章樺莉,杜立挺,朱世斌,褚葉遠(yuǎn),徐 欣,祁海鷗

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009

腎癌是一類起源于腎實(shí)質(zhì)的惡性腫瘤,占泌尿系統(tǒng)腫瘤的20.3%[1]。腎癌合并下腔靜脈瘤栓(inferior vena cava tumor thrombus,IVCTT)臨床較少見(jiàn),在腎癌患者中的發(fā)生率為4%～10%,其中1%的患者下腔靜脈瘤栓發(fā)展到右心房[2-3]。美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)中心(Mayo Clinic)根據(jù)靜脈瘤栓頂部的解剖位置將其分為5級(jí),Mayo Ⅳ級(jí)瘤栓是指瘤栓延伸至膈肌以上的下腔靜脈內(nèi)或到達(dá)心房[4]。對(duì)于Mayo Ⅳ級(jí)瘤栓,手術(shù)需要更大的血管控制范圍,常需要體外循環(huán)輔助及多學(xué)科協(xié)作完成[5],是泌尿外科腫瘤領(lǐng)域最具有挑戰(zhàn)性的課題之一。文獻(xiàn)[6]報(bào)道腎癌合并Ⅳ級(jí)下腔靜脈瘤栓圍手術(shù)期死亡率為10%～20%,手術(shù)具有高難度和高風(fēng)險(xiǎn),因此國(guó)內(nèi)開(kāi)展此類手術(shù)的醫(yī)院不多,且多以開(kāi)放手術(shù)為主[7-8]。達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)(Da Vinci robotic surgery system,DVSS)使用高清晰度的3D成像技術(shù)、靈活的帶關(guān)節(jié)的器械臂,提高了瘤栓手術(shù)時(shí)分離重要臟器和血管時(shí)的精確性和靈敏度,具備在狹小空間進(jìn)行精細(xì)操作及精準(zhǔn)縫合的優(yōu)勢(shì)[9]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院于2022年1月收治1例右腎癌伴Ⅳ級(jí)下腔靜脈癌栓的患者,行機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù),經(jīng)過(guò)多學(xué)科的救治及護(hù)理,患者術(shù)后恢復(fù)良好,于術(shù)后第10天出院,現(xiàn)將護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者,男,59歲,因“右腰痛伴消瘦2月余”于2022年1月6日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查,提示“右腎腫物伴下腔靜脈瘤栓”?；颊咚燹D(zhuǎn)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院查PET-CT示“右腎混雜密度腫塊,考慮腎癌侵及腎周及右后腹壁,右腎靜脈、下腔靜脈瘤栓,不除外累及右心房”。腹部大血管磁共振成像提示“右腎癌,侵及右肝緣及右后腹壁,伴右腎靜脈至下腔靜脈瘤栓達(dá)右心房入面”。心臟超聲檢查提示“瘤栓大小約57 mm×18 mm,活動(dòng)幅度大,向上延伸至三尖瓣環(huán)水平,與右心房壁及下腔靜脈近心端靜脈壁分界清,邊緣脫落風(fēng)險(xiǎn)較大”。術(shù)前經(jīng)多學(xué)科討論后擬實(shí)施備體外循環(huán)下機(jī)器人輔助腹腔鏡右腎切除及下腔靜脈瘤栓取出術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利,瘤栓完整取出,放置腹腔引流管1根、右側(cè)胸腔引流管1根。術(shù)中輸紅細(xì)胞3.5 U、血漿370 mL。術(shù)中阻斷下腔靜脈、左腎靜脈、第一肝門時(shí)間8 min。術(shù)中出血1 000 mL,手術(shù)時(shí)間5.9 h。患者送ICU監(jiān)護(hù)治療至病情平穩(wěn),于術(shù)后第2天轉(zhuǎn)普通病房,術(shù)后第10天康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1多學(xué)科協(xié)作診療團(tuán)隊(duì)的建立

本例中多學(xué)科協(xié)作診療團(tuán)隊(duì)由3名泌尿外科醫(yī)生、2名心臟外科醫(yī)生、2名體外循環(huán)師、2名普外科醫(yī)生、1名影像科醫(yī)生、3名麻醉科醫(yī)生、1名心臟專科手術(shù)室護(hù)士、1名機(jī)器人?？剖中g(shù)室護(hù)士和1名手術(shù)室責(zé)任護(hù)士共同組成,術(shù)前共同制定手術(shù)方案。手術(shù)護(hù)理人員術(shù)前除熟悉患者信息外,還了解各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果,熟悉腫瘤在下腔靜脈內(nèi)生長(zhǎng)位置及累及心臟部位,充分知曉手術(shù)流程和物品準(zhǔn)備要求,并制定突發(fā)情況預(yù)案。

2.1.2手術(shù)設(shè)備和用物準(zhǔn)備

手術(shù)安排在百級(jí)層流凈化手術(shù)間,于術(shù)前30 min開(kāi)啟層流凈化,并減少人員流動(dòng)。搶救設(shè)備和儀器設(shè)備的準(zhǔn)備:達(dá)芬奇機(jī)器人設(shè)備、高頻電刀(2臺(tái))、除顫儀及體外除顫板、起搏器、食道超聲機(jī)、B超機(jī)、無(wú)菌超聲探頭、自體血液回收機(jī)、體外循環(huán)機(jī)、體外變溫水箱、二氧化碳吹霧系統(tǒng)、輸液加溫儀、血?dú)夥治鰞x、氣腹機(jī)、冰帽、心臟專用放大眼鏡和頭燈等,保證儀器設(shè)備完整并處于正常待機(jī)狀態(tài)。手術(shù)器械和耗材的準(zhǔn)備:手術(shù)器械包括機(jī)器人攝像頭、機(jī)器人器械、心臟器械、心臟微創(chuàng)器械、剖腹器械、腔靜脈阻斷鉗;耗材包括股動(dòng)靜脈插管、上腔靜脈插管、4-0和5-0單股聚丙烯縫線、血管專用縫合線、起搏導(dǎo)線、止血夾、血管阻斷帶及止血材料等。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1小切口胸腔鏡下建立體外循環(huán)插管的護(hù)理配合

體外循環(huán)技術(shù)不僅用于心臟外科,還可用于非心臟手術(shù),如某些特殊復(fù)雜手術(shù)、急診搶救、心肺復(fù)蘇等[10]。巡回護(hù)士配合:患者進(jìn)入手術(shù)室后,注意保溫及皮膚保護(hù)。麻醉后留置導(dǎo)尿,置入肛門溫度和鼻咽溫度導(dǎo)線,分別于患者右側(cè)肩胛骨和左腋中線貼體外除顫電極片,協(xié)助外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生共同擺放患者手術(shù)體位,將右側(cè)胸背部墊高30°,并在膝上5 cm處約束防止墜床。手術(shù)中關(guān)注手術(shù)進(jìn)程,密切監(jiān)測(cè)患者生命體征,定時(shí)查看患者的肢端皮膚顏色。洗手護(hù)士配合:需提前20 min上臺(tái)整理器械,由于手術(shù)主要操作區(qū)域在右胸第4助間和右側(cè)腹股溝,在顯露過(guò)程中需根據(jù)手術(shù)進(jìn)程傳遞不同長(zhǎng)度的手術(shù)器械。因主刀醫(yī)生和助手佩戴專用放大眼鏡和頭燈,關(guān)注視野有限,所以洗手護(hù)士在手術(shù)配合時(shí)注意力與手術(shù)醫(yī)生同步,思路敏捷。當(dāng)手術(shù)醫(yī)生經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈置入主動(dòng)脈引流管及右側(cè)股靜脈引流管時(shí),及時(shí)遞上小圓刀片,遞上乳突牽開(kāi)器,撐開(kāi)暴露股動(dòng)脈、股靜脈,遞上5-0單股聚丙烯縫線縫合荷包,線引子固定;遞上18號(hào)動(dòng)脈穿刺針依次穿刺股動(dòng)、靜脈,退出穿刺針,送入導(dǎo)絲,退出穿刺針鞘,送入主動(dòng)脈管和下腔靜脈管,退出導(dǎo)絲,退出內(nèi)鞘,收緊荷包,連接體外循環(huán)管,手術(shù)操作配合快速準(zhǔn)確,避免管道尾端污染,置管后及時(shí)妥善固定,防止拔出。本例患者由于瘤栓與右心房壁及下腔靜脈近心端靜脈壁分界清,活動(dòng)性大,在食道超聲的監(jiān)測(cè)下,瘤栓可周期性隨血流離開(kāi)右心房,因此,手術(shù)開(kāi)始時(shí)并未立即進(jìn)行體外循環(huán)下心臟切開(kāi)取栓。最終在近心端阻斷下腔靜脈后切開(kāi)下腔靜脈完整取出瘤栓,并未進(jìn)行體外循環(huán)。同時(shí)減少了肝素的使用以及深低體溫帶來(lái)的術(shù)后并發(fā)癥[11]。

2.2.2達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)輔助手術(shù)的護(hù)理配合

巡回護(hù)士:手術(shù)開(kāi)始前將達(dá)芬奇機(jī)器人開(kāi)機(jī)自檢,確保各功能處于待機(jī)狀態(tài)。為患者建立體外循環(huán)插管準(zhǔn)備后,將其從平臥位轉(zhuǎn)換成左側(cè)臥位,再次消毒鋪巾,建立手術(shù)通道,將手術(shù)平臺(tái)推至患者右側(cè),裝機(jī)定位,適當(dāng)調(diào)整高度,檢查患者和患者手術(shù)平臺(tái)臂件之間是否存在間隙,防止患者受壓。手術(shù)結(jié)束后將患者手術(shù)平臺(tái)移至空曠位置進(jìn)行收攏并拆除無(wú)菌套,及時(shí)將鏡頭妥善放置于鏡頭專用框內(nèi)。檢查器械的使用次數(shù),及時(shí)更換剩余次數(shù)為0的器械。洗手護(hù)士:提前洗手上臺(tái)安裝中心立柱套及機(jī)械臂護(hù)套,協(xié)助醫(yī)生助手安裝鏡頭、單極電剪刀及雙極電刀,器械安裝應(yīng)將鉗口閉合并捋直,待自檢通過(guò)后在鏡頭直視下推入手術(shù)區(qū)域并鎖定。術(shù)中隨時(shí)關(guān)注手術(shù)進(jìn)程,協(xié)助更換器械并及時(shí)進(jìn)行清潔。手術(shù)期間,確保臂件有足夠的空間移動(dòng),避免碰撞患者以及發(fā)生臂件之間的碰撞。手術(shù)結(jié)束后檢查器械的完整性,特別是電剪刀套及套管帽的完整性。熟知緊急撤除機(jī)器人的預(yù)案,如遇瘤栓脫落引發(fā)肺栓塞、心搏驟停需要緊急撤機(jī)搶救時(shí),主刀醫(yī)生將全部器械頭端張開(kāi),快速洗手上臺(tái),巡回護(hù)士將備在手術(shù)間內(nèi)的開(kāi)放器械拆開(kāi)上臺(tái),與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)。待臂件從患者身上移除完畢,將患者手術(shù)平臺(tái)撤離至一旁;如遇大出血中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí),主刀醫(yī)生使用抓鉗抓住出血點(diǎn)或壓迫出血點(diǎn)暫時(shí)止血,洗手護(hù)士和助手醫(yī)生快速連同套管一起拔除其余器械,此時(shí)不能拔除鏡頭臂,若拔出鏡頭,將無(wú)法控制臂件。器械拔除后助手立即開(kāi)腹探查,找到出血點(diǎn)后,主刀醫(yī)生控制臂件松開(kāi)止血器械再洗手上臺(tái)[12]。該患者術(shù)中護(hù)理配合順利,并未出現(xiàn)器械碰撞和緊急撤機(jī)情況。

2.2.3下腔靜脈切開(kāi)取栓及腎切除的護(hù)理配合

下腔靜脈切開(kāi)取栓是該手術(shù)至關(guān)重要的一步,手術(shù)室護(hù)士快速敏捷的手術(shù)配合可縮短下腔靜脈、門靜脈、左腎靜脈阻斷的時(shí)間,減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。洗手護(hù)士:血管阻斷時(shí),準(zhǔn)備腔鏡阻斷鉗及多根血管阻斷帶;靜脈切開(kāi)時(shí),準(zhǔn)備腔鏡取石鉗,保證瘤栓無(wú)接觸式完整取出,同時(shí)準(zhǔn)備止血夾、止血材料及腔鏡紗布,以備阻斷不全發(fā)生大出血時(shí)緊急處理;瘤栓取出后,手術(shù)器械臺(tái)建立“腫瘤隔離區(qū)域”,使用專用的隔離盤和隔離鉗放置標(biāo)本,協(xié)助外科醫(yī)生測(cè)量瘤栓的大小,仔細(xì)檢查瘤栓的兩端,保證瘤栓完整取出。快速協(xié)助助手醫(yī)生更換機(jī)器人持針器,根據(jù)醫(yī)生要求準(zhǔn)備血管外科專用縫針縫合下腔靜脈壁?？p合完畢后取出縫針,及時(shí)檢查縫針完整性。巡回護(hù)士:術(shù)中隨時(shí)關(guān)注患者生命體征及術(shù)中所需器械和耗材,協(xié)助記錄腔靜脈阻斷時(shí)間,外科醫(yī)生由遠(yuǎn)心端向近心端依次開(kāi)放并取出血管阻斷帶后與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)血管阻斷帶數(shù)量,檢查血管阻斷帶完整性。

2.2.4瘤栓脫落的觀察及處理方法

瘤栓脫落導(dǎo)致的大面積心肺栓塞是腎切除及伴下腔靜脈瘤栓切開(kāi)取栓術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。本例患者瘤栓活動(dòng)性大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),又有體位轉(zhuǎn)變,術(shù)中的任何操作都極有可能引發(fā)瘤栓的脫落。術(shù)中協(xié)助醫(yī)生正確快速識(shí)別瘤栓脫落,嚴(yán)密觀察患者的生命體征、血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓,術(shù)中經(jīng)食道超聲實(shí)時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)[13]。若患者在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)呼氣末二氧化碳分壓曲線消失,血壓、血氧飽和度進(jìn)行性下降,同時(shí)出現(xiàn)顏面部發(fā)紺,需要考慮肺栓塞可能,及時(shí)配合手術(shù)醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生進(jìn)行搶救。若瘤栓脫落進(jìn)入右心房,需立即停止手術(shù)相關(guān)操作,體外循環(huán)師立即轉(zhuǎn)機(jī),配合心外科醫(yī)生緊急打開(kāi)右心房進(jìn)行取栓,同時(shí)手術(shù)間降溫,準(zhǔn)備冰水和冰屑。本例患者最終在近心端阻斷下腔靜脈后切開(kāi)下腔靜脈完整取出瘤栓,并未出現(xiàn)瘤栓脫落。

3 小結(jié)

機(jī)器人輔助腹腔鏡右腎切除及Ⅳ級(jí)下腔靜脈瘤栓取出術(shù)是機(jī)器人手術(shù)方面新的突破,其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),難度大,為確保手術(shù)順利進(jìn)行,高質(zhì)量的手術(shù)室護(hù)理配合至關(guān)重要。護(hù)士在手術(shù)前需要參加多學(xué)科協(xié)作討論會(huì),明確手術(shù)方式和手術(shù)步驟,做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中護(hù)士不僅需要熟悉機(jī)器人的相關(guān)操作,同時(shí)還要配合心外科醫(yī)生建立小切口及體外插管,配合泌尿外科醫(yī)生切開(kāi)取栓和腎切除,更需要具有一定的應(yīng)急和快速反應(yīng)能力,能在短時(shí)間內(nèi)應(yīng)對(duì)大出血以及癌栓脫落等緊急搶救情況。加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士的專業(yè)培訓(xùn)能夠在很大程度上提升手術(shù)配合度,同時(shí)對(duì)護(hù)理實(shí)踐工作的不斷總結(jié)和分享有益于縮短手術(shù)時(shí)間,降低患者并發(fā)癥,促進(jìn)患者康復(fù)。