姬永寬 陳國森 倪睿凡 梁宴霖 張鈐奧 劉 果

北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 102488

《肘后備急方》[1]（以下簡稱《肘后》）由晉朝葛洪編纂，內(nèi)容涵蓋內(nèi)外婦兒等科，著重于各科急癥的診治，收錄了眾多民間驗方，是一部針對急病治療的驗方總集，其內(nèi)容的科學(xué)性也不斷被現(xiàn)代藥理研究證實，為臨床醫(yī)藥創(chuàng)新提供了新的思路[2]?！吨夂蟆烦蓵奈簳x南北朝時期因戰(zhàn)亂頻繁而經(jīng)常發(fā)生疫病流行，從建安二十二年（公元217 年）到永嘉六年（公元312 年）有文獻記載的大規(guī)模疫情暴發(fā)達14 次[3]。在疫病頻發(fā)的背景下，葛洪總結(jié)前代診治經(jīng)驗，既沿襲張仲景“辛溫解表”的外感病治法，收錄“麻黃、葛根、青龍、白虎、四逆”等二十余首《傷寒論》方劑，應(yīng)用于“傷寒”“時行”病的治療；又針對疫病的毒邪致病特點，對疫病病因、診斷方法、治療防控等存在獨到的認識。通過整理《肘后》的治疫思想，對探究中醫(yī)藥治疫理論沿革有一定價值。

1 《肘后》對疫病的認識

1.1 疫病的病因及發(fā)病

《肘后·治傷寒時氣溫病方第十三》載有：“傷寒、時行、溫疫，三名同一種耳，而源本小異?！盵1]葛洪認為傷寒、時行和溫疫都屬外感病范疇而“總名傷寒”，區(qū)別在于感受邪氣種類及發(fā)病特征不同。“傷寒”“時行”因感受六淫邪氣致病，溫疫屬“癘氣兼挾鬼毒相注”致病，所感受邪氣為“癘氣”“鬼毒”這類特定病原，而與六淫不同；“傷寒”“時行”發(fā)病具有固定的季節(jié)特點：傷寒因“冬月傷于寒”“汗出得風(fēng)冷”，病發(fā)于夏季，時行因“冬月不甚寒，多暖氣及西風(fēng)”，病發(fā)于春季；疫病的發(fā)生則與地理、氣候、時令等多種因素相關(guān)，如“西南溫風(fēng)”“黑霧郁勃”“山瘴惡氣”“冒霧行”[1]等。

1.2 疫病的治療思路

治療上，“傷寒”“時行”參照張仲景“傷寒法”，如“傷寒一二日作蔥豉湯”“二日以上至七八日不解者小柴胡湯”“時行發(fā)黃”用茵陳蒿湯、“天行病”下痢膿血治以桃花湯等。

《肘后》對疫病的治療，集中在“治瘴氣疫癘溫毒諸方第十五”篇中[1]，收錄有9 首疫病治療復(fù)方：①辟瘟疫藥干散（火麻仁、柏子仁、干姜、細辛、附子）；②老君神明白散（白術(shù)、附子、烏頭、桔梗、細辛）；③赤散方（牡丹皮、皂莢、細辛、干姜、附子、肉桂、珍珠、鬧羊花）；④度瘴散（麻黃、花椒、烏頭、細辛、白術(shù)、防風(fēng)、桔梗、肉桂、干姜）；⑤太乙流金方（雄黃、雌黃、礬石、衛(wèi)矛、羖羊角）；⑥辟天行疫癘（雄黃、朱砂、巴豆、礬石、附子、干姜）；⑦常用辟溫病散方（珍珠、肉桂、土貝母、雞子白）；⑧虎頭殺鬼方（虎頭骨、朱砂、雄黃、雌黃、鬼臼、皂莢、蕪荑、石菖蒲、藜蘆）；⑨趙泉黃膏方（大黃、附子、細辛、干姜、花椒、肉桂、巴豆）。

這些方劑從組成、適應(yīng)病癥和應(yīng)用方法等內(nèi)容上，區(qū)別于葛洪對“傷寒”“時行”的治療，強調(diào)疫病屬“癘氣”“鬼毒”致病，屬于治療疫病的專方專藥，組方選用具有“溫陽”“殺鬼”“解毒”“除濕”等功效的藥物，并有針對性地防控疫毒傳染。這些治疫方劑被后世《備急千金要方》《外臺秘要》等書的治疫篇目所沿用；所用的特色治疫藥物如皂莢、朱砂、雄黃、火麻仁等，也多可見于《本草綱目·瘟疫》篇中。

2 防控方法

2.1 服藥預(yù)防，切斷疫源

《素問·刺法論》謂“避其毒氣”以預(yù)防疫邪傳染，在缺乏現(xiàn)代預(yù)防接種的前提下，《肘后》防疫通過服藥預(yù)防及環(huán)境控制以應(yīng)對瘟疫流行，如“辟瘟疫藥干散”的應(yīng)用中，主張“舉家各服方寸匕”及“若歲中多病，可月月朔望服之”，通過廣泛服用預(yù)防藥物以降低染疫風(fēng)險；對牛馬等家養(yǎng)牲畜染疫，主張“牛馬疫，以赤散一匕著舌下，尿灌”，通過服藥控制病情，以切斷疫源。此外，《肘后》中有將“火麻仁、赤小豆”“附子、赤小豆”投入井中以凈化水源的防疫方法，防止通過水源傳播疫情；現(xiàn)代藥理研究表明，赤小豆中的黃酮類成分[4]、附子中的生物堿[5]、火麻仁中的大麻二酚[6]等多種抗氧化物，可發(fā)揮抗氧化和抑菌作用。

2.2 預(yù)制丸散，重癥頻服

《肘后》認為疫情發(fā)病迅速，診斷治療需應(yīng)對及時，葛洪以診患見到“初覺頭強邑邑”“初覺（面）赤色（?。┍銦帷钡纫卟〕跗鸢Y狀，作為判斷用藥的指征，即“初覺患便服之”；書中所記載9 首治疫方劑，均屬葛洪所謂“預(yù)合”制劑，即提前制作以防備染?。粍┬途猛枭⒊伤幙墒∪ゼ逯蟛襟E，并溫酒服用來激發(fā)藥效，以達到及時、盡早治療的效果。對疫病重癥則增加服藥頻次，如“疫極則三服”“不差，又服”“日三四度”以增加效果。

2.3 外用藥預(yù)防空氣傳播

《肘后》認識到瘟疫屬“癘氣”傳染，在疫邪的空氣傳播途徑上，給予藥物干預(yù)；如在環(huán)境中燒熏“太乙流金方”及屋內(nèi)四角懸掛“虎頭殺鬼丸”，自身應(yīng)用“赤散方”吸納鼻中及粉身以辟穢避疫。關(guān)于藥物燒熏和佩戴香囊的防疫機制，現(xiàn)代研究認為，古今的中藥香囊制備，大多選用辛香藥物如雄黃、艾葉、白芷等，可發(fā)揮清醒神志和部分抑菌作用[7]。

3 治疫用藥的性味和功效分析

3.1 性味以辛溫為主

9 首治疫復(fù)方的藥物參照《中藥大辭典》[8]記載的四氣五味進行分類，所應(yīng)用的31 種藥物中溫熱藥17 種，在復(fù)方中應(yīng)用39 次；寒涼藥10 種，應(yīng)用13 次；平性藥4 種，應(yīng)用6 次；31 種藥物五味中（其中13 種藥物2 個味）以辛味藥20 種為最多，甘味、苦味藥各10 種，咸味藥3 種，酸味藥1 種。從藥物性味的應(yīng)用頻次統(tǒng)計：辛溫16 味在復(fù)方中占比最多，共應(yīng)用37 次；甘溫5 味，應(yīng)用14 次；苦寒5 味，應(yīng)用5 次，苦溫4 味，應(yīng)用5 次；甘寒3 味，應(yīng)用5 次，其余性味均少于5 次。綜上所述，《肘后》治疫用藥以溫熱藥為主，應(yīng)用辛溫藥的種類最多、頻次最高，如附子、細辛、干姜、肉桂、雄黃等。葉天士謂：“外邪宜辛勝?！盵9]《肘后》治疫組方以辛溫為主，體現(xiàn)出“辛味行散”“溫性助陽”的性味功效；結(jié)合疫病的病機，疫病發(fā)生中常因正氣虧虛、疫邪兼夾穢濕致病和邪氣干忤心神[10]，而見疫毒內(nèi)陷、濕邪內(nèi)生、神志昏昧的傳變[11]，辛溫用藥在外感病中可發(fā)揮溫陽扶正、化濕導(dǎo)濁、辛溫開竅的效果。

3.2 功效重在溫陽殺鬼解毒

參照《中藥大辭典》[8]的功效記載，對復(fù)方中治疫藥物的功效進行歸類，主要功效有溫陽、除濕、解毒、消痰、殺蟲、化飲、解表、清熱等；各復(fù)方中應(yīng)用頻次中最多的功效為“溫陽散寒”23 次，藥物有干姜、附子、烏頭、肉桂、花椒、細辛；其次為“除濕”17 次，藥物有附子、白術(shù)、鬧羊花、防風(fēng)、雄黃、雌黃、白礬、石菖蒲；“解毒”16 次，藥物有珍珠、雄黃、雌黃、白礬、羖羊角、朱砂、土貝母、雞子白、鬼臼、大黃。結(jié)合葛洪對疫病屬“癘氣”“鬼毒”致病的認識，參考《名醫(yī)別錄》[12]的功效記載，《肘后》治疫藥物中有12 味藥物具有“殺鬼”功效，性味多為苦、甘、咸寒及辛溫，在復(fù)方中應(yīng)用達22 次，藥物有細辛[12]、花椒[12]、皂莢[12]、石菖蒲[12]、巴豆[12]、衛(wèi)矛[12]、鬧羊花[12]、雄黃[12]、羚羊角[12]、鬼臼[12]、虎頭骨[12]、朱砂[12]。藥物有細辛、花椒、皂莢、石菖蒲、巴豆、衛(wèi)矛、鬧羊花、雄黃、羚羊角、鬼臼、虎頭骨、朱砂。

從藥物功效分析，7 首內(nèi)服復(fù)方均含“溫陽”和“殺鬼”藥物；“溫陽”“殺鬼”貫穿于《肘后》復(fù)方的組方思路中。因此，《肘后》治療疫病的用藥思路可總結(jié)：應(yīng)用辛溫配伍苦寒、甘寒、咸寒、苦溫等藥味，發(fā)揮溫陽扶正、殺鬼祛邪、清熱解毒、消痰化飲除濕的功效，如“辟天行疫癘”方中應(yīng)用附子、干姜溫陽，雄黃、朱砂、巴豆殺鬼，雄黃、朱砂、白礬解毒，白礬、巴豆消痰導(dǎo)濁。

3.3 治疫藥物的現(xiàn)代藥理研究

參考現(xiàn)代藥理研究，7 味“溫陽”藥的藥理作用如干姜、附子等，均具有強心、保護心血管和抗感染鎮(zhèn)痛[5，13-15]的作用，肉桂[16]、花椒[17]還具有抗菌作用；珍珠[18]、大黃[19]、土貝母[20]等“解毒”藥多數(shù)具有抗感染作用；總結(jié)地說，《肘后》治疫復(fù)方主要通過強心、抗感染、抗驚厥、抗病毒、抗菌作用，應(yīng)對病原體感染及感染引起的炎癥、缺氧、高熱驚厥、疼痛等。

此外，朱砂[21]、雄黃[22-23]、衛(wèi)矛[24]等“殺鬼”藥多數(shù)具有中樞神經(jīng)抑制、麻醉或抗驚厥作用，部分如皂莢[25]、細辛[15]、鬼臼[26]還具有抗病毒、抗菌作用；“殺鬼”藥物的中樞神經(jīng)抑制作用或可通過抑制機體焦慮抑郁狀態(tài)[27]，以減少焦慮、抑郁引起的免疫力下降[28]，間接增強機體免疫能力；心身醫(yī)學(xué)的相關(guān)臨床研究表明[29]，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥氟西汀和氟伏沙明，在新型冠狀病毒感染中能夠抑制病毒滴度[30]，降低與新型冠狀病毒感染相關(guān)的插管或死亡風(fēng)險[31]。

4 小結(jié)

從藥物組成及性味功效分析，《肘后》在疫病治療中多應(yīng)用溫陽、殺鬼、解毒的藥物，配合消痰、化濕、清熱、解表等治法，是基于疫屬癘氣鬼毒致病的認識；其圍繞病原體開展臨床治療，針對“鬼毒”致病而專門應(yīng)用“殺鬼”藥物；在“治瘴氣疫癘溫毒”篇中體現(xiàn)的預(yù)防傳染、急診急治、重視空氣傳播等防疫思路，與現(xiàn)代流行病學(xué)“控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群、建立群體免疫屏障”的疫情防控認識相一致?！吨夂蟆分我咂恐屑群卸嗑S度的防疫思維、組方多樣的治疫復(fù)方，又包含部分民間偏方，能從中去粗取精，更深入地研究其復(fù)方用藥的科學(xué)性，對中醫(yī)藥論治疫病的用藥研究具有潛在價值。