劉蕓霖 趙海濱 王 超 侯季秋 李睿一 燕莎莎

1.北京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院心內科，北京 100078

雙心疾病是指具有類似與不良情緒、心境相關的心血管軀體癥狀，伴或不伴器質性心血管疾病[1]。研究資料顯示，綜合醫(yī)院的心血管門診約1/3 的患者存在心血管疾病的同時合并有心理問題[2]；同理，心理問題如長時間得不到疏導會誘發(fā)或加重心血管疾病。西醫(yī)治療雙心疾病主要采用心血管藥物聯(lián)合抗焦慮、抗抑郁藥物，然而抗抑郁西藥常與心血管藥物發(fā)生相互作用，并且在降低心血管疾病風險方面的作用存在爭議，自愿接受抗抑郁治療的患者比例更是嚴重不足[3]。相比較而言，中醫(yī)治療雙心疾病的經方種類繁多，效果顯著[4]。

趙海濱教授系北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院心血管內科主任醫(yī)師，博士及博士后導師，是首都中青年名中醫(yī)，中醫(yī)“雙心學說”創(chuàng)立者，他精心于中醫(yī)藥防治心血管疾病及雙心疾病二十余載，積累了豐富的臨床經驗，對雙心醫(yī)學見解獨到。趙海濱教授認為雙心疾病普遍存在瘀為基、熱為漸、虛為樞、滯為擾的病機和動態(tài)演變過程[5]，一般早期癥狀較輕，而一旦出現(xiàn)較明顯抑郁情緒，則多集中表現(xiàn)在病程較長的后期階段，對身心危害較大，預后較差。因此，及時歸納雙心疾病尤其是后期的病因病機并盡早醫(yī)療和心理干預，避免病情加重是目前比較急迫的課題。筆者有幸?guī)煆内w海濱教授，受益良多，現(xiàn)結合醫(yī)案將其診治雙心疾病經驗闡述如下。

1 雙心疾病后期的病因病機

雙心醫(yī)學理念由著名教授胡大一率先提出，從20 世紀末開始在我國醫(yī)學界發(fā)軔。經過多年發(fā)展，雙心醫(yī)學受到越來越多醫(yī)師和患者的重視。然各家經驗互參，關于雙心疾病治法指導的學術研究多從疏肝解郁、健脾化濕、調和營衛(wèi)、活血化痰、益氣養(yǎng)陰、補腎寧心論述，尚未總結出疾病的共性病因病機、治法規(guī)律和動態(tài)演變過程。

少陰經為心腎二臟所主，心腎陰陽相濟，雙心疾病后期往往心腎同病，陽氣俱虛。故少陰“本經自病”特指病變發(fā)展至心、腎二臟后期危重階段[6]。趙海濱教授認為雙心疾病發(fā)病過程符合由表及里、由淺入深的規(guī)律[6]，雙心疾病的病機普遍存在瘀熱虛滯的演變過程，治療上應辨病分期，實證以清利為主，虛證以補養(yǎng)為主[5]。

1.1 心腎陽損、心神失養(yǎng)

少陰本熱標寒，少陰之為病，從標化寒或從本化熱、從陰化寒者多，從陽化熱者少[7]。趙海濱教授臨床發(fā)現(xiàn)，雙心疾病發(fā)展至后期往往以老年人居多，這是因為隨著年齡的增長，尤其是心臟病的病程延長，腎陽先衰，殃及心陽，心神失養(yǎng)，從而出現(xiàn)抑郁等神志癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學通過科學手段已印證了腎陽虛是抑郁癥發(fā)病的重要病機[8]。腎陽是生命活動的原動力，能激發(fā)機體生長發(fā)育，促進新陳代謝，影響機體衰老進程。線粒體作為細胞賴以生存的能量核心，為各種細胞活動提供能量支持[9]，其能量代謝的水平和狀態(tài)直接影響著細胞生理活動和人體機能活動[10]。這個功能與腎陽調節(jié)機體臟腑功能和增強機體活動的作用類似，因此可認為線粒體能量代謝障礙與腎陽虛證的臨床常見證候存在相關性。此外，有研究表明，因線粒體損傷導致的能量代謝障礙可能是抑郁癥關鍵的發(fā)病機制[11]，由此推斷腎陽虛衰與抑郁癥發(fā)病存在相關性[8]。

1.2 陽微陰弦、心氣郁滯

心主神志調控全身精神活動，心主血脈維系全身氣血運行。趙海濱教授認為雙心疾病是人體臟腑氣血功能失常在“心主血脈”和“心主神明”兩方面的反映。一方面，心臟無火，痰瘀等病理產物滋生，上遏心陽，胸陽不展而發(fā)為血脈?。涣硪环矫?，心神以清明為要，心腎陽衰，臟腑無火，易生寒凝、痰飲、瘀血等陰邪，邪阻心脈導致心氣郁滯；或邪阻脈絡日久生內熱，邪熱交結，阻礙氣的運行，變生情志病。此為陽微陰弦形成根本，真陽虛弱，“責其極虛故也”。

綜上，趙海濱教授結合臨床實踐及前人經驗認為“虛滯”是雙心病發(fā)展至后期的核心病機：瘀熱搏結日久，由實轉虛，心腎陽氣暗耗，心神失養(yǎng)，氣機無力運動而氣滯；或陽微陰弦，留痰生瘀，氣機不暢以致氣滯，焦慮抑郁等情志癥狀由生。由此，歸納概括出雙心疾病后期“心腎陽衰，心神失養(yǎng)”“陽微陰弦、心氣郁滯”的核心病機。

2 雙心疾病后期的治法治則

2.1 以證統(tǒng)病，溫補心腎

張仲景《傷寒雜病論》開辨證論治，病證結合之先河并創(chuàng)立了“病下系證，證下列方，方隨證出，隨證治之”的診療思想。趙海濱教授取精用宏，應用“病證結合論治模式”診治雙心疾病，以雙心疾病基本病機演變過程為綱，以每一時期不同證型為目，同時兼顧疾病的特殊性，確定整體治則和專方專藥，辨病辨證結合，將雙心疾病的病理變化過程清晰化，增強臨床診療能力。雙心疾病后期可見胸痹、抑郁等諸多疾病，治療應歸納疾病證候共性，緊扣階段性核心病機，以證為出發(fā)點，方用四逆湯溫補心腎陽氣為主，腎陽得扶能“主動”緩解低下、壓抑、淡漠等低動力狀態(tài)；還能蒸騰腎水上濟心火，心火不亢則焦躁、失眠得消；腎陽化生腎精充養(yǎng)腦髓，神明得養(yǎng)；腎陽可助肝氣疏泄，溫陽旨在恢復人體氣機正常運動，使陰陽之氣升降有序，抑郁癥狀方除[8]。

對于辨證，趙海濱教授認為可以簡而化之，將證型的分類回歸到最基礎的六經八綱辨證和臟腑辨證，既簡化證型和辨證過程，又不失中醫(yī)學對疾病認識的總體把握。六經來自八綱，六經既辨，則表里分而陰陽判[12]。雙心疾病老年患者素體虛弱，身體機能低下，外感常作少陰病形，出現(xiàn)但欲寐、肢冷、脈沉等證。少陰病位在表本不致死，但病情屬陰、屬寒、屬虛，維持在表時間短暫，二三日后即可傳里或半表半里，且少陰病傳太陰者多，若少陰太陰合病，則吐、利、厥逆等重癥隨之而至，病情危重，應把握時機解外，使之不傳太陰，既傳太陰當用四逆湯加減急溫其里[12-13]。

2.2 活血行氣、養(yǎng)心安神

趙海濱教授將血脈之疾和神明之病視為一體，主張雙心同治，自擬雙心方。雙心為病，皆因“瘀熱”損于血脈之心，“虛滯”損于神明之心。雙心方活血清心以清“瘀熱”，治療血脈之心，抑制S100A9/NLRP3 炎癥小體活化誘發(fā)的炎癥反應；養(yǎng)心調神行氣以調“虛滯”，治療神明之心，改善線粒體能量代謝障礙導致的低動力狀態(tài)，達到雙心同治之效。

雙心學說理論可由現(xiàn)代研究心肌梗死后炎癥反應引起線粒體能量代謝障礙佐證，研究認為心肌梗死后全身性炎癥反應激活及其介導的線粒體能量代謝障礙導致的機體低動力狀態(tài)與心肌梗死后抑郁關系密切[14]。S100A9/NLRP3 炎癥小體活化誘發(fā)瀑布式炎癥反應，導致心功能惡化，對應“瘀熱”損傷血脈之心，心無力泵血，心功能惡化[15-16]；炎癥反應引起線粒體能量代謝障礙，機體處于低動力狀態(tài)，對應“虛滯”損傷神明之心，心神失養(yǎng)發(fā)為郁病。

3 雙心疾病后期的用藥經驗

3.1 巧用經方

趙海濱教授傳承張仲景之學，善用經方，他認為雙心疾病后期核心病機皆因心腎陽虛而起，陽微陰弦則心氣郁滯；陽虛失溫則心神不養(yǎng)，情志病由生，當溫補心腎。四逆湯主治三陰寒證，凡疾病發(fā)展到三陰階段，心脾腎陽虛，陰寒內盛嚴重都可應用。四逆湯既能治療少陰病寒氣郁閉證之惡寒厥逆、脈微、但欲寐；也能治療與少陰經相關寒郁性情志病[17]。振奮少陰元陽是調暢全身氣機的關鍵，也是治療寒郁性情志病的基本原則[18]。姜附辛熱藥物，既能屢起沉疴、起死回生，啟動人體少陰真陽之氣流于相應臟腑經絡，緩解積冷之氣上攻于心，經脈攣縮導致的心痛；又能治療心腎之陽衰憊所致的精神萎靡不振或氣機不調、陽氣不升導致的低落抑郁；對少陰陰寒內盛、陽氣浮越、上擾心神的煩躁不得眠也適用。此外，趙海濱教授善將補氣、溫陽藥整合應用，配伍人參、黃芪等固本培元，使氣血調和，邪不為害[19]。

3.2 專病專方

趙海濱教授結合現(xiàn)代生物學內涵和傳統(tǒng)中醫(yī)病機，自擬雙心方專病專用。雙心方由丹參、百合、酸棗仁等藥組成，四藥精煉，共奏活血清心、養(yǎng)心安神之功?！秴瞧毡静荨费缘ⅰ爸涡母雇础?，《滇南本草》言丹參“補心定志，安神寧心”，方用丹參為君活血化瘀、寧心安神。趙海濱教授認為針對雙心疾病后期陽氣虧虛的老年患者，可酌情減寒涼之丹參，改紅花、桃仁活血化瘀?！秳e錄》言酸棗仁“主煩心不得眠”，方用酸棗仁為臣養(yǎng)血調神?！度杖A子本草》言百合“安心，定膽，益志，養(yǎng)五臟”，方用百合為佐助丹參清心熱，又助酸棗仁養(yǎng)陰血。此外，趙海濱教授還強調，在臨證時應根據(jù)患者的伴隨癥狀辨證加減。針對陽虛不化所內生的水濕痰飲，趙海濱教授常加白術、茯苓、蒼術健脾利水；佩蘭、藿香芳香化濕、清祛濕熱；痰瘀阻滯、氣機不暢，加陳皮、砂仁、厚樸、蘇梗暢調氣機；氣郁重而瘀血難消，加土鱉蟲、水蛭破血逐瘀；夜寐不寧，焦慮煩躁加生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神。

4 驗案舉例

患者，男，80 歲，2022 年6 月27 日就診于北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院。主訴：心悸伴抑郁三年余，數(shù)年前因家人病故，悲痛欲絕，出現(xiàn)心中悸動不安。刻下證：心悸，憂思抑郁，欲寐懶言，肢冷便溏，小便不利，舌暗紅，苔白滑，脈沉澀。廣泛性焦慮量表-7（generalized anxiety disorder-7，GAD-7）為6 分，抑郁癥篩查量表（patient health questionnaire-9，PHQ-9）為11 分。既往冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，經皮冠狀動脈術后20年。西醫(yī)診斷：焦慮抑郁（輕度），神經衰弱，冠心病，經皮冠脈介入術后。中醫(yī)診斷：心悸（腎陽虛衰，瘀阻心脈）予四逆湯合雙心方加減。方藥：制附子10 g、干姜15 g、甘草6 g、丹參30 g、百合30 g、酸棗仁45 g、茯苓15 g、遠志10 g、菖蒲20 g、三七粉6 g、黃芪30 g。14 劑，1 劑/d，水煎分早晚服用。

二診：2022 年7 月11 日。服6 劑后怕冷、心悸好轉，盡劑，心悸止，周身怕冷緩解，大便溏，左踝輕度腫脹，動則氣短，舌脈同前。GAD-7 為5 分，PHQ-9 為9分。原方加山萸肉30 g、檳榔20 g、仙鶴草45 g、貫葉金絲桃30 g、刺五加30 g。繼服14 劑，諸癥解，2 個月后隨訪無復發(fā)。

按：患者年老，元陽衰憊，因情志刺激傷心，少陰陽光不振，陰寒用事而發(fā)病，脈證所見為少陰寒化證，法當直切病機，散陰霾，復命門之火，則諸癥得陽氣復生而愈，以四逆輩加減論治，同時注重心理疏導確保效果。寒淫于內，治以辛熱而散寒郁，附子為君，得厥陰風木和少陰君火之氣而大辛大熱，為補益先天命門真火第一要劑，腎陽生鼓動腎陰升而心陽自降，全身陰陽水火和諧，氣機調暢[20-21]。干姜為臣，辛溫散寒，元陽得復則氣機升降有序，郁證解。炙甘草為佐使，甘溫運脾則全身臟腑經脈虛寒自除。合雙心方丹參為君，加三七粉活血行氣治血脈之心，酸棗仁為臣、百合為佐，養(yǎng)心安神治神明之心。針對陽虛日久水氣不化而成水腫，合茯苓健脾利水；患者為輕度焦慮抑郁狀態(tài)，加菖蒲、遠志安神定志；加黃芪固本培元，益氣溫陽。二診病情好轉，但左踝輕度腫脹，仍便溏，守方加山萸肉補益肝腎，收斂固澀，檳榔行氣利水；動則氣短，加仙鶴草補虛益心氣；結合相關量表評分，診斷為輕度焦慮抑郁狀態(tài)，加刺五加、貫葉金絲桃解郁調神，諸藥合用，治而取效。

5 小結

趙海濱教授認為雙心疾病后期以“虛滯”為核心病機，以心腎陽虛貫穿始終，心腎陽損則心神失養(yǎng)、邪氣內生、心氣郁滯，產生抑郁情緒。治療應溫補心腎、活血養(yǎng)心、調暢氣機，方用四逆湯合自擬雙心方加減。雙心方全方用藥精煉，藥效集中。經本團隊努力，其臨床效果及部分機制已經從臨床研究、實驗研究、數(shù)據(jù)挖掘、蛋白組學、藥物質譜、入血成分和網絡藥理學等方面得到證實[22-26]。部分現(xiàn)代生物學內涵仍在進一步研究中。本文通過介紹趙教授治療雙心疾病的方法與思路，以期充實雙心理論和抑郁癥傳統(tǒng)中醫(yī)治法，為臨床雙心疾病的治療開拓思路和證據(jù)。