任 丹，王婧宇，杜治民，王祎琳，馬冠毅，饒 瑋，趙 華 解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 00853；解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心皮膚科，北京 00853

銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚疾病，除皮膚的紅斑鱗屑外，指甲也是常見的受累部位[1-2]。出現(xiàn)甲的損害，一方面預(yù)示關(guān)節(jié)型銀屑病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高，預(yù)后相對(duì)不良[3-5]；另一方面由于指甲兼具美觀性與功能性的需要，一旦損毀會(huì)對(duì)患者的生理、心理造成極大的不良影響[6]。目前銀屑病指甲的檢查和評(píng)估主要依靠肉眼、相機(jī)采集臨床照片和組織病理檢查等方法，但以上方法均存在缺陷，因此皮膚鏡及皮膚超聲等新型輔診設(shè)備逐漸在臨床推廣應(yīng)用[7]。本研究旨在探討皮膚鏡和50 MHz高頻超聲在銀屑病指甲檢查和評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 選取2021 年6 月 - 2022 年6 月于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心皮膚科診斷的甲銀屑病患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理或臨床確診的甲銀屑病患者，且現(xiàn)仍有指甲受累；(2)雙手病損指甲真菌鏡檢陰性者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往無(wú)皮膚損害的甲銀屑病患者；(2) 合并甲扁平苔癬、甲癬、甲外傷等其他甲相關(guān)疾病者。選取同期無(wú)指甲相關(guān)疾病、無(wú)銀屑病家族史者作為對(duì)照。本研究經(jīng)過解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批文編號(hào)：S2021-606-01)，所有受試者均知情同意。

2 皮膚鏡檢查 使用北京德麥特科技發(fā)展有限公司Dermat 皮膚鏡診療系統(tǒng)(DERMOSCOPY-Ⅱ)，設(shè)置20×放大倍數(shù)。對(duì)病例組進(jìn)行檢查，將受試甲置于黑色背景，于甲板正中央做一標(biāo)記，受試甲分為四個(gè)象限，按左上、右上、左下、右下的順序，分別采用偏振光模式和常規(guī)模式采集皮膚鏡圖片。在有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師指導(dǎo)下計(jì)算甲銀屑病嚴(yán)重程度指數(shù)(nail psoriasis severity index，NAPSI)[7]。單個(gè)指甲NAPSI 評(píng)分為0 ~ 8 分，單個(gè)患者NAPSI總分為0 ~ 80 分，NAPSI＞0 分認(rèn)為指甲出現(xiàn)病損，評(píng)分越高代表銀屑病指甲病情程度越嚴(yán)重?？偨Y(jié)檢查出現(xiàn)的皮膚鏡特征，統(tǒng)計(jì)各皮膚鏡特征的出現(xiàn)頻率。出現(xiàn)病損的指甲按照是否有特定皮膚鏡特征分為兩組，如甲凹點(diǎn)組和無(wú)甲凹點(diǎn)組，比較兩組的NAPSI 評(píng)分。

3 高頻超聲檢查 使用天津邁達(dá)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司MD-300SⅡ V2.0 型皮膚超聲診斷系統(tǒng)。設(shè)置參數(shù)：亮度80，對(duì)比度40 ~ 50，增益100 ~105，全景模式。對(duì)病例組和對(duì)照組進(jìn)行檢查，將受試甲水平放置，于甲板表面涂抹適當(dāng)厚度超聲凝膠，將50 MHz 超聲探頭以適當(dāng)壓力垂直置于甲板表面中央，探頭長(zhǎng)軸方向與甲板縱向長(zhǎng)軸平行，待波形穩(wěn)定后采集超聲圖像。利用系統(tǒng)內(nèi)置工具對(duì)圖片進(jìn)行編輯和測(cè)量，于甲板近、中、遠(yuǎn)各取一點(diǎn)測(cè)量腹側(cè)與背側(cè)甲板的垂直距離并取平均值作為該指甲的甲板厚度，于甲板中央處測(cè)量腹側(cè)甲板至甲骨的垂直距離作為該指甲的甲床厚度，所有數(shù)據(jù)重復(fù)測(cè)量2 次。根據(jù)皮膚鏡檢查結(jié)果將所有受試指甲分為病例組病損甲、病例組非病損甲及對(duì)照組甲三組，比較三組間甲板、甲床厚度，比較病例組病損甲與對(duì)照組甲不同十指間的甲板甲床厚度，分析病例組病損甲甲板、甲床厚度與NAPSI 評(píng)分的相關(guān)性及病例組所有指甲甲板、甲床厚度與NAPSI 總分的相關(guān)性。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以xˉ±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以Md(IQR)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比) 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析正態(tài)數(shù)據(jù)采用Pearson 相關(guān)檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Spearman 相關(guān)檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 研究對(duì)象一般資料 本研究共納入60 例受試者，其中病例組35 例，男24 例，女11 例，男女比例2.18∶1，年齡16 ~ 71(45.2 ± 14.8)歲；對(duì)照組25 例，男17 例，女8 例，男女比例2.13∶1，年齡19 ~ 84(45.4 ± 20.2)歲，兩組年齡、性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組研究對(duì)象一般資料比較Tab. 1 Comparison of general information between the two groups

2 皮膚鏡檢查 共采集了病例組全部350 枚指甲的皮膚鏡圖像，出現(xiàn)病損的指甲277 枚，占全部受試甲的79.14%。發(fā)現(xiàn)的病損特征有遠(yuǎn)端甲分離145 枚(52.35%)、裂片狀出血138 枚(49.82%)、甲凹點(diǎn)124 枚(44.77%)、油斑115 枚(41.52%)、甲板碎裂109 枚(39.35%)、甲下角化65 枚(23.47%)、甲下毛細(xì)血管擴(kuò)張36 枚(13.00%)、甲半月紅斑30 枚(10.83%)，其余特征如白甲、Beau 線、甲縱脊也有出現(xiàn)，但相對(duì)少見。見圖1。

圖1 銀屑病指甲皮膚鏡特征A：甲凹點(diǎn)；B：甲碎裂；C：白甲；D：甲半月紅斑；E：裂片狀出血；F：甲下毛細(xì)血管擴(kuò)張；G：遠(yuǎn)端甲分離；H：油斑；I：甲下角化過度；J：甲縱脊Fig.1 Dermoscopic features of fingernail psoriasis A: Pitting; B: Crumbling; C: Leukonychia; D: Red spots in the lunula; E: Splinter hemorrhages; F: Subungual angiotelectasis;G: Onycholysis; H: Oil drop sign; I: Subungual hyperkeratosis; J: Longitudinal ridge

3 皮膚鏡特征亞組比較 出現(xiàn)甲凹點(diǎn)、甲板脆裂、甲半月紅斑、甲下角化、遠(yuǎn)端甲分離的銀屑病指甲NAPSI 評(píng)分高于無(wú)以上皮膚鏡特征的銀屑病指甲(P＜0.05)，而出現(xiàn)油斑、裂片狀出血、甲下毛細(xì)血管擴(kuò)張這三種特征的銀屑病指甲NAPSI評(píng)分兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表2。

表2 出現(xiàn)與不出現(xiàn)特定皮膚鏡特征銀屑病指甲NAPSI 評(píng)分比較[Md(IQR)]Tab. 2 Comparison of NAPSI between the psoriatic fingernails with or without dermoscopic feature (Md[IQR])

4 指甲超聲檢查 對(duì)病例組和對(duì)照組共591 枚指甲進(jìn)行了超聲檢查。超聲檢查可見正常指甲甲板是由上層的背側(cè)甲板及下層的腹側(cè)甲板共同組成的亮-暗-亮三層條帶狀結(jié)構(gòu)，整體結(jié)構(gòu)完整連續(xù)，甲床為腹側(cè)甲板至指骨之間的低回聲區(qū)域，甲基質(zhì)為甲床近端的淺灰色區(qū)域(圖2)。檢查發(fā)現(xiàn)銀屑病指甲的超聲表現(xiàn)主要為甲板甲床厚度增加、甲板三層結(jié)構(gòu)顯影不清晰、甲板凹凸不平及甲下角化過度(圖3)。病例組病損甲的甲板、甲床厚度均較對(duì)照組增厚(P＜0.05)，而非病損甲與對(duì)照組厚度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)(表3)。將10 枚病損指甲分開與對(duì)照組甲進(jìn)行比較，除右手小指甲板外，其余手指的病損甲甲板、甲床厚度均較對(duì)照組增厚(P＜0.05)。見表4。

圖2 正常指甲超聲圖像甲板為背側(cè)及腹側(cè)甲板共同組成的三層結(jié)構(gòu)(黃色箭頭)；甲床為腹側(cè)甲板下方低回聲區(qū)域(藍(lán)色雙箭頭)；甲基質(zhì)為甲床近端的淺灰色區(qū)域(紅色三角)Fig.2 Ultrasonic image of normal fingernail The nail plate is a three-layer structure consisting of the dorsal and ventral plate (yellow arrows); the nail bed is the hypoechoic region under the ventral plate (double blue arrows); the nail matrix is the soft gray region at the proximal end of the nail bed (red triangle)

圖3 銀屑病指甲超聲及皮膚鏡特征A：甲板凹凸不平(黃色三角)；B：甲板增厚、顯影不清晰；C：甲下角化過度(黃色箭頭)Fig.3 Ultrasonic features of the fingernail psoriasis A: Uneven nail plate (yellow triangles); B: Thickened and fuzzy nail plate; C: Subungual hyperkeratosis (yellow arrows)

表3 甲板甲床厚度的三組比較[mm，Md(IQR)]Tab. 3 Comparison of nail plate and nail bed thickness between the three groups (mm, Md[IQR])

表4 病損甲與對(duì)照甲十指間甲板、甲床厚度比較Tab. 4 Comparison of nail plate and nail bed thickness of ten fingernails between the psoriatic fingernails group and the control group

5 甲板甲床厚度與NAPSI 評(píng)分的相關(guān)性 相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)病例組病損甲甲板厚度與NAPSI 評(píng)分無(wú)相關(guān)性，而甲床厚度與NAPSI 評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.225，P＜0.001)；對(duì)病例組所有10 枚指甲進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)除左手示指、中指、無(wú)名指外，其余手指甲床厚度與NAPSI 總分均呈正相關(guān)(P＜0.05)。見表5。

表5 病例組十指甲床厚度與NAPSI 總分相關(guān)性Tab. 5 Correlation between nail bed thickness of ten fingernails and total NAPSI scores in the psoriatic fingernails group

討 論

皮膚鏡是皮膚疾病診療的重要輔診工具，隨著偏振光技術(shù)的發(fā)展，皮膚鏡的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)展，有學(xué)者嘗試使用皮膚鏡對(duì)甲相關(guān)疾病進(jìn)行檢查[8-11]。本研究分別使用偏振光模式及非偏振模式對(duì)銀屑病指甲進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)使用偏振光模式觀察油斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張等涉及較深層次、有顏色改變的病損特征，能夠獲得清晰的圖像。而消除折光的同時(shí)會(huì)不可避免地造成甲板表面病損信息的丟失，因此觀察甲凹點(diǎn)、甲碎裂等甲板表面病損特征時(shí)建議使用常規(guī)非偏振光模式。皮膚鏡兩種模式的結(jié)合使用，可以獲得整個(gè)指甲的全部病損信息，圖像的清晰度及準(zhǔn)確性均較高。

通過皮膚鏡檢查，我們?cè)诓±M350 枚受試指甲中共發(fā)現(xiàn)277 枚病損甲，占比為79.14%，與Chauhan 等[12]報(bào)道的81.43%基本一致，提示銀屑病會(huì)累及患者多個(gè)指甲。皮膚鏡特征既往報(bào)道較多的有甲凹點(diǎn)、裂片狀出血、遠(yuǎn)端甲分離等[13-14]。本研究中以上三種皮膚鏡特征出現(xiàn)頻次最高，油斑、甲碎裂、甲下角化、甲下毛細(xì)血管擴(kuò)張、甲半月紅斑等病變特征也多有出現(xiàn)，甲縱脊、白甲、Beau 線出現(xiàn)較少。同時(shí)本研究在4 例受試者中發(fā)現(xiàn)了獨(dú)特的甲縱脊病變，表現(xiàn)為縱脊的肥厚及不連續(xù)，縱脊下可觀察到毛細(xì)血管擴(kuò)張，該病變以往未見報(bào)道。本研究進(jìn)一步探究皮膚鏡特征與銀屑病甲嚴(yán)重程度的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)甲凹點(diǎn)、甲板脆裂、甲半月紅斑、甲下角化、遠(yuǎn)端甲分離的銀屑病指甲NAPSI 評(píng)分高于無(wú)以上皮膚鏡特征的銀屑病指甲，與既往研究部分相符[15]。以上均提示特定皮膚鏡特征與甲銀屑病病情程度有相關(guān)性。

甲銀屑病會(huì)出現(xiàn)甲板下更深層次的病變，需要借助皮膚超聲、CT、MRI、共聚焦顯微鏡等輔診工具進(jìn)行檢查[16]。超聲具有便捷、廉價(jià)的優(yōu)點(diǎn)，且分辨率已達(dá)到了可以識(shí)別皮膚及指甲分層結(jié)構(gòu)的要求[17]。目前文獻(xiàn)報(bào)道探查指甲使用的超聲頻率主要集中在10 ~ 25 MHz[18-20]。而50 MHz以上的高頻超聲被稱為“高頻超聲顯微鏡”，分辨率更高。本研究首次采用50 MHz 高頻超聲對(duì)銀屑病指甲進(jìn)行探查。超聲檢查可清晰觀測(cè)到呈亮-暗-亮三層條帶狀的甲板及其下方低回聲甲床等結(jié)構(gòu)。文獻(xiàn)報(bào)道銀屑病甲超聲表現(xiàn)主要為甲板甲床厚度增加、腹側(cè)甲板清晰度降低、腹側(cè)甲板局部高回聲灶以及甲板波浪形、凹凸?fàn)罡淖兊萚20]。本研究通過50 MHz 高頻超聲檢查發(fā)現(xiàn)銀屑病指甲病損表現(xiàn)為甲板三層結(jié)構(gòu)顯影不清晰、甲板凹凸不平及甲下角化過度，但未發(fā)現(xiàn)腹板高回聲灶這一改變。

超聲檢查的另一優(yōu)勢(shì)是可以獲得關(guān)于病損信息的定量數(shù)據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)病損甲的甲板、甲床厚度均大于對(duì)照組，與既往研究相符[21-23]。但甲板、甲床厚度具體數(shù)值與既往文獻(xiàn)報(bào)道存在一定差異，考慮可能與人種人群、超聲頻率及測(cè)量方法有關(guān)。同時(shí)本研究對(duì)病例組10 個(gè)手指的病損甲進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)除右手小指甲板外，其余手指病損甲甲板甲床厚度均較對(duì)照組增厚，證實(shí)甲板、甲床增厚是銀屑病指甲的一個(gè)普遍存在的病損表現(xiàn)。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，銀屑病指甲的甲床厚度與NAPSI 評(píng)分呈正相關(guān)，與既往研究相符[24]。但未發(fā)現(xiàn)甲板厚度與NAPSI 評(píng)分的相關(guān)性。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，病例組除左手示指、中指、無(wú)名指外，其余手指甲床厚度與NAPSI 總分均呈正相關(guān)，提示如檢查發(fā)現(xiàn)以上指甲的甲床增厚，病情總體程度相對(duì)較重。但研究也發(fā)現(xiàn)超聲探查的范圍為指甲的單一縱截面或橫截面，無(wú)法通過連續(xù)掃描得到整個(gè)指甲的全部信息，在針對(duì)彌漫性病變的銀屑病指甲進(jìn)行檢查時(shí)存在局限性。

本研究為單中心研究，樣本量較?。磺覂H為橫斷面研究，后續(xù)可進(jìn)一步明確這兩種檢查方法在療效評(píng)價(jià)及預(yù)后分析中的運(yùn)用。

綜上，皮膚鏡可以通過兩種模式精確發(fā)現(xiàn)銀屑病指甲的病損特征，圖像的清晰度和準(zhǔn)確性高，可作為銀屑病指甲的常規(guī)檢查手段。50 MHz高頻超聲可以發(fā)現(xiàn)指甲形態(tài)結(jié)構(gòu)的深層次改變，并可通過測(cè)量甲板、甲床的厚度來(lái)推測(cè)病情的嚴(yán)重程度，可為特定病損甲進(jìn)行重點(diǎn)檢查。

作者貢獻(xiàn)趙華：總體構(gòu)思，審閱，修訂；任丹：總體構(gòu)思，數(shù)據(jù)收集整理，撰寫初稿；王婧宇、杜治民：數(shù)據(jù)整理；王祎琳、馬冠毅、饒瑋：審閱和修訂。

利益沖突所有作者聲明無(wú)利益沖突。

數(shù)據(jù)共享聲明本篇論文相關(guān)數(shù)據(jù)可依據(jù)合理理由從作者處獲取，Email：793675288@qq.com。