林芳明，薛海龍，柯俊丞，張 辛，林明冠

?？谑腥嗣襻t(yī)院血管外科，海南 海口 570208

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是血管腔內(nèi)形成的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊造成下肢血液循環(huán)受阻，從而使機(jī)體發(fā)生慢性缺血的一種下肢病變疾病，主要臨床癥狀包括靜息痛、間歇性跛行及肢體潰瘍等，發(fā)病群體主要為老年人群[1]。隨著人口老齡化程度的不斷加劇，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)生率逐漸升高，成為一種非外傷患者截肢的重要原因[2]。下肢動(dòng)脈旁路移植手術(shù)是一種傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式，創(chuàng)傷較大，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，從而影響患者預(yù)后[3]。近年來(lái)，微創(chuàng)介入手術(shù)已成為治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的新選擇，其通過(guò)擴(kuò)張病變的血管來(lái)改善患者下肢血供，手術(shù)成功率和通暢率均較高，創(chuàng)傷小[4]。本研究探討微創(chuàng)介入手術(shù)與旁路移植手術(shù)對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012年6月至2021年6月?？谑腥嗣襻t(yī)院收治的60例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中華外科病理學(xué)》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）和磁共振血管成像檢查確診；（2）伴有不同程度的靜息痛、間歇性跛行等癥狀；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝臟和腎臟嚴(yán)重功能障礙；（2）合并惡性腫瘤；（3）存在精神疾病而不能配合治療；（4）合并凝血功能障礙。按照隨機(jī)數(shù)字表法將60例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者分為研究組（進(jìn)行微創(chuàng)介入手術(shù)）和對(duì)照組（進(jìn)行下肢動(dòng)脈旁路移植手術(shù)），各30例。兩組患者的性別、年齡、病程等基線特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 治療方法

所有患者均于手術(shù)前3天開(kāi)始服用藥物，其中，氯吡格雷每日1次，每次75 mg；立普妥每日1次，每次20～40 mg。

對(duì)照組患者進(jìn)行下肢動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，全身麻醉后游離并解剖閉塞動(dòng)脈的上下段，術(shù)中進(jìn)行常規(guī)抗凝治療，采用人工血管或者自體靜脈進(jìn)行閉塞動(dòng)脈段的旁路轉(zhuǎn)流，于吻合口均行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查，觀察吻合口的通暢情況，若對(duì)比劑順暢通過(guò)則提示手術(shù)成功[6]。

研究組患者進(jìn)行微創(chuàng)介入手術(shù)，常規(guī)進(jìn)行局部麻醉，根據(jù)術(shù)前CTA檢查結(jié)果制定手術(shù)方案。對(duì)于單純的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，對(duì)其股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺并置入動(dòng)脈鞘，然后將導(dǎo)絲和導(dǎo)管配合通過(guò)病變的靶血管，當(dāng)通過(guò)真腔后，根據(jù)血管直徑分別選用合適的球囊對(duì)膝下病變血管、股淺動(dòng)脈病變血管進(jìn)行充分?jǐn)U張。對(duì)于病變比較復(fù)雜的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，則需要選擇其他穿刺入路方式，例如，對(duì)腘動(dòng)脈P1/P2/P3段進(jìn)行穿刺，逆行開(kāi)通閉塞段血管，對(duì)狹窄部位的血管進(jìn)行球囊擴(kuò)張后，若造影顯示殘余狹窄程度＞50%或出現(xiàn)夾層，則需要植入支架，手術(shù)結(jié)束后對(duì)穿刺部位進(jìn)行縫合及壓迫止血[7]。術(shù)后兩組患者均服用氯吡格雷+阿司匹林腸溶片進(jìn)行抗血小板治療，并服用立普妥進(jìn)行降脂治療；治療1個(gè)月后更換為氯吡格雷或阿司匹林腸溶片進(jìn)行抗血小板治療，并服用立普妥進(jìn)行長(zhǎng)期降脂治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者治療后的臨床療效[8]。顯效：靜息痛、間歇性跛行等臨床癥狀消失，潰瘍愈合且踝肱指數(shù)＞0.9；有效：靜息痛、間歇性跛行等臨床癥狀得到緩解，潰瘍面積縮小且踝肱指數(shù)較治療前升高0.2；無(wú)效：靜息痛、間歇性跛行等臨床癥狀無(wú)改變甚至加重，且踝肱指數(shù)無(wú)改變。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組患者治療前后的跛行距離、踝肱指數(shù)。（3）通過(guò)彩色多普勒超聲檢查觀察并比較兩組患者治療前后的足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括血管內(nèi)徑、血流峰速和血流量。（4）記錄并比較兩組患者的手術(shù)基本情況，包括保肢率和成功率。（5）通過(guò)電話或者查閱復(fù)查門診病歷資料的方式于術(shù)后6、12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，比較兩組患者的血管血流通暢率。（6）觀察并記錄兩組患者治療過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括出血、切口感染和動(dòng)脈夾層等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

研究組患者的治療總有效率為93.33%，高于對(duì)照組患者的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 跛行距離、踝肱指數(shù)的比較

治療前，兩組患者的跛行距離、踝肱指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的跛行距離長(zhǎng)于本組治療前，踝肱指數(shù)高于本組治療前，且研究組患者的跛行距離長(zhǎng)于對(duì)照組患者，踝肱指數(shù)高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 治療前后兩組患者跛行距離、踝肱指數(shù)的比較（±s）

表3 治療前后兩組患者跛行距離、踝肱指數(shù)的比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 研究組（n=30） 對(duì)照組（n=30）跛行距離（m） 治療前 123.67±25.52 124.25±25.45治療后 559.45±51.85a b 446.98±42.37a踝肱指數(shù) 治療前 0.65±0.19 0.64±0.18治療后 1.09±0.24a b 0.90±0.20a

2.3 足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的血管內(nèi)徑、血流峰速和血流量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的血管內(nèi)徑、血流峰速和血流量均高于本組治療前，且研究組患者的上述指標(biāo)均高于對(duì)照組患者（P＜0.05）。（表4）

表4 治療前后兩組患者足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表4 治療前后兩組患者足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 研究組（n=30） 對(duì)照組（n=30）血管內(nèi)徑（mm） 治療前 1.10±0.19 1.12±0.21治療后 1.42±0.21a b 1.30±0.20a血流峰速（cm/s） 治療前 34.67±2.62 35.21±3.57治療后 46.75±5.67a b 42.34±4.84a血流量（ml/s） 治療前 0.52±0.05 0.51±0.03治療后 0.67±0.09a b 0.62±0.07a

2.4 血管血流通暢率和手術(shù)基本情況的比較

研究組患者術(shù)后6、12個(gè)月的血流通暢率及保肢率均高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的手術(shù)成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者術(shù)后6、12個(gè)月血管血流通暢率和手術(shù)基本情況的比較[n（%）]

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者治療過(guò)程中均發(fā)生了并發(fā)癥，其中，研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%（4/30），低于對(duì)照組患者的36.67%（11/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.356，P=0.037）。（表6）

表6 兩組患者治療過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是一種下肢慢性缺血性疾病，既往研究發(fā)現(xiàn)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)生、發(fā)展不僅與高血壓、糖尿病等慢性疾病有關(guān)，還與動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積有關(guān)[9]，臨床多采取藥物治療、改變患者的生活方式等方法進(jìn)行治療，但下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的早期癥狀并不明顯，患者常會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間，病情逐漸發(fā)展成為重癥下肢缺血，因此，大部分患者需要進(jìn)行手術(shù)治療[10]。臨床通常選擇介入治療的方式，然而發(fā)病群體多為中老年人群，且大部分患者伴有慢性疾病，手術(shù)過(guò)程中易發(fā)生并發(fā)癥，導(dǎo)致耐受力降低。因此，考慮患者的耐受情況、術(shù)后恢復(fù)情況，選擇創(chuàng)傷相對(duì)較小的介入手術(shù)是最佳手術(shù)方案，同時(shí)對(duì)于恢復(fù)下肢血運(yùn)從而改善患者的生命健康具有重要的意義[11]。

下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)是重建下肢血流的有效治療方法，可以改善患者的臨床癥狀，然而該手術(shù)方式的創(chuàng)傷較大，對(duì)于大部分老年患者而言，由于其病情較為復(fù)雜，伴有多種基礎(chǔ)性疾病，一些下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈流出道不良患者的手術(shù)解剖條件不完善，患者不僅對(duì)手術(shù)的耐受性變差，術(shù)后還易發(fā)生一系列的并發(fā)癥，影響預(yù)后[12-13]。微創(chuàng)介入手術(shù)可以通過(guò)動(dòng)脈穿刺技術(shù)來(lái)擴(kuò)張狹窄、堵塞的動(dòng)脈，也可以用于治療一些遠(yuǎn)端流出道不良、存在嚴(yán)重心腦血管疾病的患者，通過(guò)球囊加壓使血流向肢體的遠(yuǎn)端運(yùn)行，具有安全性高、可以重復(fù)應(yīng)用等優(yōu)點(diǎn)[14-15]。吳書(shū)圣[16]的研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)介入手術(shù)對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床療效明顯，安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率較低。唐文波等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)介入手術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的安全性高，效果顯著。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的治療總有效率高于對(duì)照組患者，治療過(guò)程中的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組患者，說(shuō)明微創(chuàng)介入手術(shù)優(yōu)于下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)，可以顯著改善患者的臨床療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

踝肱指數(shù)是一種用于評(píng)估下肢外周動(dòng)脈疾病情況的指標(biāo)，可以有效地評(píng)定患者的下肢血流情況[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患者的跛行距離長(zhǎng)于本組治療前，踝肱指數(shù)高于本組治療前，且研究組患者的跛行距離長(zhǎng)于對(duì)照組患者，踝肱指數(shù)高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明微創(chuàng)介入手術(shù)可以改善患者的下肢血運(yùn)情況，促進(jìn)患者機(jī)體的血液循環(huán)，從而有效緩解患者的靜息痛、間歇性跛行等癥狀。血管內(nèi)徑、血流峰速和血流量是機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的有效指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)介入手術(shù)可以擴(kuò)張患者的下肢足背動(dòng)脈血管內(nèi)徑，改善患者的血流速度[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患者的血管內(nèi)徑、血流峰速和血流量均高于本組治療前，且研究組患者的血管內(nèi)徑、血流峰速和血流量均高于對(duì)照組患者，術(shù)后6、12個(gè)月的血流通暢率及保肢率均高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明微創(chuàng)介入手術(shù)不僅能夠有效改善患者下肢足背動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，還可以提高血流通暢率、保肢率和成功率，從而改善患者的預(yù)后。

綜上所述，微創(chuàng)介入手術(shù)對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的臨床療效較高，可以延長(zhǎng)患者的跛行距離，改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高踝肱指數(shù)、保肢率及術(shù)后的血流通暢率。