陳佳佳,淦細(xì)紅,呂專專,湯磊雯

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,浙江溫州 325088;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016

骶骨原發(fā)腫瘤發(fā)病率低,約占脊柱原發(fā)腫瘤的1%～7%,且多數(shù)是惡性腫瘤[1]。骶骨原發(fā)腫瘤對(duì)放射治療及化學(xué)治療均不敏感,且復(fù)發(fā)率高、預(yù)后差[1]。其中,骶骨脊索瘤是最常見(jiàn)的骶部原發(fā)腫瘤之一。目前,骶骨脊索瘤治療方式以手術(shù)切除為主,但是手術(shù)切口常與肛周毗鄰,糞便易污染切口,同時(shí)術(shù)后殘腔積血和積液可增加切口感染率。研究[2-3]指出,骶骨腫瘤切口感染的發(fā)生率為8.3%～39.1%,且手術(shù)過(guò)程中易損傷骶神經(jīng),患者會(huì)有不同程度的排便功能障礙,糞便潴留會(huì)加大切口感染的風(fēng)險(xiǎn)[4]?；颊咝g(shù)后常會(huì)發(fā)生便秘等并發(fā)癥,主要治療方法有藥物治療、骶神經(jīng)刺激及肛門(mén)灌洗等。相較于其他治療方法,肛門(mén)灌洗更安全,且通過(guò)肛門(mén)灌洗可緩解患者相關(guān)癥狀[5-6]。肛門(mén)灌洗是指將清潔水通過(guò)肛管自直腸灌入結(jié)腸,從而刺激腸管功能恢復(fù),促進(jìn)排便[7]。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2021年11月收治1例骶骨脊索瘤的患者,由于術(shù)中切除骶2神經(jīng),術(shù)后并發(fā)腸道功能紊亂。本研究將肛門(mén)灌洗技術(shù)應(yīng)用于該患者,經(jīng)過(guò)及時(shí)干預(yù)治療,取得良好的康復(fù)效果,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者,男,75歲,因“骶尾部疼痛伴排尿、排便困難2周”,擬“骶尾部惡性腫瘤”于2021年11月1日收住骨科。入院時(shí),患者情緒穩(wěn)定,呼吸平穩(wěn),血壓156/81 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),雙下肢肌力V級(jí),感覺(jué)正常,骶尾部偶有疼痛,右側(cè)為主,站立緩解,坐位加重,伴排便、排尿疼痛費(fèi)力。患者分別于11月6日、19日行骶尾部腫瘤栓塞術(shù)?；颊喵竟悄[瘤范圍較大,術(shù)前已有骶神經(jīng)壓迫癥狀,經(jīng)多學(xué)科討論后確定手術(shù)方案。于11月20日在全身麻醉下行尾骶部腫瘤骶骨次全切術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯骶神經(jīng),切除右側(cè)骶2神經(jīng),術(shù)中放置(接普通抗反流引流袋)、肛腸減壓引流管、導(dǎo)尿管,其中肛腸減壓引流內(nèi)置12 cm且距離切口遠(yuǎn)端8 cm左右。術(shù)后3 d禁食并給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(total parentral nutrition,TPN)治療,第3～5天予全流質(zhì)飲食,第5～7天過(guò)渡至半流飲食,后逐漸過(guò)度到普通飲食?；颊咝g(shù)后并發(fā)腦脊液漏但無(wú)明顯頭暈、頭痛癥狀,切口引流管留置17 d后拔除。患者術(shù)前長(zhǎng)期處于便秘狀態(tài),術(shù)后留置肛腸減壓引流5 d,留置肛管期間未見(jiàn)明顯糞液引出。拔除肛腸減壓引流后予接一件式帶觀察窗的大容量造口袋,術(shù)后第6、7天患者出現(xiàn)大便失禁,分別排稀便8次、9次。肛腸科會(huì)診意見(jiàn):術(shù)前增強(qiáng)磁共振及術(shù)中未見(jiàn)腫瘤侵犯腸道,予肛門(mén)灌洗1次/d。肛門(mén)灌洗后患者失禁情況較前好轉(zhuǎn),12月13日轉(zhuǎn)康復(fù)科繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 肛門(mén)灌洗護(hù)理

肛門(mén)灌洗技術(shù)目前廣泛運(yùn)用于直腸癌患者中,可以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)及排便,有效防止灌洗液及糞液泄露,也可減少左半結(jié)腸及直腸的糞便殘留。同時(shí),規(guī)律性的肛門(mén)灌洗(肛門(mén)灌洗在每天同一時(shí)間進(jìn)行、不間斷、保持一定節(jié)奏)會(huì)產(chǎn)生結(jié)腸的節(jié)律運(yùn)動(dòng)和其他結(jié)腸功能反應(yīng)[7-8]。由于該患者術(shù)中切除骶2神經(jīng),導(dǎo)致骶神經(jīng)功能損傷,術(shù)后并發(fā)大便失禁,本研究應(yīng)用簡(jiǎn)易的肛門(mén)灌洗裝置進(jìn)行肛門(mén)灌洗,該裝置由灌洗液儲(chǔ)存器、吸液管連接手動(dòng)球囊泵(出口帶有反逆流瓣膜)和帶氣囊的沖洗直腸導(dǎo)管組成。操作方法:按照患者排便習(xí)慣,每天早餐后30 min,用36～38℃的清潔水500 mL倒入灌洗液儲(chǔ)存器,將帶有球囊的吸液管一端放入灌洗液儲(chǔ)存器中,囑患者放松肛門(mén),待肛門(mén)括約肌松弛后將沖洗管插入肛門(mén)約7～10 cm,將沖洗直腸導(dǎo)管的球囊充氣到灌注液無(wú)法滲出的程度,達(dá)到固定及限制灌洗液溢出的效果。操作者通過(guò)反復(fù)捏擠球囊注入灌洗液,模仿腸道的節(jié)律性運(yùn)動(dòng)。灌洗過(guò)程中,觀察患者面色、生命體征及不良反應(yīng),待沖洗液在腸道內(nèi)停留5 min后放松直腸管道的氣囊并拔除沖洗管,囑患者自行緩慢排出清洗液。在該患者拔除肛腸減壓引流管后的第1天及第2天分別排泄稀便8次、9次且時(shí)間段分散。肛門(mén)灌洗于拔除肛腸減壓引流管后第3天開(kāi)始,肛門(mén)灌洗前3 d內(nèi)患者排便次數(shù)平均為8.7次/d,出院前3 d患者排便次數(shù)較未灌洗明顯減少(4.3次/d)。該患者在院肛門(mén)灌洗期間未出現(xiàn)不良反應(yīng),且減少了排便次數(shù)及糞便潴留,減少了糞便對(duì)切口的污染及刺激。

2.2 肛門(mén)造口袋的應(yīng)用

研究[9]表明,使用肛門(mén)造口袋取代傳統(tǒng)衛(wèi)生棉條,能更有效地吸收稀便、水樣便。故拔除該患者肛腸減壓引流管后使用一件式造口袋,下端接抗反流引流袋,粘貼在肛門(mén)周?chē)?。為了避免灌洗后灌洗液及糞便浸濕底盤(pán),每天更換1次造口袋,以每次灌洗完畢第一次排泄后作為最佳更換時(shí)機(jī)。因造口袋外觀透明,便于觀察灌洗中糞便的色、性質(zhì)并有助于早期識(shí)別潛在并發(fā)癥。尿路造口袋相較糞便造口袋更適用于液狀排泄物,不易發(fā)生脹袋,也可根據(jù)造口袋的飽脹程度,判斷肛門(mén)排氣情況。該患者每次灌洗液容量約為500 mL,肛門(mén)造口袋下方直接連接抗反流引流袋,便于收集灌洗液和糞便,減少傾倒次數(shù)。相較傳統(tǒng)的衛(wèi)生棉條,造口袋降低了因糞便量或次數(shù)增多棉條脫落糞液污染切口的風(fēng)險(xiǎn),減少了棉條持續(xù)加塞對(duì)直腸的刺激,提高了患者的舒適度,也更利于沖洗液、糞液的收集,降低了感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 創(chuàng)新性體位管理

因患者存在正中倒置的“Y”型切口,該切口肌肉減少、血液供應(yīng)較差,且容易出現(xiàn)較大死腔[10]。采用常規(guī)45°的斜側(cè)臥位并不能避免切口受壓,反而導(dǎo)致切口愈合不良甚至感染,但側(cè)臥和俯臥體位可減少灌洗液溢出。研究[9,11]發(fā)現(xiàn),對(duì)于此類患者采用90°側(cè)臥位與俯臥位交替不僅可避免骶尾部切口受壓還可減少腦脊液漏促進(jìn)切口愈合。本例患者采取90°側(cè)臥位與俯臥位體位更換(左側(cè)90°側(cè)臥位→左俯臥位→右側(cè)90°側(cè)臥位→右俯臥位)。為避免腹內(nèi)壓增高使用楔形枕調(diào)整腹部俯臥角度為30～45°。同時(shí)為了避免發(fā)生壓力性損傷,加強(qiáng)耐受,該患者90°側(cè)臥時(shí)倚靠楔形枕直角邊,按需、按時(shí)縮短更換體位的時(shí)間為1 h,并予雙腿之間加塞軟枕,雙髖、雙側(cè)髂前上棘、雙膝等骨隆突處泡沫敷貼保護(hù)?；颊咴谠浩陂g,未發(fā)生壓力性損傷、切口感染。

2.4 肛周皮膚護(hù)理

研究[12]表明,造口粉可以吸收排泄物,在肛周形成保護(hù)膜,保護(hù)肛周皮膚,減輕肛周紅腫及疼痛的癥狀。因患者術(shù)后拔除肛腸減壓引流管正常進(jìn)食后,出現(xiàn)大便失禁、肛周皮膚紅腫、排便時(shí)有刺痛的臨床表現(xiàn),所以指導(dǎo)患者忌辛辣飲食,肛門(mén)灌洗后正確排便,保持皮膚清潔、干燥,避免使用刺激性強(qiáng)的清潔劑,使用棉柔巾輕輕擦拭,防止再次損傷皮膚。每次更換肛門(mén)造口袋前,小心剃去肛周毛發(fā),清洗輕拭肛周皮膚,用手輕輕撐開(kāi)肛周皮膚褶皺處,并噴灑造口護(hù)膚粉于肛門(mén)周?chē)つw,用干棉簽涂抹均勻。本例患者加用造口粉后有效吸收排泄物,炎性反應(yīng)減輕,肛周局部紅腫基本消退,排便刺痛感消失。

2.5 全程個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃

營(yíng)養(yǎng)管理通過(guò)改變飲食成分可以達(dá)到影響腸道運(yùn)動(dòng)、腸道菌群和糞便形態(tài)的目的[13]。患者入院后使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002(Nutritional Risk Screening Tool 2002,NRS-2002)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,評(píng)分為2分,體重指數(shù)為23.44 kg/m2,因脊索瘤為惡性腫瘤,屬消耗性疾病,營(yíng)養(yǎng)科全程介入,制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。入院時(shí),患者胃納尚可,但因腫瘤過(guò)大,壓迫直腸,長(zhǎng)期便秘,早期指導(dǎo)患者多纖維素飲食,如麥麩等。為減少糞便的形成和潴留,術(shù)前3 d患者改全流質(zhì)飲食,術(shù)后3 d禁食,給予TPN維持水電解質(zhì)平衡。研究[14-15]顯示,骶骨腫瘤術(shù)后早期禁食、TPN及減少排便污染切口可降低切口感染風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)有助于并發(fā)腦脊液漏患者的切口愈合及快速康復(fù)。骶骨腫瘤患者術(shù)后都有不同程度的腹脹或胃腸道功能減弱,可能與術(shù)中切除腫瘤刺激腸道、血腫形成刺激腸道相關(guān)。由TPN治療后逐漸過(guò)渡至正常飲食期間,結(jié)合患者全身營(yíng)養(yǎng)情況調(diào)整飲食計(jì)劃,術(shù)后第3～5天患者食用米湯加少許去渣蘋(píng)果汁后出現(xiàn)大便失禁,腸鳴音增強(qiáng),自覺(jué)腸蠕動(dòng)增快,無(wú)腹痛不適。護(hù)士及時(shí)指導(dǎo)患者暫停攝入蘋(píng)果汁等蔬菜、水果類,只食用車(chē)前子補(bǔ)充劑配合肛門(mén)灌洗,減少了食物對(duì)腸黏膜的刺激。之后患者排便次數(shù)、腸鳴音次數(shù)較前減少。住院期間患者每周檢測(cè)NRS-2002、體重等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo),按時(shí)記錄飲食日記,標(biāo)注易導(dǎo)致大便失禁的飲食種類。最終,患者體重、NRS-2002評(píng)分均無(wú)變化,進(jìn)出量基本平衡,各營(yíng)養(yǎng)素水平維持正常,排便次數(shù)減少,切口愈合良好。

2.6 腸道功能訓(xùn)練

因骶骨腫瘤常臨近骶神經(jīng)根,為保證手術(shù)切緣的陰性結(jié)果,通常會(huì)切除骶神經(jīng)根[16]。研究[17]指出,單純切除單側(cè)的骶1～骶5神經(jīng)根不會(huì)大程度影響患者膀胱及直腸的功能,保留骶3神經(jīng)根的患者其膀胱及直腸功能基本正常。本例患者術(shù)前磁共振示腫瘤對(duì)骶2～5范圍有不同程度的侵犯,主管醫(yī)生表示術(shù)中切除了右側(cè)骶2神經(jīng),所以需加強(qiáng)對(duì)患者腸道功能的訓(xùn)練。護(hù)士囑患者每日早餐后進(jìn)行排便訓(xùn)練,指導(dǎo)患者腹部環(huán)形按摩,促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)。術(shù)后指導(dǎo)患者加強(qiáng)肛門(mén)會(huì)陰括約肌收縮訓(xùn)練,進(jìn)行提肛運(yùn)動(dòng),持續(xù)收縮肛門(mén)30 s后放松,間歇5 s繼續(xù)訓(xùn)練,每日3次,每次15 min。待肛門(mén)可有力收縮或排便恢復(fù)正常后停止,患者及家屬能夠配合訓(xùn)練。

3 小結(jié)

骶骨原發(fā)腫瘤的發(fā)病率低,臨床不常見(jiàn),術(shù)中出血量多,手術(shù)損傷較大,術(shù)后易并發(fā)骶神經(jīng)功能損傷、胃腸功能損傷、切口感染等并發(fā)癥。該類患者常伴有便秘進(jìn)而增加切口感染的風(fēng)險(xiǎn),故本研究應(yīng)用肛門(mén)灌洗技術(shù)來(lái)促進(jìn)患者腸道功能恢復(fù)、促進(jìn)排便,進(jìn)而減少切口感染的風(fēng)險(xiǎn),在該例患者中取得了較好效果。