舒 勤 陸軍軍醫(yī)大學護理系野戰(zhàn)護理學教研室，重慶 400038

美軍戰(zhàn)傷救護“黃金時段”理念是戰(zhàn)傷救護領域最為矚目的理念之一。2009 年6 月15 日，時任美國國防部長的羅伯特·蓋茨提出“要求軍隊應在60 min 或更短時間內(nèi)完成傷員后送，并通過國防部對院前救護機構授權”，使24.8% ~ 75.2%的傷員在60 min 或更短時間內(nèi)完成后送，極大提高了戰(zhàn)場搜救效果，奠定了戰(zhàn)傷救護“黃金時段”理念的基礎。過去20 年間，美軍依靠“黃金時段”理念指導伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中的傷員救護和后送。但隨著作戰(zhàn)地域不斷擴大、縱深不斷延長，偏遠、惡劣環(huán)境下的傷員搜救及后送必將更加困難；滯留現(xiàn)場的傷員傷情變化迅速，加之缺少更高級別的救治能力，死亡率將大幅度提高。為應對傷員滯留期間的生命維持問題，美軍提出了“延時現(xiàn)場救護”概念，并迅速被歐美各國所采納，成為繼戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治(tactical combat casualty care，TCCC)之后又一具有重大意義的戰(zhàn)傷救護理念。

外軍所謂延時現(xiàn)場救護(prolonged field care，PFC)，涵蓋延時后送、延時救護、延時傷員救護等范疇[1]，是指在戰(zhàn)場惡劣環(huán)境和有限資源條件下，對重傷員進行“規(guī)劃時間”以外的長期管理[2]，通過及時、適當?shù)尼t(yī)療護理干預，穩(wěn)定、延緩或逆轉傷員的傷情惡化。它從戰(zhàn)術區(qū)域搶救開始，在良好的TCCC 基礎上，對因不具備快速戰(zhàn)術后送條件而滯留戰(zhàn)現(xiàn)場的傷員進行有效、持續(xù)的管理，一直持續(xù)到傷員被移交給確定性救治機構為止。在戰(zhàn)場搜救行動中納入延時現(xiàn)場救護的考慮，不僅可以提前考慮傷員PFC 的資源準備和協(xié)調(diào)機制，還可以提前培訓戰(zhàn)場搜救人員的PFC 能力，從根本上提升戰(zhàn)場搜救的結局。我國地域廣闊，邊境線長，國際國內(nèi)沖突壓力巨大，研究在偏遠惡劣環(huán)境下作戰(zhàn)時的延時現(xiàn)場救護策略，能為我軍救護人員在“戰(zhàn)創(chuàng)傷院前救護能力培訓”中奠定堅實的理論基礎，有助于系統(tǒng)化培訓課程的設置和培訓方案的構建，為下一步我軍救護人員戰(zhàn)場搜救PFC 能力培訓奠定基礎。本文將對延時現(xiàn)場救護的核心策略進行述評，以期為未來陸軍戰(zhàn)場搜救能力的提升提供理論參考。

1 傷病情監(jiān)測

傷員滯留給戰(zhàn)場PFC 期間的傷病情監(jiān)測帶來巨大挑戰(zhàn)。PFC 期間面臨的困難傷情很多，包括大面積熱損傷、擠壓傷、急性腎損傷、閉合性頭部損傷、化學/生物/放射性/核損傷、多發(fā)傷伴內(nèi)出血、止血帶放置時間延長、敗血癥和嚴重肺損傷導致的缺氧等[3]。需要重點監(jiān)測的項目如下。(1)主觀評估項目：有無明顯出血、創(chuàng)傷性腦損傷、熱損傷；是否存在寒戰(zhàn)或僵直、意識不清、虛弱、萎靡不振等。(2) 客觀評估項目：有無疼痛、創(chuàng)面感染、侵入性導管感染、全身感染等跡象；是否出現(xiàn)高熱、毛細血管再充盈時間縮短、皮膚發(fā)紺、紫癜、心動過速、持續(xù)低血壓、呼吸急促等異常情況；有無少尿或無尿、精神錯亂、嗜睡等精神狀態(tài)改變等[4]。

PFC 階段醫(yī)療資源有限，一旦傷情監(jiān)測不及時、不準確，將直接影響傷員的救治措施和救治成功率[5]。特別是對嚴重的創(chuàng)傷感染、 膿毒癥或膿毒癥休克傷員，需要實施不間斷的24 h 監(jiān)測，并需要熟練的重癥監(jiān)護技能和大量的醫(yī)療資源做支撐[4]。因此，需提前考慮PFC 情境下的救護器材準備，常備器材包括但不限于袖帶式血壓計、聽診器、血氧飽和度檢測儀、導尿管等[6]。有條件時，應配備呼氣末二氧化碳測定儀，以及各類便攜式生命體征監(jiān)測儀等，進行更全面的監(jiān)測，以提高傷情判斷的準確率[7]。

2 氣道管理

當傷員存在大面積面部創(chuàng)傷、燒傷、吸入性損傷伴聲音嘶啞或嘶鳴、嚴重頸部創(chuàng)傷、急性咽部感染(如咽后膿腫、扁體周圍膿腫、會厭炎等)、異物吸入、過敏反應(氣道腫脹)等情況時，可能發(fā)生氧合或通氣不足，甚至完全氣道阻塞，危及生命，成為繼出血之后戰(zhàn)場死亡的第二大原因，因此PFC 階段均需要對傷員進行氣道管理[8]。但PFC 環(huán)境常存在以下情況：(1)供氧有限；(2)誘導或快速插管、麻醉、插管后管理的藥物不足；(3)可用的醫(yī)療物資設備受限；(4)由于維持性訓練開展困難，救護人員的標準氣道管理技術水平下降。為應對這些問題，根據(jù)外軍相關指南，在PFC 環(huán)境中，推薦以非標準的方式建立和控制氣道，保持在有需要時快速持續(xù)地管理氣道的能力，可能有助于改善結果[8]。

3 途中救護

途中救護方案是外軍PFC 救護策略的重要組成部分，目的是應對大規(guī)模傷亡事件(mass casualty incidents，MCIs)中轉運后送困難、院前時間延長的問題[9]。其途中救護方案的核心，是利用信息化、網(wǎng)絡化、整體化的現(xiàn)場救治新模式，或使用流動便攜式ICU 轉運救護車、流動便攜式ICU 救護單元房等，不斷提升PFC 途中救護效果。還應注意對氣道的保護，特別是對頸椎損傷和意識不清的傷員，緊急情況下可手法開放氣道，有條件時還可以使用聲門上呼吸裝置[10]。在醫(yī)療資源有限的環(huán)境下，無論采用哪種轉運方式，確定傷員轉運途中的臨床穩(wěn)定性、轉運工具的可用性等，是在確定最佳治療方法時同樣需要考慮的極其重要的因素[11]。

4 復蘇

研究表明，院前時間延長可顯著增加休克風險[6]。因此，作為戰(zhàn)時特殊形式的院前救護，在PFC 階段也應進行積極的復蘇，以使傷病員具有足夠的生理儲備，并減少創(chuàng)傷的持續(xù)損害，為傷員耐受后期救治及手術奠定基礎。目標收縮壓不用太高，維持至100 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)即可[6]。主要復蘇方式包括靜脈輸液、輸血、給氧、控制凝血障礙等[12]。

對創(chuàng)傷傷員來說，基于血液的復蘇方案是最佳的選擇，它不僅能有效擴容、逆轉休克，還能促進和保持凝血功能。對2007 - 2015 年作戰(zhàn)行動期間的16 202 例傷員(最大簡化傷害量表得分≥2)的回顧性隊列研究顯示，725 例(23%) 在24 h 內(nèi)接受了輸血[13]。另有研究表明，當轉運時間超過20 min，院前血漿與生存獲益相關[14]。PFC 期間，可以根據(jù)生命體征、組織灌注不良、院前超聲成像等判斷是否輸血，典型輸血指征包括低血壓(收縮壓 ≤ 90 mmHg)、心動過速(≥ 120/min)、重要部位和臟器的穿透性損傷、毛細血管再充盈時間延長、灌注不良導致的精神狀態(tài)改變等。但也有研究表明，隨著輸血量的增加，嚴重戰(zhàn)傷的后期死亡率逐漸升高[15]。因此，在PFC 階段要嚴格控制輸血量，盡快采取其他干預措施進行救治。

如果血液制品不足，應考慮使用促凝藥物(如氨甲環(huán)酸)，以改善大量失血造成的凝血功能障礙，從而保持和恢復循環(huán)的正常生理功能，提高傷者生存率。對于燒傷傷員，燒傷后24 ~ 48 h 是血漿丟失高峰期，且燒傷面積＞20%的傷員很容易發(fā)生低血容量性休克，因此最好選擇等滲晶體液(如平衡鹽溶液)進行輸注[7,16]，以降低嚴重創(chuàng)傷死亡和嚴重腎功能不全發(fā)生率。有條件時應插入導尿管，以更精確地監(jiān)測尿量。對于膿毒癥患者，應通過口服、靜脈注射或骨髓腔輸液補液以提高尿量，直到尿量達到0.3 ~ 0.5 mL/(kg·h)[4]。如無輸注條件，可口服或通過鼻胃管補液，但應注意避免惡心嘔吐等不良反應；如果上述途徑不可用，還可通過直腸補液，輸注速度可達500 mL/h。在光線不好的戰(zhàn)場環(huán)境下利用骨髓腔輸液可大大提高穿刺成功率[10]。

5 野戰(zhàn)手術

歷史資料表明，有條件接受前伸手術隊救治的傷員，其死亡人數(shù)可降低33%[17]。但在野戰(zhàn)條件下開展手術并不容易，至今很多研究仍停留在理論層面。文獻資料顯示，當前世界各國的PFC 手術能力均嚴重不足：北約某二級救治機構僅配備1 名普通外科醫(yī)師、1 名骨科手術師、1 名麻醉師、1 名擦洗技術員和1 名圍術期護士。在該機構2016 年2 月1 日 - 2019 年8 月20 日記錄在案的25 689 例18 ~ 76 歲(平均36 歲)患者中，戰(zhàn)斗損傷、疾病和非戰(zhàn)斗負傷傷員的月平均就診次數(shù)分別為9 次(范圍：3.3 ~ 15.9 次) 和9.4 次(范圍：2.7 ~ 16.7 次)，開展手術的月平均次數(shù)更是低至1.6 次(范圍：0 ~ 3.5 次)[18]。分析其原因主要包括兩個方面：(1)在嚴峻、偏遠環(huán)境中部署的醫(yī)療隊，傷病員本就不多，面對嚴重創(chuàng)傷的機會更加稀少，導致手感生疏；(2)偏遠地區(qū)傷病員少，相應配備的人員有所減少，進一步導致PFC 損傷控制手術的能力不足。因此，如何在這種極低的手術頻次下保持和提高偏遠地區(qū)醫(yī)護人員和手術團隊的手術能力，成為當前提升部隊PFC 野戰(zhàn)手術能力的制約點。

但我們要清醒地認識到，如果基于現(xiàn)有局限而忽略對野戰(zhàn)手術能力的布局和建設，將極大地限制未來對嚴重戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員的救護能力。因此，無論是國內(nèi)還是國外，很多衛(wèi)勤和戰(zhàn)傷救護領域?qū)＜艺J為：在條件允許的情況下(如“具備一定的診斷檢查能力”“有足夠的手術團隊和器械耗材供應”“能滿足術后護理和及時轉運”“不影響醫(yī)療隊執(zhí)行主要任務”等)，應基于前方醫(yī)師對復雜戰(zhàn)術環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)的分析，以及對傷員最大利益的分析作出循證判斷，根據(jù)需要開展必要的野戰(zhàn)手術[11]。同時，基于對提升未來PFC 野戰(zhàn)手術能力的現(xiàn)實需求，研究如何提升野戰(zhàn)手術能力，特別是損害控制手術的能力，必將是未來戰(zhàn)傷救護領域研究的重要內(nèi)容和努力方向。

6 預防低體溫

創(chuàng)傷患者一旦發(fā)生低體溫，很容易進入低溫、酸中毒和凝血功能障礙的“死亡三角”，傷死率顯著增加[19]。因此，在PFC 階段預防體溫過低非常重要。低體溫癥的促發(fā)因素包括創(chuàng)傷合并缺氧、低血壓、意識水平下降、接觸冷表面、暴露于低溫環(huán)境和輸入冷液體等[20]。美軍聯(lián)合戰(zhàn)區(qū)創(chuàng)傷系統(tǒng)臨床實踐指南認為，創(chuàng)傷低體溫預防和處置應包括以下關鍵要點[21]：(1) 加強初級救治機構、二級救治機構以及轉運途中的體溫監(jiān)測；(2)在復蘇和手術過程中保持局部溫度＞32℃；(3)必要時加熱補液、使用毛毯保溫，條件允許時使用空調(diào)升溫；(4)將體溫作為傷員交接內(nèi)容，非核心溫度(口腔、腋窩或耳溫)＜36.1℃或＞37.8℃(＜97℉或＞100℉) 的傷員測量核心溫度(直腸或食管)，以準確監(jiān)測體溫變化；(5)對所有優(yōu)先處置傷員轉運期間強制使用低溫預防/管理工具包，想方設法保持核心溫度＞35.6℃ (＞96℉)。對創(chuàng)傷循環(huán)不穩(wěn)定或合并心臟驟停導致的原發(fā)性體溫過低傷員，推薦采用體外生命支持技術進行微創(chuàng)復溫，可顯著提高生存率[22]。

低體溫預防相比低體溫治療要容易得多，但也最容易被忽略。一項針對伊拉克北部和柬埔寨170 例地震傷員的前瞻性臨床研究顯示，傷員的院前時間平均值為6.6 h (0.2 ~ 72 h)，僅有30 例傷員(17.65%)接受了系統(tǒng)的院前低體溫預防，其低體溫發(fā)生率顯著低于未接受院前低體溫預防組。因此，簡單、預防性的現(xiàn)場措施有助于預防PFC 期間的低體溫。但68%的創(chuàng)傷傷員轉運途中的環(huán)境溫度無法達到推薦的21℃，且缺乏保溫復溫設備，多達51%的轉運傷員到達救治機構時表現(xiàn)出一定程度低體溫(＜36℃)，超過80%的非存活患者的體溫低于34℃[20-21]。

7 感染控制

感染控制是PFC 階段傷員管理的重點。對于各類創(chuàng)傷和損害控制手術的傷員，推薦使用廣譜抗生素(如厄他培南)預防感染，其抗菌譜覆蓋廣泛、易于給藥，且與青霉素過敏患者的交叉反應性較低[11]。對各類創(chuàng)傷創(chuàng)面，建議使用新型多層止血抗菌敷料(含沸石、抗壞血酸和銀)，可能有助于預防創(chuàng)面感染、敗血癥，保持創(chuàng)面活力[23]。對燒傷傷員，如果預計在24 h 內(nèi)后送，最好用干凈、干燥的紗布覆蓋燒傷創(chuàng)面，并留下完整的水泡；如為開放性燒傷創(chuàng)面，最好用紗布和葡萄糖酸氯己定溶液清潔傷口，擦去失活的皮膚和皮下組織；或使用抗菌肥皂清潔創(chuàng)面，隨后涂抹局部抗菌乳膏(磺胺二嘧啶銀或醋酸磺酰胺)。也可用銀尼龍敷料覆蓋。避免使用濕敷料，減少低體溫風險。

8 疼痛管理

持續(xù)疼痛無疑會加重PFC 階段傷員的傷情發(fā)展，因此在PFC 階段應及時根據(jù)現(xiàn)場和傷員情況選用合適的鎮(zhèn)痛手段。對于創(chuàng)傷疼痛，重點是使傷員在休息時保持舒適，但不應影響傷員的呼吸、血液循環(huán)或精神狀態(tài)。對操作性疼痛，管理重點是根據(jù)傷員主觀需要進行鎮(zhèn)痛管理。應在任何可能造成操作痛的措施前，給予傷員足夠的鎮(zhèn)痛藥量，以減少對血循環(huán)和傷情的影響。對于手術相關性疼痛，重點是圍術期進行疼痛預期和管理。對反復疼痛的傷口，還應考慮口服或靜脈注射苯二氮卓類藥物治療焦慮。在給藥途徑上，靜脈或骨髓腔通路在劑量-反應關系方面更具可預測性，在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中，傷員的平均疼痛評分會隨著后送過程而增加，因此在PFC 階段通過靜脈或骨髓腔途徑進行藥物鎮(zhèn)痛優(yōu)于肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛[24]。建議小劑量、多頻次給藥，以在更長時間內(nèi)達到穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜水平。在用藥方案上，應根據(jù)傷員當時血容量以確定所需的鎮(zhèn)痛藥量?？蛇x用對乙酰氨基酚、阿片類和非甾體消炎藥等。但阿片類藥物易引起呼吸、循環(huán)抑制等不良反應，在低血容量性休克傷員中應謹慎使用。對肢體疼痛，推薦采用區(qū)域麻醉，避免阿片類或苯二氮卓類藥物對呼吸的抑制，以及鎮(zhèn)靜和低血壓不良反應的風險，但必須嚴密觀察并發(fā)癥；還可靜脈或骨髓腔輸注低劑量氯胺酮進行鎮(zhèn)痛，因為超過48 h 的PFC 實踐經(jīng)驗表明，靜脈滴注氯胺酮鎮(zhèn)痛，用量少、鎮(zhèn)痛效果好、易于給藥，但要注意觀察嗜睡和肺不張等不良反應[25]。如無上述鎮(zhèn)痛條件，可口服檸檬酸芬太尼，采用1.1%或2%利多卡因(含或不含腎上腺素) 等任何局麻藥和(或)鎮(zhèn)痛藥，或口服對乙酰氨基酚和美洛西康等緩解創(chuàng)傷性疼痛[26]。

9 護理

創(chuàng)傷可影響甚至完全剝奪傷員的生活自理能力，刷牙、呼吸、喝水、咳嗽、活動四肢和翻身等簡單的活動可能難以完成，因此傷員護理成為PFC 最核心的原則之一。在PFC 環(huán)境中，不僅要對傷病員進行定期評估和護理干預，以監(jiān)測他們的病情[27]；對后送延遲超過72 h 或無法后送的傷員，還要通過口服、胃管等途徑對傷員進行合理、充分的營養(yǎng)干預和護理[4]，以減少可預防并發(fā)癥的風險，顯著降低深靜脈血栓形成、肺炎、壓瘡、傷口感染和尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，從而減少殘疾和死亡等不良后果。PFC 階段的護理計劃重點包括但不限于沖管、吸痰、體位護理、創(chuàng)面及敷料管理、口腔護理、會陰護理、皮膚護理、導管護理、血糖測定、更換膠帶、關節(jié)活動、翻身護理、呼吸道管理、衛(wèi)生宣教等[27]。

10 遠程醫(yī)療

外軍研究表明，遠程醫(yī)療可以極大提升PFC階段對重傷傷員的救治能力，促進各類現(xiàn)場救護人員及前伸手術隊成員與重癥監(jiān)護專家的充分溝通，提升PFC 救護能力。一項調(diào)查顯示，40.6%的PFC 救護人員希望“積極尋求遠程醫(yī)療服務”[2]。盡管如此，醫(yī)護人員對遠程醫(yī)療的接受度并不高(16.1%)，可能與較低的培訓率(51.1%)有關[1]；遠程醫(yī)療設備笨重、實時視頻和超聲波傳輸功能不強等問題[1]，也是制約遠程醫(yī)療發(fā)展的阻礙因素，亟待未來研究解決。

11 結語

外軍基于各類軍事行動任務開展了大量的PFC救護策略研究，重點關注戰(zhàn)時傷病員滯留戰(zhàn)現(xiàn)場時的持續(xù)傷員管理，技術的內(nèi)容涉及重傷員救治、護理等方面，形成了一系列PFC 救護理念、原則、策略等，并在歷次外軍任務部隊搜救、各類緊急醫(yī)療隊救援工作中得到了驗證。2003 年3 月19 日 - 2010 年8 月31 日伊拉克沖突期間，美軍有詳細記錄的1 692 例傷亡人員(爆炸傷占77.7%，槍傷占22.3%) 中，67.6% 的傷員在60 min 內(nèi)轉運，32.4% 的傷員轉運時間超過60 min 而經(jīng)歷PFC，52.7%的嚴重傷員得以成功救治[28]。2013 年1 月 - 2018 年1 月，法國在非洲北部薩赫勒地區(qū)約500 萬平方公里的范圍內(nèi)開展了多次軍事行動，共有183 例傷員受益于PFC，主要接受了外止血(包括重新評估和轉換止血帶)、氣道和血氣胸管理、低血壓復蘇、鎮(zhèn)痛、制動和抗生素給藥、院前輸血等進一步救治措施，為后續(xù)救治贏得了寶貴的時間[29]。

因此，借鑒外軍PFC 救護策略研究成果，加快我軍PFC 能力建設，是未來廣域立體作戰(zhàn)對部隊戰(zhàn)傷救護能力提出的新要求。我軍雖然近年也經(jīng)歷多次抗震救災、抗洪搶險、應急處突、支援維和等非戰(zhàn)爭軍事行動，但各醫(yī)療隊的經(jīng)驗零星、分散，形成規(guī)范、指南的很少，關于PFC 的研究非常少[30]，一些部隊衛(wèi)生人員對此毫無概念，少數(shù)了解PFC 的衛(wèi)生人員對PFC 的理解也僅停留于對外軍資料和經(jīng)驗的分析總結，缺乏本土的適用性研究。而實際上，我國邊境地區(qū)幅員遼闊，南北氣候、地理環(huán)境差異巨大，亟須盡早開展適應我國實際情況的陸軍戰(zhàn)場搜救PFC 策略研究，以不斷完善戰(zhàn)時傷病員救護思路，更新救護裝備器材，形成適用于我軍的本土化PFC 救護規(guī)范和指南，持續(xù)推進部隊衛(wèi)生人員FPC 能力培訓，從而進一步提升我軍衛(wèi)勤保障能力和院前救護水平。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突。