全身肌張力減退以及循環(huán)呼吸的異常癥狀,應(yīng)迅速配合醫(yī)生做好搶救工作,以免錯(cuò)過最佳搶救時(shí)機(jī),同時(shí)向家屬解釋病情。立即停止局麻藥注射,開放靜脈通道,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;吸氧并進(jìn)行輔助呼吸,呼吸停止時(shí),靜脈注射肌松藥后氣管內(nèi)插管,行機(jī)械通氣;遵醫(yī)囑給予納洛酮、烏拉地爾、氟馬西尼地塞米松等藥物,必要時(shí)行顱腦CT,排除腦部出血?；颊咭庾R(shí)突然喪失,極易造成墜床,在守護(hù)患者身旁的同時(shí),可用約束帶對(duì)患者肢體暫時(shí)給予固定。(3)患者意識(shí)恢復(fù)后,保持頭偏向一側(cè),待呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后安全運(yùn)送到病房,在運(yùn)送過程中,注意患者的保暖,確保其生命體征正常?；颊邔?duì)手術(shù)存在焦慮心理,加之意識(shí)喪失突然發(fā)生,使其更加恐懼,甚至煩躁不安,這些都不利于患者的恢復(fù)。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行及時(shí)、有效搶救的同時(shí)應(yīng)給予安慰和鼓勵(lì),認(rèn)真、耐心地做好解釋工作,緩解緊張心理。